劉瑩 羅偉 林小菲 湯遠(yuǎn)亮 姚國(guó)新 王衍洪

藥品不良反應(yīng)是合格的藥品在正常的用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)［1］。嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)包括死亡,危及生命,癌癥、畸形、出生缺陷,顯著的或永久的人體傷殘或者器官功能的損傷,住院或者住院時(shí)間延長(zhǎng),其他重要醫(yī)學(xué)事件。2020 年我國(guó)嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)比例是10.0%［2］,國(guó)家重視健康和生命安全,把嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作作為重點(diǎn)［3］。及時(shí)監(jiān)測(cè)、處理和分析嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)對(duì)臨床合理用藥和防止藥害事件擴(kuò)大具有重要意義。對(duì)某院196 例嚴(yán)重不良反應(yīng)進(jìn)行匯總分析,為臨床醫(yī)師提供警戒信息和用藥依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過(guò)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)篩選出某院2017～2020 年上報(bào)的1066 例藥品不良反應(yīng)報(bào)告,選取“嚴(yán)重”、“新的嚴(yán)重”報(bào)告196 例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,肯定11 例(5.61%),很可能134 例(68.37%),可能51 例(26.02%)。

1.2方法 對(duì)患者基本情況、藥品種類、用藥途徑、系統(tǒng)-器官及臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1患者基本情況 196 例藥品不良反應(yīng)患者中,男113 例,女83 例,男︰女為1.36︰1；年齡最小6 個(gè)月,最大92 歲,平均年齡52.68 歲。年齡分布情況見表1。

表1 196 例患者的年齡分布情況(n,%)

2.2藥品種類 196 例藥品不良反應(yīng)患者共涉及306 種藥品,其中化學(xué)藥品295 種(96.41%)、中成藥11 種(3.59%)。見表2。

表2 306 種藥品分布情況(種,%)

2.3給藥途徑 306 種藥品的給藥途徑中排名第一的為口服(58.82%),第二為靜脈滴注(31.05%)。見表3。

表3 306 種藥品的給藥途徑分析(種,%)

2.4系統(tǒng)-器官及臨床表現(xiàn) 累及系統(tǒng)-器官構(gòu)成比由高到低依次為肝膽系統(tǒng)(26.82%)、皮膚及其附件(13.41%)、呼吸系統(tǒng)(11.73%)、胃腸系統(tǒng)(11.17%)、神經(jīng)系統(tǒng)(10.06%)、血液系統(tǒng)(9.50%)、全身性(4.47%)、心血管系統(tǒng)(4.19%)、代謝和營(yíng)養(yǎng)障礙(3.63%)、肌肉骨骼(3.35%)、泌尿系統(tǒng)(1.68%)。臨床表現(xiàn)主要有肝酶升高(66 例)、皮疹伴瘙癢(39 例)、肝功能異常(30 例)。見表4。

表4 358 例次累及系統(tǒng)-器官及臨床表現(xiàn)(例次,%)

續(xù)表4

2.5轉(zhuǎn)歸情況 196例患者中,17例痊愈,171例好轉(zhuǎn),5 例不詳,3 例未見好轉(zhuǎn)。見表5。

表5 196 例患者的轉(zhuǎn)歸情況分析(n,%)

3 討論

3.1嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)報(bào)告基本情況分析 國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告顯示：每年500 萬(wàn)～1000 萬(wàn)住院患者發(fā)生藥品不良反應(yīng),嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)達(dá)25 萬(wàn)～50 萬(wàn)［4］。收集和上報(bào)嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)是藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)工作中的重點(diǎn)。部分醫(yī)務(wù)人員不理解嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)的概念,錯(cuò)誤認(rèn)為嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)就是醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯(cuò),害怕個(gè)人承擔(dān)責(zé)任,而放棄上報(bào)［5］。所以如何提高嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)的上報(bào)率,是醫(yī)院工作的一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn),需要不斷加強(qiáng)監(jiān)測(cè)工作的深入開展及宣傳培訓(xùn),加強(qiáng)監(jiān)管,明確責(zé)任,提高工作積極性、主動(dòng)性,明確藥品不良反應(yīng)發(fā)生率具有重要意義。

3.2患者基本情況分析 196 例患者中,男女比為1.36︰1,年齡分布中,構(gòu)成比最高是30～49 歲中青年(36.73%),其次是50～69 歲中老年患者(34.69%)?，F(xiàn)在社會(huì),中青年生活不規(guī)律,工作壓力大,自己覺(jué)得身強(qiáng)力壯,忽視疾病和藥品不良反應(yīng),小病時(shí)自行購(gòu)買藥品且依從性差,最后導(dǎo)致嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。另外,中老年人慢性疾病多,聯(lián)合用藥種類多。而且中老年患者生理機(jī)能下降,造成藥物動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化,容易發(fā)生藥品不良反應(yīng)［6-8］,所以加強(qiáng)中老年人長(zhǎng)期用藥后藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)可以降低嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)的比例。

