李夢

偏癱肩痛在中風(fēng)患者中的發(fā)生率較高,可達85%以上［1］,對患者康復(fù)訓(xùn)練、功能恢復(fù)和生存質(zhì)量都有很大影響［2］。偏癱肩痛通常發(fā)生在中風(fēng)后2 周～2 個月。中醫(yī)學(xué)將其歸為經(jīng)筋病變,認為“經(jīng)筋之病,寒則反折筋急,熱則弛縱不收”,主要發(fā)病機理在于筋急與筋緩,即偏癱側(cè)肌肉力量和張力的異常,這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于中風(fēng)后上肢屈肌痙攣、伸肌力弱的特點相符合,經(jīng)筋間力量失衡致肩關(guān)節(jié)失常,進而導(dǎo)致運動模式異常引發(fā)損傷與疼痛［3］。一直以來,針灸在治療中風(fēng)偏癱肩痛中占有重要地位,而經(jīng)筋排刺法是石學(xué)敏院士在傳統(tǒng)針法基礎(chǔ)上,結(jié)合實際臨床經(jīng)驗改良的針刺手法。該手法多以經(jīng)絡(luò)辨證為基礎(chǔ),結(jié)合經(jīng)筋在體表的分布。此療法根據(jù)患者臨床體征,在綜合辨證的基礎(chǔ)上判斷病癥歸于何經(jīng)、何筋,再輔以針刺操作,包括沿血管排刺、以痛點為中心排刺或排刺受壓神經(jīng)通路治療疾病［4］。在已有的報道中,醫(yī)師是以常規(guī)問診查體方法,如觸診,對病變及疼痛部位進行定位,但中風(fēng)后肩痛的發(fā)病因素較為復(fù)雜,在常規(guī)診療中對于實際病理損害與局部癥狀部位的判斷會出現(xiàn)些許偏差,進而影響最終的療效。目前,肌骨超聲在肩關(guān)節(jié)疾患的輔助診斷中起著越發(fā)重要的作用,也獲得了大多數(shù)醫(yī)師的認可,其大大提高了肩周疾病診斷的準(zhǔn)確度。本研究以肌骨超聲作為經(jīng)筋排刺治療的影像學(xué)支持,探討通過精準(zhǔn)評估的方法是否可提高治療中風(fēng)后偏癱肩痛的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020 年10 月～2021 年11 月廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院收治的120 例中風(fēng)后偏癱肩痛患者為研究對象。所有患者均符合《中風(fēng)病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［5］中中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn),及《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》［6］中偏癱肩痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；并經(jīng)頭顱CT 和(或)磁共振成像(MRI)掃描確診。將所有患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組,每組60 例。觀察組男22 例,女38 例；年齡39～77 歲,平均年齡(58.2±9.1)歲；腦梗死41 例,腦出血19 例；病程1～3 個月,平均病程(2.2±0.3)個月；Brunnstrom 上肢分期：Ⅱ期 28 例,Ⅲ期20 例,Ⅳ期12 例；左側(cè)偏癱38 例,右側(cè)偏癱22 例。對照組男24 例,女36 例；年齡39～75 歲,平均年齡(59.3±11.2)歲；腦梗死 43 例,腦出血17 例；病程1～3 個月,平均病程(2.1±0.8)個月；Brunnstrom 上肢分期：Ⅱ期27 例,Ⅲ期21 例,Ⅳ期12 例；左側(cè)偏癱36 例,右側(cè)偏癱24 例。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本次研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn),所有患者均被告知且自愿簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②男女不限,年齡≤80 歲；③處于中風(fēng)后恢復(fù)期,病程1～3 個月；④神志清楚,體征與病情基本平穩(wěn),依從性好,配合度較高。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①中風(fēng)前己有習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位或肩關(guān)節(jié)周圍炎病史患者；②肩痛由丘腦病變導(dǎo)致者；③伴認知功能障礙及重度失語、溝通障礙者；④合并嚴(yán)重的心、肝、腎等功能障礙、精神障礙、急性感染、傳染性疾病以及其他重大疾病患者；⑤有其他原因如暈針、凝血功能障礙、酒精過敏等不宜進行針灸治療者；⑥依從性較差、不配合治療、資料不全者。

