張強(qiáng)，王海波，王笑然，丁文森

急性腎損傷最常見的病因是急性腎小管損傷［1］。在急性腎損傷患者中，血清免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）水平往往有不同程度的升高，而組織學(xué)改變可能有所不同［2］。據(jù)報(bào)道，高達(dá)54.6%的急性腎損傷患者出現(xiàn)了腎內(nèi)動(dòng)脈壁增厚［3］。

急性腎損傷患者往往伴有較嚴(yán)重的血管損傷和組織學(xué)病變，嚴(yán)重的甚至?xí)M(jìn)展為終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）［4-5］。目前關(guān)于急性腎損傷患者臨床結(jié)局評(píng)估的研究十分有限，無法精準(zhǔn)預(yù)測(cè)其臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。既往研究表明，IgA 的表達(dá)水平可能與急性腎損傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，對(duì)于血管檢查無明顯損傷的患者，IgA 水平一定程度上可以預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)［6-7］。本研究旨在通過調(diào)查164 例急性腎損傷患者，對(duì)其IgA 水平進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)一步闡明急性腎損傷患者的IgA 水平與遠(yuǎn)期臨床結(jié)局的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年1 月至2019 年12 月在海安市人民醫(yī)院就診的164 例急性腎損傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）被診斷為急性腎損傷，血肌酐48 h 內(nèi)快速上升≥3 mg/L，或腎功能損傷發(fā)生7 d 內(nèi)血肌酐上升至≥基礎(chǔ)值的1.5 倍，尿量<0.5 ml/（kg·h），時(shí)間>6 h；（2）行IgA 檢查并有完整數(shù)據(jù)；（3）完成12 個(gè)月的隨訪。

1.2 方法 收集每位患者的臨床資料，包括年齡、性別、體重、血壓和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，如血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、血清白蛋白（albumin，ALB）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、血尿酸（uric acid，UA）、總膽固醇、三酰甘油、尿蛋白排泄率和尿紅細(xì)胞。采用成人CKD-EPI 方程計(jì)算估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。主要隨訪終點(diǎn)定義為患者死亡，次要隨訪終點(diǎn)定義為腎功能減退50%。

2 結(jié)果

2.1 腎功能下降患者與腎功能正?；颊吲R床資料比較 164 例急性腎損傷患者中，腎功能下降患者63 例，腎功能正常患者101 例，其中腎功能下降患者中合并患有高血壓病比例（63.49%）高于腎功能正常患者（43.56%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013）；腎功能下降患者中合并患有糖尿病患者比例高于腎功能正?；颊撸≒=0.041）；腎功能下降患者IgA 水平高于腎功能正?；颊撸≒<0.001）；腎功能下降患者的eGFR 低于腎功能正?；颊撸≒<0.001）；腎功能下降患者的血肌酐水平高于腎功能正?；颊撸≒<0.001）；腎功能下降患者的血紅蛋白水平低于腎功能正?；颊撸≒<0.001）；腎功能下降患者的血清白蛋白水平低于腎功能正?；颊撸≒<0.001）；腎功能下降患者的血尿酸水平高于腎功能正?；颊撸≒<0.001）。見表1。

表1 腎功能下降患者與腎功能正?；颊吲R床資料比較

2.2 死亡患者與存活患者臨床資料比較 164 例急性腎損傷患者中，死亡患者31 例，存活患者133 例，其中死亡患者中高血壓病比例高于存活患者（P=0.041）；死亡患者中合并患有糖尿病患者比例高于存活患者（P=0.018）；死亡患者的IgA 水平高于存活患者（P<0.01）；死亡患者的eGFR 低于存活患者（P<0.01）；死亡患者的血肌酐高于存活患者（P<0.01）；死亡患者的血紅蛋白低于存活患者（P=0.035）；死亡患者的血尿酸高于存活患者（P<0.01）。見表2。

表2 死亡患者與存活患者臨床資料比較

2.3 急性腎損傷患者IgA 水平與腎功能減退50%的相關(guān)性 分析急性腎損傷患者IgA 與隨訪12 個(gè)月后腎功能減退50%的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，未校正任何變量時(shí)（模型1），IgA 每升高1g/L，腎功能減退50%的風(fēng)險(xiǎn)增加29%（HR=1.29，95%CI1.13～1.46，P<0.001）；校正年齡、性別變量后（模型2），IgA 每升高1 g/L，腎功能減退50% 的風(fēng)險(xiǎn)增加17%（HR=1.17，95%CI1.09～1.32，P<0.01）；進(jìn)一步校正糖尿病和高血壓變量后（模型3），IgA 每升高1g/L，腎功能減退50% 的風(fēng)險(xiǎn)增加8%（HR=1.08，95%CI1.02～1.28，P=0.030）。見表3。