3.3嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)涉及藥品情況分析

3.3.1抗感染藥物是導(dǎo)致嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)的主要因素 本文結(jié)果中,排名第一的是抗感染藥物(100 種,32.68%),其中抗結(jié)核類藥物占比最高(67 種,67.00%),肝功能損害最明顯,發(fā)生率約為9.5%。藥師須提醒醫(yī)師在使用抗結(jié)核藥物時(shí),復(fù)查肝功能指標(biāo)是非常有必要的,避免嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)的發(fā)生［9］?？垢腥舅幬飳儆谝l(fā)不良反應(yīng)的主要藥品,通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn),抗感染藥物容易出現(xiàn)皮疹、接觸性皮炎、腸道反應(yīng)、藥物熱等不良反應(yīng),甚至還會(huì)損害患者機(jī)體的各個(gè)臟器官,例如在神經(jīng)系統(tǒng)方面,抗感染藥物會(huì)引發(fā)驚厥、癲癇、昏迷等不良反應(yīng),甚至?xí)a(chǎn)生頭暈、頭痛、煩躁、失眠等中樞系統(tǒng)興奮性升高的情況,不良反應(yīng)嚴(yán)重的患者還會(huì)出現(xiàn)急性腎衰竭情況,危害患者的身心健康以及生命安全。除此之外,在服用抗感染藥物后,還會(huì)有藥物在血液循環(huán)系統(tǒng)處發(fā)揮作用,增加貧血、白細(xì)胞減少、凝血功能障礙等副作用。臨床為了有效降低抗感染藥物所帶來(lái)的不良反應(yīng),針對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)需要配合科學(xué)合理的應(yīng)對(duì)策略,護(hù)理人員需要詳細(xì)掌握抗感染藥物動(dòng)力學(xué)、藥物適應(yīng)證、抗病原微生物等。針對(duì)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥處理,避免藥物不良反應(yīng)出現(xiàn),科學(xué)選擇藥物劑量以及方案,以免給藥量過(guò)大而損害患者的臟器官,藥量過(guò)小而無(wú)法取得理想療效。臨床依據(jù)患者的生理、身體狀況進(jìn)行藥物選擇,合理開展病理學(xué)診斷以及抗感染藥物,與此同時(shí),在進(jìn)行藥物選擇上應(yīng)該詳細(xì)掌握抗感染藥物適應(yīng)證、禁忌證,密切觀測(cè)患者使用抗感染藥物常見的副作用,制定個(gè)體化等額給藥劑量以及方法。另外,在進(jìn)行抗感染藥物管理時(shí),應(yīng)該健全管理制度,整個(gè)醫(yī)院的抗感染藥物指導(dǎo)工作由應(yīng)用抗感染藥物的醫(yī)師、抗感染藥物專家來(lái)負(fù)責(zé),檢驗(yàn)及藥劑科室應(yīng)該定期發(fā)布致病菌、藥敏試驗(yàn)結(jié)果,不斷向醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥物信息,合理使用抗感染藥物。在使用抗感染藥物時(shí)應(yīng)注意患者確診為病毒感染,不適合采用抗菌藥物,若患者出現(xiàn)體溫升高的情況,無(wú)可疑細(xì)菌感染的不可采用抗感染藥物,針對(duì)病情嚴(yán)重、細(xì)菌感染的患者,酌情采用抗感染藥物,嚴(yán)格管控局部用藥,開展綜合治療法,提高患者機(jī)體抵抗力以及免疫力,更好的改善患者病情。