1.3方法 患者均給予常規(guī)康復(fù)與基礎(chǔ)藥物治療,康復(fù)訓(xùn)練包括：①良肢位擺放：包括仰臥位、健側(cè)臥位良肢位、患側(cè)臥位良肢位；②運動訓(xùn)練：包括被動訓(xùn)練和主動訓(xùn)練,如床上橋式運動、關(guān)節(jié)活動度的維持訓(xùn)練等；③理療：中頻治療、超聲波治療等。對照組在常規(guī)康復(fù)與藥物治療基礎(chǔ)上,根據(jù)傳統(tǒng)體查結(jié)果給予常規(guī)針刺治療；觀察組在常規(guī)康復(fù)與藥物治療的基礎(chǔ)上,利用肌骨超聲對患者的肩痛部位進行診查,并針對超聲診查結(jié)果給予經(jīng)筋排刺治療。所有針刺治療1 次/d,5 次/周,治療1、3、6 周后評估各觀察指標(biāo)。

1.3.1常規(guī)針刺治療 患者取坐位,取患者肩痛側(cè)的肩前穴、肩髎穴、肩髃穴、臂臑穴、外關(guān)穴、曲池穴、合谷穴［7］。對所取穴位進行常規(guī)消毒后,選用一次性無菌針灸針(規(guī)格：0.30 mm×40 mm)直刺,提插捻轉(zhuǎn)得氣后接電針儀(波形：連續(xù)波,頻率：0～10 Hz,強度：以患者能耐受為度,約2～4 mV),留針期間予以特定電磁波譜療法(TDP)照射。治療1 次/d,40 min/次,5 次/周。

1.3.2經(jīng)筋排刺治療 患者取坐位,取肩痛側(cè)五條循經(jīng)線［8］。第一線：臂臑到巨骨(陽明經(jīng)),第二線：臑會到肩髎(少陽經(jīng)),第三線：肩貞下2 寸到天宗(太陽經(jīng)),第四線：云門到天府(太陰經(jīng)),第五線：天池上2 寸到天泉(厥陰經(jīng)),以及合谷、外關(guān)、曲池。對所取穴位進行常規(guī)消毒后,選0.30 mm×40 mm 一次性無菌針灸針,在每一條循經(jīng)線上相隔1 寸直刺1 針,提插捻轉(zhuǎn)、稍有針感即可,合谷、外關(guān)、曲池選用0.25 mm×25 mm 一次性無菌針灸針直刺,提插捻轉(zhuǎn),有較強針感即可。最后,接電針儀,每一循經(jīng)線為一組,外關(guān)、合谷為一組,電針儀所取波形：連續(xù)波,頻率：0～10 Hz,強度：以患者能耐受為度,約2～4 mV,留針期間予以TDP 照射。治療1 次/d,40 min/次,5 次/周。

1.3.3針刺靶點選擇 對照組的治療定位通過常規(guī)問診檢查來確定。觀察組的治療定位通過常規(guī)問診+便攜式超聲診斷系統(tǒng)相結(jié)合來確定。設(shè)備：超聲診斷 系 統(tǒng)(Konica Minolta,型 號Sonimage HS1)。選 擇4～18 MHz 的超聲探頭對肩部軟組織進行檢查、掃描,對肩部軟組織較為肥胖或肌肉體積相對較大的患者可將超聲掃描頻率下調(diào)至5～9 MHz。受試者取端坐位,檢查者將線陣探頭置于受試者偏癱側(cè)肩部,根據(jù)既定的檢查順序進行掃描(順序：肱二頭肌長頭肌腱→肩胛下肌肌腱→喙突下滑囊→岡上、岡下、小圓肌肌腱→肩峰→肩鎖關(guān)節(jié)→盂肱關(guān)節(jié))［9］,對肩關(guān)節(jié)進行全范圍、全覆蓋的超聲檢查,對于病變部位,用記號筆在體表標(biāo)記病變的部位。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄分析觀察組患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)肌骨超聲檢查結(jié)果,比較兩組患者臨床療效以及治療前和治療1、3、6 周的VAS、Fugl-Meyer 上肢運動功能評分。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：無效：疼痛緩解度<25%；好轉(zhuǎn)：肩痛減輕,疼痛緩解度25%～49%；顯效：肩痛及壓痛基本消失,活動時有疼痛,疼痛緩解度50%～84%；痊愈:肩痛及壓痛消失,疼痛緩解度≥85%。愈顯率=(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。采用VAS 評估患者肩痛程度,標(biāo)尺“0”端與“10”端分別代表無痛和劇烈、難忍受的疼痛,患者主觀選擇相應(yīng)分?jǐn)?shù)表示自身疼痛的嚴(yán)重程度,其評分越高,表示肩痛越強。疼痛緩解度=(治療前VAS 評分-治療后VAS 評分)/治療前VAS 評分×100%。上肢運動功能評分：Fugl-Meyer 上肢運動功能評分量表共包含了10 個方面,33 個項目,每項0～2 分,滿分為66 分?？偡衷礁?表示上肢綜合運動能力越好。所有指標(biāo)均由同一醫(yī)生評估。

