高敏，張楠楠，榮輝，毛國(guó)順

（阜陽(yáng)市人民醫(yī)院兒科，安徽阜陽(yáng) 236000）

新生兒呼吸窘迫綜合征患兒缺乏肺表面活性物質(zhì)，造成肺泡張力增加、塌陷，呼吸功能受損，是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因之一，具有發(fā)病率高、病情重、死亡率高的特點(diǎn)，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒[1-2]。早期準(zhǔn)確診斷，對(duì)新生兒呼吸窘迫綜合征的預(yù)后意義重大。胸部X 射線檢查是臨床診斷、評(píng)估新生兒呼吸窘迫綜合征患兒病情的常用手段之一，但該檢查存在放射性暴露風(fēng)險(xiǎn)，不適合反復(fù)應(yīng)用[3]。近年來(lái)，肺部超聲被廣泛用于肺部疾病診療中，與胸部X 射線相比，肺部超聲檢查無(wú)輻射損傷、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、可反復(fù)操作、可床邊動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[4]。新生兒由于肺容量小、胸壁薄、體表面積小，更適用肺部超聲檢查。目前國(guó)內(nèi)外研究[5-8]已證實(shí)肺部超聲對(duì)新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷及病情評(píng)估具有較高價(jià)值，但關(guān)于肺部高頻超聲對(duì)新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值尚缺乏報(bào)道，有關(guān)肺部高頻超聲監(jiān)測(cè)新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后的研究也較少。鑒于此，本研究分析肺部高頻超聲評(píng)分與新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后的關(guān)系及預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床評(píng)估新生兒呼吸窘迫綜合征的預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2022年1月阜陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的新生兒呼吸窘迫綜合征患兒107 例作為研究對(duì)象（研究組）；另選取同期該院收治的無(wú)肺部疾病的48 例新生兒為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究組符合《歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治共識(shí)指南》[9]中新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照組新生兒無(wú)肺部疾??；②胎齡＞28 周、出生后24 h 內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎、多胎及心力衰竭等所致呼吸衰竭；②合并先天性心臟病、先天性消化道畸形、先天性呼吸系統(tǒng)畸形等嚴(yán)重先天性疾??；③伴有免疫缺陷性疾病、傳染性疾病、敗血癥等血液系統(tǒng)疾病；④合并心源性肺水腫、肺出血、氣漏綜合征；⑤合并遺傳代謝性疾??；⑥伴有急性肺栓塞、濕肺等其他呼吸系統(tǒng)疾病。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批[批號(hào)：2020（83 號(hào)）]。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法參照《歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治共識(shí)指南》[9]，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征，根據(jù)個(gè)體情況給予機(jī)械輔助通氣、外源性肺表面活性物質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正酸中毒、預(yù)防感染等常規(guī)治療。

1.2.2 觀察指標(biāo)收集研究組患兒的性別構(gòu)成、胎齡、身高、體重、出生方式、家族疾病史、黃疸、圍生期窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征類(lèi)型、治療前氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、白蛋白、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、降鈣素原（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）、肺部高頻超聲評(píng)分、Δ 肺部高頻超聲評(píng)分（治療前評(píng)分－治療后3 d評(píng)分）、肺表面活性物質(zhì)使用次數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間。

1.2.3 肺部高頻超聲評(píng)分由從業(yè)8年以上的超聲科醫(yī)師對(duì)研究組（治療前、治療后3 d）、對(duì)照組實(shí)施肺部高頻超聲檢查。兩組新生兒取仰臥位，采用M-TURBO 型超聲儀（美國(guó)索諾聲醫(yī)療有限公司）凸陣探頭，頻率為6～13 MHz，分別檢查兩側(cè)前胸壁、側(cè)胸壁、后胸壁的上、下部共12 個(gè)肺區(qū)。依據(jù)《新生兒肺臟疾病超聲診斷指南》[10]評(píng)分：正常通氣區(qū)為0 分，肺通氣減少區(qū)為1 分，重度肺通氣減少區(qū)為2 分，肺實(shí)變區(qū)為3 分；每個(gè)區(qū)域均以最嚴(yán)重表現(xiàn)評(píng)分，12 個(gè)肺區(qū)總分為肺部高頻超聲評(píng)分，總分0～36 分，總分越高，肺部損傷越嚴(yán)重。