3.3.2抗腫瘤藥物引起的嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)不容忽視 抗腫瘤藥物導(dǎo)致的嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)(67 種,21.90%)不容忽視,主要涉及呼吸系統(tǒng)、皮膚及附件、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及肝功能損害等。其中小分子靶向藥物替尼類引起藥品不良反應(yīng)最多(11 種,16.42%)；其次為鉑類(10 種,14.93%)。治療腫瘤的基本手段是使用抗腫瘤藥物,抗腫瘤藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)損害人體的正常細(xì)胞,因此導(dǎo)致不良反應(yīng)［10］。應(yīng)對(duì)抗腫瘤藥物引起的藥品不良反應(yīng)是醫(yī)院工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)。權(quán)衡治療腫瘤給患者帶來(lái)的傷害和抗腫瘤藥物對(duì)患者帶來(lái)的各種不適,密切關(guān)注藥物引起的藥品不良反應(yīng),并給予相應(yīng)的治療,減少癌癥患者的痛苦。藥物屬于治療腫瘤的主要方式,通過(guò)抗腫瘤藥物可以有效改善患者的病情,經(jīng)過(guò)近幾年的發(fā)展,抗腫瘤藥物已經(jīng)得到重大的突破,但是危害患者人體健康的最嚴(yán)重的惡性腫瘤,仍然缺乏藥效最高、特異性強(qiáng)的抗腫瘤藥物,并且抗腫瘤藥物研發(fā)難度較大,所以研發(fā)的過(guò)程中應(yīng)該掌握新型理念、技術(shù)、方法等。在新時(shí)代下,分子靶向藥物可以有效提高化療耐藥腫瘤的治療效果,為了取得最佳的治療效果,降低藥物副作用,可選擇高效、高選擇性、低毒的藥物。

3.4藥品給藥途徑分析 藥品給藥途徑以口服用藥為主,構(gòu)成比為58.82%,與常見的靜脈滴注給藥占主要影響因素存在差異［11］。原因是醫(yī)師對(duì)藥品不良反應(yīng)及時(shí)評(píng)估,對(duì)疑似藥物引起的肝損害病例能夠立即上報(bào)。雖然靜脈滴注最易導(dǎo)致嚴(yán)重藥品不良反應(yīng),但也要多關(guān)注口服制劑引起的嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)。

3.5系統(tǒng)-器官及臨床表現(xiàn)分析 最主要的系統(tǒng)-器官為肝膽系統(tǒng),主要臨床表現(xiàn)為肝酶升高、肝功能異常,主要涉及藥物有抗結(jié)核藥、抗菌藥物、抗腫瘤藥、神經(jīng)系統(tǒng)藥物、消化系統(tǒng)藥物［12］。目前認(rèn)為藥物性肝損傷的發(fā)病機(jī)制可分為本質(zhì)性肝損傷和特異性肝損傷兩大類［13］。建議臨床用藥中加強(qiáng)肝功能監(jiān)測(cè),避免嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)發(fā)生。

3.6轉(zhuǎn)歸情況分析 本研究中,好轉(zhuǎn)及痊愈188 例(95.91%),5 例轉(zhuǎn)歸情況不詳(自動(dòng)放棄治療、轉(zhuǎn)院),3 例截至上報(bào)時(shí)未見好轉(zhuǎn),其中1 例伏立康唑、替考拉寧、亞胺培南-西司他丁鈉三聯(lián)用藥致腹瀉加重,該患者為白血病患者,反復(fù)腹瀉,給予伏立康唑、替考拉寧、亞胺培南-西司他丁鈉后腹瀉加重,腹瀉情況可能與腸道感染、腸道菌群失調(diào)有關(guān),亦不排除與抗生素相關(guān),但患者白血病情況未控制,感染重,需繼續(xù)目前抗感染治療,調(diào)整抗生素方案并使用止瀉藥物,但是效果仍不佳。廣譜抗菌藥使用后,菌群比例失調(diào)超出正常范圍的狀態(tài)［14］。既要針對(duì)病原菌的特性選用合適的抗菌藥物,同時(shí)也要考慮菌群失調(diào)和耐藥菌株的擴(kuò)散和傳播［15］。芬太尼透皮貼劑、羥考酮兩聯(lián)用藥致尿潴留1 例,芬太尼、羥考酮都是阿片類鎮(zhèn)痛藥,阿片類藥物的抗膽堿能作用導(dǎo)致尿潴留。索拉非尼致血壓升高1 例,治療最初6 周應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓,一般用降壓藥物即可控制。

綜上所述,本院嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)發(fā)生最多的是抗感染藥物和抗腫瘤藥物,肝功能監(jiān)測(cè)對(duì)>50 歲長(zhǎng)期聯(lián)合用藥的中老年患者是很有必要的。臨床醫(yī)師、護(hù)士和藥師都是合理用藥管理的責(zé)任人,藥師應(yīng)對(duì)30～69 歲的人群加大宣傳藥品不良反應(yīng)知識(shí),每半年對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行藥品不良反應(yīng)知識(shí)培訓(xùn),與臨床醫(yī)師和護(hù)士保持密切聯(lián)系,及時(shí)收集和上報(bào)嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)情況,定期反饋嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)信息給臨床醫(yī)師和護(hù)士,保證患者安全用藥。雖然此次研究取得理想效果,但是存在病例樣本數(shù)少、研究時(shí)間短等缺陷,所以期待后續(xù)開展大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的研究,從而全方面掌握常見嚴(yán)重藥品不良反應(yīng),加大文章證明力度。