表3 急性腎損傷患者IgA 水平與腎功能減退50%的相關(guān)性

2.4 急性腎損傷患者IgA 水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性 分析急性腎損傷患者IgA 水平與隨訪12 個(gè)月后死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，未校正任何變量時(shí)（模型1），IgA 每升高1g/L，死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加6%（HR=1.06，95%CI1.02～1.17，P=0.007）；校正年齡、性別變量后（模型2），IgA 每升高1g/L，死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加4%（HR=1.04，95%CI1.02～1.12，P=0.010）；進(jìn)一步校正糖尿病和高血壓變量后（模型3），IgA每升高1g/L，死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加2%（HR=1.02，95%CI1.01～1.08，P=0.040）。見表4。以最優(yōu)截?cái)嘀禐榻缦?，高水平IgA 患者預(yù)后劣于低水平IgA患者。見圖1。

表4 急性腎損傷患者IgA 水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性

圖1 IgA 高水平患者與IgA 低水平患者生存曲線比較

3 討論

急性腎損傷患者的IgA 水平對(duì)于臨床轉(zhuǎn)歸是否具有提示意義一直存在爭(zhēng)議［8］。有研究指出血清IgA 水平升高可能介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞急性病理損傷，如小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、小動(dòng)脈血栓形成和小動(dòng)脈硬化、炎癥細(xì)胞浸潤等。也有研究指出IgA 水平高低，不能準(zhǔn)確反映疾病嚴(yán)重程度和判定疾病是否轉(zhuǎn)歸［9-11］。在本研究中，調(diào)查了急性腎損傷患者的血清IgA 水平與遠(yuǎn)期臨床結(jié)局的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)腎功能正常的患者IgA 水平低于腎功能下降的患者，存活患者IgA 水平低于死亡患者。進(jìn)一步通過Cox 分析證實(shí)，IgA 水平是腎功能轉(zhuǎn)歸、不良轉(zhuǎn)歸和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。生存曲線表明，高水平IgA 的患者預(yù)后不良。IgA 水平可以作為急性腎損傷患者臨床轉(zhuǎn)歸的血清學(xué)預(yù)測(cè)標(biāo)志物。

近年來，許多研究通過臨床樣本的回顧性分析篩選出急性腎損傷患者的預(yù)后因子。李敏等［12］通過美國重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫篩選出急性腎損傷患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，包括腎臟替代治療、住院時(shí)間、年齡、淋巴瘤、凝血功能異常等，并據(jù)此構(gòu)建了預(yù)測(cè)模型。陳麗植等［13］通過回顧性分析118 例兒童急性腎損傷病例發(fā)現(xiàn)，急性腎損傷患兒常見病因是感染，敗血癥或感染性休克是患兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。陳罡等［14］通過研究證實(shí)，炎癥反應(yīng)與急性損傷患者預(yù)后相關(guān)。血清IgA 水平升高提示患者預(yù)后不良。這與本研究結(jié)果趨勢(shì)相符合。本研究證實(shí)，IgA 每升高1g/L，腎功能減退50% 的風(fēng)險(xiǎn)增加8%，死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加2%。遺憾的是，臨床缺乏關(guān)于IgA 水平的量化研究證實(shí)本研究結(jié)果。

值得注意的是，既往研究表明，患有高血壓病或糖尿病可能影響急性腎功能損傷患者預(yù)后［15］。本研究也提示腎功能下降的患者中合并高血壓的的比例和合并患有糖尿病的比例均高于腎功能正常的患者；死亡患者中合并高血壓的比例和合并患有糖尿病的比例高于存活患者。這可能與糖尿病和高血壓患者中微血管病變的發(fā)生率更高有關(guān)，其潛在機(jī)制是機(jī)械牽張和炎癥反應(yīng)引起的內(nèi)皮細(xì)胞損傷［16］。

本研究仍存在一些不足。首先，本研究納入的樣本量十分有限，對(duì)于研究結(jié)論的證實(shí)和推廣需要更大樣本量、更豐富人群的研究進(jìn)行支持。其次，本研究僅隨訪12 個(gè)月，觀察到的終點(diǎn)事件十分有限，無法進(jìn)行更多的分層分析，希望以后可以進(jìn)行更多更長期的隨訪研究對(duì)本研究的結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。最后，本研究納入的臨床變量較少，需要進(jìn)一步納入更多的預(yù)后相關(guān)因素，構(gòu)建多因素聯(lián)合判斷預(yù)后的模型。

綜上所述，急性腎損傷患者的IgA 水平是腎功能不良轉(zhuǎn)歸和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，在臨床診療中應(yīng)密切關(guān)注和隨訪此指標(biāo)。