1.5影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 肩周各損傷部位的超聲影像表現(xiàn)：①肩袖肌腱病：受累肌腱增厚,內(nèi)部回聲減低、不均勻,伴或不伴周圍滑囊以及關(guān)節(jié)部位損傷。②鈣化性肌腱炎：肌腱內(nèi)可見鈣化灶。③肱二頭肌腱炎：肌腱增粗,腱鞘內(nèi)積液,邊界不清,壓痛感明顯。④滑囊炎：滑囊壁不同程度增厚,其內(nèi)存在無回聲或低回聲、可壓縮、可移動的液體。⑤肩鎖關(guān)節(jié)病變：關(guān)節(jié)腔增寬,骨質(zhì)增生,關(guān)節(jié)積液,關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)不平滑,關(guān)節(jié)周圍韌帶與關(guān)節(jié)囊膨出。⑥粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎：肱二頭肌長頭腱腱鞘積液,肩關(guān)節(jié)被動外展、外旋受限,盂肱關(guān)節(jié)活動度下降。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1觀察組患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)肌骨超聲檢查結(jié)果 觀察組60 例患者中,粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎16 例,肩鎖關(guān)節(jié)病變14 例,肩袖肌腱病8 例,肱二頭肌腱炎7 例,肩關(guān)節(jié)半脫位7 例,鈣化性肌腱炎4 例,滑囊炎4 例。

2.2兩組患者治療前后VAS 評分比較 治療前、治療1 周時,兩組患者VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療1、3、6 周時,兩組VAS 評分均低于本組治療前,且治療3、6 周時,觀察組VAS 評分分別為(2.47±1.33)、(1.96±0.31)分,均低于對照組的(3.91±1.41)、(3.79±1.35)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS 評分比較(,分)

表1 兩組患者治療前后VAS 評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組比較,bP<0.05

2.3兩組患者治療前后Fugl-Meyer 上肢運動功能評分比較 治療前,兩組患者Fugl-Meyer 上肢運動功能評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療1、3、6 周時,兩組患者Fugl-Meyer 上肢運動功能評分均高于本組治療前,且治療6 周時,觀察組Fugl-Meyer上肢運動功能評分(38.43±9.58)分高于對照組的(29.14±8.01)分,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療1、3 周時,兩組患者Fugl-Meyer 上肢運動功能評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后Fugl-Meyer 上肢運動功能評分比較(,分)

表2 兩組患者治療前后Fugl-Meyer 上肢運動功能評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組比較,bP<0.05

2.4兩組臨床療效比較 觀察組愈顯率76.67%高于對照組的56.67%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較(n,%)

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示,中風(fēng)后早期肩關(guān)節(jié)周圍軟組織,特別是肩胛帶附近,肌張力降低,肌肉無運動功能,不正確的肢體擺放姿勢及鍛煉方法,或錯誤的上肢肢體運用等均會使肢體向下拖垂。進入痙攣期后,肩關(guān)節(jié)周圍軟組織因痙攣或緊張而出現(xiàn)摩擦擠壓,導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動受限［7］。長時間的過度牽拉以及后期的肌肉痙攣會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍組織(包括肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等)撕裂、損傷,進而刺激了肩關(guān)節(jié)軟組織中高度密集分布的神經(jīng)感受器,出現(xiàn)肩痛。臨床研究證實中風(fēng)后肩痛是發(fā)病率較高的并發(fā)癥之一,其嚴(yán)重阻礙了上肢功能恢復(fù)的進程［8,9］。雖然目前對于肩痛的發(fā)病機制研究透徹,但許多學(xué)者一致認為肩痛是多種臨床因素綜合作用所導(dǎo)致的。另有文獻報道中風(fēng)后肩痛是由于其周圍軟組織存在多處損傷［10］。目前,我國對中風(fēng)后偏癱肩痛的治療方法多種多樣,包括運動治療、體外沖擊波治療、針灸治療等,并且近些年研究顯示,單種治療手段已經(jīng)不能解決患者的疼痛,因此現(xiàn)在趨向于聯(lián)合多種治療手段的綜合康復(fù)方向發(fā)展。目前針刺治療中風(fēng)及其并發(fā)癥被國內(nèi)外眾多學(xué)者所認同,特別是改良針刺療法與現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)的結(jié)合,使得中風(fēng)后的肩痛治療具有“本標(biāo)共治”的特色。

