姜子曄 徐曉紅

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管而產(chǎn)生燒心、反酸等癥狀,可引起反流性食管炎以及咽喉、氣管等食管以外的組織損傷［1］。功能性胃灼熱(functional heartburn,FH)患者有不同病理生理學(xué)改變,疾病表現(xiàn)為典型的食管癥狀,如燒心、胸痛、吞咽困難、癔球癥,而不能用結(jié)構(gòu)障礙、病理組織學(xué)異常、動(dòng)力紊亂或胃食管反流性疾病來(lái)解釋,如有食管異常酸暴露、相關(guān)癥狀與胃酸反流關(guān)系密切或抗酸治療有效時(shí)胃食管反流性病宜作為首選診斷［2］。功能性胃灼熱患者沒(méi)有酸反流介導(dǎo)的癥狀,在患者中很少發(fā)現(xiàn)與胃酸反流相關(guān)的人口和解剖因素。按照Ⅳ型超敏反應(yīng)實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)和2018 里昂共識(shí)［3］,結(jié)合內(nèi)鏡檢查、24 h 食管多通道腔內(nèi)阻抗pH(24 h multichannel Intraluminal ImpedancepH,MII-pH)監(jiān)測(cè)和食管高分辨率測(cè)壓比較胃食管反流病與功能性胃灼熱的胃食管結(jié)合部(esopha gogastric junction,EGJ)屏障功能和食管體部蠕動(dòng)功能差異的基礎(chǔ)上,研究食管動(dòng)力差異等發(fā)病機(jī)制有助于對(duì)二者早期識(shí)別、指導(dǎo)臨床用藥和避免治療失敗及有效預(yù)防復(fù)發(fā)都具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2021 年1～11 月在本院就診的90 例消化內(nèi)科患者作為研究對(duì)象,根據(jù)疾病類型分為胃食管反流病組和功能性胃灼熱組,各45 例。胃食管反流病組患者年齡18～69 歲,平均年齡(35.69±12.34)歲；其中男30 例,女15 例。功能性胃灼熱組患者年齡18～71 歲,平均年齡(35.78±12.23)歲；其中男29 例,女16 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P>0.05

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：①患者,年齡≥18 周歲,出現(xiàn)胃灼熱、燒心反流癥狀至少6 個(gè)月,每周至少發(fā)作2 次；②胃鏡檢查為反流性食道炎(reflux esophagitis,RE)或食管黏膜未見(jiàn)異常；③近1 周未服用抑酸和促動(dòng)力藥物；所有患者均經(jīng)胃食管反流病問(wèn)卷(gastroesophageal reflux disease questionnaire,GERD-Q)和功能性胃灼熱評(píng)分在Ⅱ度或以上。排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：①精神因素如抑郁癥等引起的燒心反流癥狀者；②食管裂孔疝、胸部或上消化道手術(shù)史者；③嚴(yán)重心腦肺腎、血液和結(jié)締組織等疾病及主要食管運(yùn)動(dòng)障礙疾病者。

1.3方法 兩組患者均接受Ⅳ型超敏反應(yīng)實(shí)驗(yàn)診斷和?？茩z查、綜合內(nèi)鏡檢查及食管高分辨率測(cè)壓、24 h 食管多通道腔內(nèi)阻抗pH 監(jiān)測(cè)。①Ⅳ型超敏反應(yīng)實(shí)驗(yàn)診斷和?？茩z查：將舊結(jié)核菌素(OT)試驗(yàn)或純蛋白衍生物(PPD)用無(wú)菌生理鹽水稀釋成不同的濃度,取1 ml 注射于前臂掌側(cè)皮內(nèi),48～72 h 后檢查患者反應(yīng),應(yīng)特別注意局部有無(wú)硬結(jié),不能單獨(dú)以紅暈為標(biāo)準(zhǔn)。②綜合內(nèi)鏡檢查和食管高分辨率測(cè)壓：食管高分辨率測(cè)壓：采用8～36 通道放大器、自動(dòng)控制電動(dòng)泵、22 通道導(dǎo)管覆蓋全部檢查部位,包括：食管上括約肌(UES)、食管、食管下括約肌及胃內(nèi)；顯示22 通道壓力曲線或顯示Clouse 等高圖點(diǎn)擊自動(dòng)分析,由軟件標(biāo)注所有位置并分析；只需插管1 次,濕咽試驗(yàn)10 次；無(wú)需牽拉,食管下括約肌圖形高精度清晰顯示,畫面顯示彩色空間圖,激活電子袖套可準(zhǔn)確測(cè)定食管下括約肌,導(dǎo)管柔軟及舒適度適合時(shí)檢查過(guò)程便捷,時(shí)間短,36 通道傳感器分布食管全長(zhǎng),間隔小(1 cm),準(zhǔn)確反映全食管的壓力變化,不易漏診,清晰顯示食管裂孔疝。③24 h 食管多通道腔內(nèi)阻抗pH 監(jiān)測(cè)：食管電極的定位：患者取坐位,將電極經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi),并慢慢退出,根據(jù)pH 的變化(pH 從1～2 上升至4～5 時(shí)表明電極從胃腔進(jìn)入食管內(nèi)),一般將電極放至食管下括約肌上3 cm(成人5 cm)處。食管下括約肌的定位可用食管測(cè)壓或X 線下進(jìn)行電極定位。電極的固定：在患者鼻腔處用膠布固定電極導(dǎo)線,以免滑脫而產(chǎn)生不準(zhǔn)確的結(jié)果,一般連續(xù)記錄18～24 h,也可記錄48 h。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組食管裂孔疝發(fā)生情況及食管動(dòng)力參數(shù),食管動(dòng)力參數(shù)包括食管收縮波波幅、食管體部濕咽有效蠕動(dòng)比例及食管下括約肌靜息壓、食管下括約肌遠(yuǎn)端收縮積分、食管下括約肌長(zhǎng)度。遠(yuǎn)端收縮積分：食管平滑肌中收縮的壓力×持續(xù)時(shí)間×長(zhǎng)度,用于判斷收縮力度［6］。食管體部濕咽有效蠕動(dòng)比例：《第3 版芝加哥分型將蠕動(dòng)異常的分類》大大簡(jiǎn)化,僅包含2 類,即無(wú)效食管運(yùn)動(dòng)和片段蠕動(dòng)。其中無(wú)效食管運(yùn)動(dòng)定義為≥50%的無(wú)效吞咽(失收縮或弱收縮,即遠(yuǎn)端收縮積分<450 mm Hg/(s·cm),片段蠕動(dòng)定義為片段收縮比例≥50%且遠(yuǎn)端收縮積分>450 mm Hg/(s·cm)［7］。食管下括約肌長(zhǎng)度：參照《第3 版食管動(dòng)力異常芝加哥分類》標(biāo)準(zhǔn)獲得［8］。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