1.2.4 研究組患兒病情嚴(yán)重程度判斷研究組新生兒呼吸窘迫綜合征治療前胸部X 射線分級(jí)參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[11]分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)；Ⅰ級(jí)（雙肺野透亮度低，均勻散在細(xì)小顆粒與網(wǎng)狀影，支氣管充氣征不明顯）患兒納入輕度病情組，Ⅱ級(jí)（雙肺野透亮度降低，肺內(nèi)顯示較大顆粒網(wǎng)狀影，肺底顯示支氣管充氣征）、Ⅲ級(jí)（雙肺野透亮度降低明顯，肺內(nèi)顯示磨砂玻璃樣改變，支氣管充氣征較明顯）患兒納入中度病情組，Ⅳ級(jí)（雙肺野呈現(xiàn)致密影，心影不清，支氣管充氣征不明顯）患兒納入重度病情組。

1.2.5 研究組患兒預(yù)后評(píng)估參照《歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治共識(shí)指南》[9]評(píng)價(jià)研究組患兒入院治療后7 d 的預(yù)后。與治療前比較，治療后7 d患兒呼吸困難、發(fā)紺等臨床癥狀明顯改善，肺部紋理清晰或肺部紋理改善為預(yù)后良好；治療后7 d臨床癥狀、肺部影像學(xué)檢查未明顯改善，甚至病情加重為預(yù)后不佳。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD- t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較做χ2檢驗(yàn)；繪制ROC 曲線；影響因素的分析采用Logistic 回歸分析模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對(duì)照組肺部高頻超聲評(píng)分比較

研究組肺部高頻超聲評(píng)分為（19.90±3.21）分，對(duì)照組肺部高頻超聲評(píng)分為（2.01±0.32）分，兩組比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=38.458，P=0.000），研究組高于對(duì)照組。

2.2 研究組不同病情患兒肺部高頻超聲評(píng)分比較

研究組107 例患兒中，輕度病情患兒21 例（19.63%），中度病情患兒63 例（58.88%），重度病情患兒23 例（21.50%）。輕度、中度、重度病情組肺部高頻超聲評(píng)分分別為（14.05±2.01）分、（19.93±3.12）分和（25.16±4.05）分，3 組比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=67.418，P=0.000）；進(jìn)一步兩兩比較，重度病情組肺部高頻超聲評(píng)分高于輕度與中度病情組（P＜0.05），中度病情組肺部高頻超聲評(píng)分高于輕度病情組（P＜0.05）。

2.3 預(yù)后不佳組及預(yù)后良好組患兒基本資料比較

研究組107 例患兒無(wú)死亡，92 例（85.98%）預(yù)后良好，患兒病情明顯好轉(zhuǎn)；15 例（14.02%）患兒預(yù)后不佳，其中有2 例病情加重。預(yù)后不佳組和預(yù)后良好組患兒的性別、身高、體重、出生方式、家族疾病史、合并黃疸、圍生期窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、TBIL、ALT、AST、白蛋白、PT、APTT、TT、PCT、CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、IgG、IgM、IgA、肺表面活性物質(zhì)使用次數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后不佳組和預(yù)后良好組的胎齡、PaO2、PaCO2、治療前及治療后3 d 肺部高頻超聲評(píng)分、Δ 肺部高頻超聲評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），預(yù)后不佳組的胎齡、PaO2、Δ 肺部高頻超聲評(píng)分低于預(yù)后良好組，預(yù)后不佳組的PaCO2、治療前及治療后3 d 肺部高頻超聲評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間高于預(yù)后良好組。見(jiàn)表2。

