陳煒

(四川省樂山市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 樂山 614000)

資料患兒男性，13 個(gè)月。因“誤吞雞肉致咽部不適4 h”于2020 年3 月14 日入院。入院前4 h，患兒在進(jìn)食時(shí)突然出現(xiàn)哭鬧不止，拒絕繼續(xù)進(jìn)食，伴有嘔吐，嘔吐物為所進(jìn)食食物，無嗆咳、呼吸困難、聲嘶，患兒家長(zhǎng)立即帶其來我科就診。反復(fù)詢問病史，患兒家長(zhǎng)訴食物為雞肉塊，不含骨或軟骨樣堅(jiān)硬組織。查體：患兒哭鬧不止，張口呼吸，流涎，伴流涕，無口唇紫紺，無吸氣性呼吸困難，口咽部未見異物，頸部及胸骨上窩無壓痛，考慮異物進(jìn)入食管可能性大，立即行食管CT 檢查。CT 顯示食管內(nèi)未見異物，但提示鼻咽部有稍高密度團(tuán)塊影像，大小約2.0 cm×1.8 cm，鼻咽部不通暢。仔細(xì)閱讀鼻咽部層面影像，團(tuán)塊與鼻咽部軟組織分界清楚，密度明顯高于周圍軟組織，考慮為異物逆行進(jìn)入鼻咽部，遂收入院治療。入院診斷：鼻咽部異物。入院查體：患兒煩躁不安，流涎、流涕；雙側(cè)鼻腔內(nèi)可見大量黏性分泌物，吸出分泌物后在硬性鼻咽鏡下檢查，可見雙側(cè)鼻腔黏膜充血水腫，鼻后孔見白色軟組織異物堵塞，無明顯其他異常?；純河谌朐寒?dāng)天在全身麻醉下行鼻咽部異物取出術(shù)。術(shù)中用稀釋的腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜，在鼻內(nèi)鏡下觀察鼻咽部異物，見白色雞肉團(tuán)塊堵塞鼻咽部及后鼻孔，無法經(jīng)鼻腔直接取出異物。用開口器暴露口咽部，異物鉗經(jīng)口咽部上行達(dá)鼻咽部后，在鼻內(nèi)鏡直視下經(jīng)口腔取出異物。取出異物后觀察鼻咽部無明顯黏膜損傷，予以0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗鼻咽部及鼻腔，術(shù)畢。異物為2.0 cm×3.0 cm×0.5 cm 大小的雞肉團(tuán)塊。術(shù)后4 h 正常進(jìn)食，次日出院。術(shù)后1 周隨訪，患兒無流涕，無張口呼吸，電子鼻咽鏡檢查見雙側(cè)鼻腔通暢，鼻咽部黏膜光滑。

圖1 患兒檢查資料 A.鼻咽部冠狀位CT；B.鼻咽部軸位CT，紅色箭頭示異物所致稍高密度影；C.電子鼻咽鏡下檢查見鼻咽部異物進(jìn)入后鼻孔。

討論兒童是呼吸道異物的高發(fā)群體，尤其是2～4 歲的幼兒，容易因誤吸發(fā)生鼻腔異物及氣管或支氣管異物，但是發(fā)生在鼻咽部的異物比較罕見，報(bào)道不多[1]。這可能是由于鼻咽部解剖較為寬敞，鼻腔相對(duì)狹窄，鼻腔異物很少進(jìn)入鼻咽部，而鼻咽峽部的括約肌通常能阻止口咽部異物反流進(jìn)入鼻咽部[2]。鼻咽部異物通常是由于劇烈嗆咳或嘔吐從口咽部進(jìn)入鼻咽部并停留[3]，多為魚刺、蝦殼等尖銳硬質(zhì)物，較大兒童及成年人一般主訴有咽部疼痛不適。部分患者開始時(shí)可無明顯急性癥狀，當(dāng)因刺激鼻咽部組織產(chǎn)生炎性反應(yīng)，出現(xiàn)發(fā)熱、鼻塞、流膿涕等鼻竇炎、腺樣體肥大癥狀而就診檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)[4]，也有報(bào)道因異物引起的局部炎性反應(yīng)較輕，在患兒行腺樣體切除術(shù)時(shí)才偶然發(fā)現(xiàn)鼻咽部異物[5]。

本文報(bào)道的患兒僅13 個(gè)月，缺乏主訴表達(dá)能力，加之進(jìn)食的是雞肉塊，無確切誤吸嗆咳史和呼吸困難表現(xiàn)，在初次就診時(shí)醫(yī)師并未考慮鼻咽部異物，認(rèn)為食管異物的可能性較大，而在影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)鼻咽部可疑稍高密度影時(shí)才提示異物可能進(jìn)入鼻咽部。異物經(jīng)口咽進(jìn)入鼻咽的情況十分罕見，尤其是不含硬性骨質(zhì)的軟組織異物，而且低齡幼兒缺乏語言表達(dá)能力，查體不配合，家長(zhǎng)亦無法提供進(jìn)食時(shí)的詳細(xì)情況，患兒哭鬧時(shí)又容易掩蓋流涕、流涎、張口呼吸等提示鼻咽部異物的癥狀，故此種情況極易出現(xiàn)漏診、誤診。如若漏診，滯留于鼻咽部的異物很可能松動(dòng)、脫落、墜入氣道引起窒息甚至危及生命。以上提示，臨床上遇到誤咽或誤嗆異物患者應(yīng)該進(jìn)行全面查體，不遺漏任何一個(gè)可疑部位，特別是對(duì)于幼兒，如果患兒有哭鬧、流涎、拒絕進(jìn)食的情況，即使查體未見異物，也應(yīng)該進(jìn)一步檢查以排除異物滯留隱蔽部位的可能。