經(jīng)筋,起于四肢末端,結(jié)聚于骨骼、關(guān)節(jié),行走于軀干頭面。在肩部結(jié)聚的經(jīng)絡(luò)有、太陽經(jīng)筋、陽明經(jīng)筋、少陽經(jīng)筋、太陰經(jīng)筋、厥陰經(jīng)筋、少陰經(jīng)筋。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為中風(fēng)后肩痛的主要病機是“經(jīng)筋”失調(diào),運行不暢,不通則痛,稱之為筋痹,其歸于經(jīng)筋病范疇。石學(xué)敏院士在古代針法基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床實踐創(chuàng)立的經(jīng)筋排刺針法。排刺是指依據(jù)一定的取穴規(guī)律,在靶點位置以相對密集的間距進行循經(jīng)針刺,呈現(xiàn)一種成行的多針刺法。該針刺法刺激量大,治療范圍廣。以痛點為中心排刺或排刺受壓神經(jīng)通路治療疾病。

本項研究結(jié)果顯示常規(guī)針刺法與經(jīng)筋排刺法對中風(fēng)后肩痛患者的疼痛與上肢功能均有顯著改善。此外,觀察組均優(yōu)于對照組,其愈顯率顯著高于對照組。表明這兩種針刺療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對中風(fēng)后肩痛均具有良好的療效,經(jīng)筋排刺法配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練具有更佳的鎮(zhèn)痛與改善上肢功能的效果。其可能的機制是經(jīng)筋排刺針法將阿是穴效應(yīng)、循經(jīng)效應(yīng)諸多因素綜合,對機體的刺激量遠大于常規(guī)針刺,因此經(jīng)筋排刺陣法更能刺激局部組織釋放腺苷,附近傳入神經(jīng)上的A1 腺苷受體受到更多腺苷的影響,進而切斷了傳入沖動的傳輸［11,12］。此外,多點精準(zhǔn)針刺病灶,使治療靶點部位的血液循環(huán)得到大幅改善,代謝增強,經(jīng)筋損傷部位的修復(fù)速度加快,進而促進肢體肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動度等的恢復(fù)。經(jīng)筋排刺針法和康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合形成了良性機制,大幅促進肢體功能,改善中風(fēng)后肩痛及活動受限。

當(dāng)前肩痛針刺治療靶點的定位多采用常規(guī)的診療手段,如觸診、疼痛弧實驗等,但由于中風(fēng)后肩痛的發(fā)病因素及病理機制較為復(fù)雜,存在局部癥狀部位與實際的損傷病灶不一致的情況［13,14］。此外,患者偏癱側(cè)的感知覺異常也會影響常規(guī)診療結(jié)果的可靠性。因此,肩痛部位的確定需要一種更為客觀的手段加以輔助。本研究將肌骨超聲作為確定針刺治療靶點的影像學(xué)輔助手段,研究結(jié)果顯示經(jīng)治療后,VAS 評分與Fugl-Meyer 上肢運動功能評分均較治療前改善,且觀察組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在肌骨超聲的輔助下,醫(yī)生可以更準(zhǔn)確定位病變部位,使針刺更有針對性,從而達到更佳的療效。據(jù)文獻報道,肌骨超聲具有無創(chuàng)、操作簡便、耗時短,價格便宜等優(yōu)勢,可以實現(xiàn)動態(tài)評估關(guān)節(jié)周圍軟組織的生理與病理情況［15］。因此,肌骨超聲有望成為針刺的精準(zhǔn)康復(fù)媒介。

綜上所述,在肌骨超聲的輔助下,采用經(jīng)筋排刺法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可有效促進中風(fēng)后偏癱肩痛患者的全面康復(fù)。