表2 預(yù)后不佳組和預(yù)后良好組的基本資料比較

2.4 影響新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后的多因素分析

以新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后為因變量（預(yù)后良好= 0，預(yù)后不佳= 1），胎齡、PaO2、PaCO2、治療前及治療后3 d 肺部高頻超聲評(píng)分、Δ 肺部高頻超聲評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間為自變量（賦值為原始數(shù)值），進(jìn)行多因素逐步Logistic 回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），結(jié)果顯示：胎齡[=4.968（95% CI：2.044，12.074）]、Δ 肺部高頻超聲評(píng)分[=4.468（95% CI：1.839，10.859）]、機(jī)械通氣時(shí)間[=5.540（95% CI：2.280，13.464）]是新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 影響新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后的多因素逐步Logistic回歸分析參數(shù)

2.5 肺部高頻超聲評(píng)分預(yù)測(cè)新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后的效能分析

ROC 曲線結(jié)果顯示，Δ 肺部高頻超聲評(píng)分預(yù)測(cè)新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后的最佳截?cái)嘀禐?.09 分，敏感性為73.33%（95% CI：0.448，0.911），特異性為84.78%（95% CI：0.754，0.911），AUC 為0.820（95%CI：0.725，0.915）。見(jiàn)圖1。

圖1 Δ肺部高頻超聲評(píng)分預(yù)測(cè)新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后的ROC曲線

2.6 典型病例

典型病例：女性，胎齡29+4周，生后55 min 急性起病，因“生后氣促、呻吟55 min”入院。入院時(shí)檢查：體溫36.5℃，脈搏138 次/ min，呼吸63 次/ min，血壓62/38 mmHg，神志清楚，呼吸急促，三凹征陽(yáng)性，呻吟不止，前囟平軟，面色無(wú)發(fā)紺，口唇紅潤(rùn)，皮膚無(wú)黃染，治療前呼吸音異常，高頻超聲圖見(jiàn)圖2。治療7 d 后呼吸音清，未聞及濕性啰音，雙肺呼吸功能改善，高頻超聲圖見(jiàn)圖3。

圖2 患兒治療前肺部高頻超聲圖

圖3 患兒治療7 d后肺部高頻超聲圖

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率與嬰兒的胎齡成反比[12-13]。新生兒呼吸窘迫綜合征患兒因缺乏肺表面活性物質(zhì)致肺泡廣泛塌陷，造成肺間質(zhì)水腫，出現(xiàn)嗜伊紅透明膜，基于新生兒呼吸窘迫綜合征病理特點(diǎn)，肺部超聲檢查可識(shí)別正常、異常肺臟組織。目前關(guān)于肺部高頻超聲評(píng)分用于兒科評(píng)估肺部相關(guān)疾病預(yù)后等方面的結(jié)論尚不明確，尤其對(duì)新生兒的相關(guān)研究較成人少，肺部高頻超聲評(píng)分短期內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化情況能否準(zhǔn)確預(yù)測(cè)新生兒呼吸窘迫綜合征的預(yù)后仍需不斷深入研究。

本研究結(jié)果顯示，研究組肺部高頻超聲評(píng)分高于對(duì)照組，重度病情組肺部高頻超聲評(píng)分高于輕度、中度病情組，中度病情組肺部高頻超聲評(píng)分高于輕度病情組，說(shuō)明新生兒呼吸窘迫綜合征患兒肺部高頻超聲評(píng)分異常，且隨著病情進(jìn)展呈升高趨勢(shì)。房曉祎等[14]回顧性分析了69 例新生兒呼吸窘迫綜合征患兒的臨床資料，發(fā)現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征患兒胸部X 射線分級(jí)越高，患兒肺部超聲發(fā)生肺實(shí)變肺分區(qū)數(shù)目明顯增多，肺部超聲評(píng)分顯著升高，說(shuō)明肺部超聲評(píng)分能有效反映新生兒呼吸窘迫綜合征患兒病情的嚴(yán)重程度，與本研究不同病情新生兒呼吸窘迫綜合征患兒肺部高頻超聲評(píng)分變化趨勢(shì)接近。

本研究多因素逐步Logistic 回歸分析顯示，胎齡、Δ 肺部高頻超聲評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間是新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后的影響因素，提示并印證肺部高頻超聲評(píng)分與新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后有關(guān)。新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生、病情變化伴隨肺組織變化，影像學(xué)表現(xiàn)為肺組織不同程度的實(shí)變、肺通氣的變化。肺部高頻超聲具有安全、費(fèi)用低、無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)、便捷、床旁可隨時(shí)操作等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒感染性肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病病情評(píng)估具有重要參考價(jià)值。肺部高頻超聲檢查評(píng)估新生兒呼吸窘迫綜合征患兒病情、預(yù)后主要依靠人體肺泡與間質(zhì)內(nèi)含水量變化產(chǎn)生的超聲偽影差異來(lái)顯示肺實(shí)質(zhì)病變情況，肺部高頻超聲評(píng)分通過(guò)雙肺12 區(qū)超聲征象量化評(píng)分，主要以新生兒呼吸窘迫綜合征患兒腋前、腋后線為基準(zhǔn)線，將患兒左、右肺各劃分為6 個(gè)區(qū)，不僅可全面顯示雙肺病變情況，還可避免遺漏肺尖部、肺內(nèi)局灶性病變，結(jié)合肺實(shí)變范圍等情況，提高了肺部高頻超聲評(píng)分結(jié)果的科學(xué)性及可靠性，可安全、高效地評(píng)估新生兒呼吸窘迫綜合征患兒病情及治療療效[15-18]。ELSAYED 等[19]研究指出新生兒呼吸窘迫綜合征患兒肺部超聲圖像改變要早于血?dú)夥治?、氧合指?shù)變化，可更早發(fā)現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征病情變化。de MARTINO等[20]研究顯示肺部超聲評(píng)分可作為臨床判斷新生兒呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒是否需行二次肺表面活性物質(zhì)治療，其預(yù)測(cè)新生兒呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒首次及二次肺表面活性物質(zhì)治療的準(zhǔn)確率為89%、72%。目前臨床提倡新生兒呼吸窘迫綜合征無(wú)創(chuàng)呼吸治療，治療療效不理想者可再行機(jī)械通氣，SZYMA?SKI 等[21]研究指出呼吸窘迫綜合征患兒出生后24 h 內(nèi)的肺部超聲評(píng)分可預(yù)測(cè)生后第3 天患兒是否需進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。本研究ROC 曲線結(jié)果顯示，Δ 肺部高頻超聲評(píng)分預(yù)測(cè)新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后的敏感性為73.33%，特異性為84.78%，AUC 為0.820，說(shuō)明肺部高頻超聲評(píng)分預(yù)測(cè)新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后的效能良好，將肺部高頻超聲作為評(píng)估新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后的影像學(xué)手段具有一定價(jià)值。

綜上所述，新生兒呼吸窘迫綜合征患兒肺部高頻超聲評(píng)分異常升高，并且肺部高頻超聲評(píng)分與其病情、預(yù)后有關(guān)，肺部高頻超聲評(píng)分預(yù)測(cè)新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后效能良好。臨床需加強(qiáng)對(duì)治療前后肺部高頻超聲評(píng)分變化較低的新生兒呼吸窘迫綜合征患兒的監(jiān)測(cè)，期望通過(guò)早期強(qiáng)化治療改善新生兒呼吸窘迫綜合征患兒預(yù)后。本研究不足之處在于為單中心研究，納入樣本量有限，后期希望能夠擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步研究。