胃食管反流病組食管裂孔疝發(fā)生率、食管體部濕咽有效蠕動(dòng)比例、食管收縮波波幅、食管下括約肌靜息壓、食管下括約肌遠(yuǎn)端收縮積分均高于功能性胃灼熱組,食管下括約肌長(zhǎng)度長(zhǎng)于功能性胃灼熱組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者食管裂孔疝發(fā)生情況及食管動(dòng)力參數(shù)比較［n(%),］

表2 兩組患者食管裂孔疝發(fā)生情況及食管動(dòng)力參數(shù)比較［n(%),］

注：與功能性胃灼熱組比較,aP<0.05

3 討論

當(dāng)前,胃食管反流病與功能性胃灼熱的食管動(dòng)力紊亂之間的相關(guān)性仍然是一個(gè)熱議的問(wèn)題。健康志愿者食管動(dòng)力事件和反流事件之間的時(shí)間關(guān)系報(bào)告發(fā)現(xiàn)胃食管反流病發(fā)作主要影響收縮的頻率和類型,而不是幅度和持續(xù)時(shí)間。其他研究證明［9］,食管炎程度的增加導(dǎo)致收縮幅度的降低和病理性收縮的增加以及食管遠(yuǎn)端有缺陷的原發(fā)性蠕動(dòng)或高血壓性蠕動(dòng)的積聚。從這些報(bào)告中無(wú)法得出胃食管反流病及功能性胃灼熱和食管動(dòng)力障礙這兩個(gè)病理生理學(xué)之間的相關(guān)性的明確趨勢(shì)。相關(guān)研究認(rèn)為［10］,胃食管反流病與功能性胃灼熱的食管動(dòng)力在食管炎愈合前后的收縮幅度沒(méi)有明顯差異,運(yùn)動(dòng)障礙是一種主要現(xiàn)象,而不是黏膜損傷的結(jié)果。關(guān)于胃食管反流病與功能性胃灼熱的預(yù)測(cè)因素問(wèn)題有大量文獻(xiàn),但這些文獻(xiàn)相當(dāng)混亂,質(zhì)量相對(duì)較差。大多數(shù)現(xiàn)有研究都是回顧性的,很少是病例對(duì)照研究,因此可以評(píng)估個(gè)體因素的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)或優(yōu)勢(shì)比。

胃食管反流病患者測(cè)定結(jié)果主要表現(xiàn)為靜息壓升高、屏障功能下降和食管體部蠕動(dòng)異常等食管動(dòng)力異常(無(wú)效蠕動(dòng)增多),食管反流病與功能性胃灼熱患者的屏障功能改變(也可能存在部分屏障功能下降、或可能存在食管反流病與功能性胃灼熱重疊的功能改變),但沒(méi)有食管體部蠕動(dòng)異常。對(duì)存在食管反流病與功能性胃灼熱重疊的功能改變要進(jìn)行細(xì)化分析,如對(duì)出現(xiàn)食管反流高敏感和食管高警覺(jué)的檢測(cè)分析,以期待研究一種或多種功能性食管疾病的動(dòng)力情況,獲得客觀證據(jù)。胃食管反流病與功能性胃灼熱是一種潛在的重要癥狀,常導(dǎo)致食管解剖或運(yùn)動(dòng)障礙［11］。胃食管反流病與功能性胃灼熱是食管動(dòng)力障礙最常見(jiàn)的兩種癥狀,為了探討癥狀性胃食管反流病與功能性胃灼熱的關(guān)系及其與原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)障礙的關(guān)系,相關(guān)研究建立了癥狀性胃食管反流病與功能性胃灼熱的明確統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)［12］,然而,沒(méi)有一種特定的運(yùn)動(dòng)障礙的模式診斷是可辨別的。相當(dāng)一部分胃食管反流病患者表現(xiàn)出正常的食管動(dòng)力,也有一部分消化不良患者表現(xiàn)出正常的運(yùn)動(dòng)能力和酸暴露。觀察到的主觀癥狀和客觀功能障礙發(fā)生率之間的差異可能部分由這些患者食管敏感性的改變或增加來(lái)解釋［13］。另一方面,活檢以排除嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎,特別是在那些自述吞咽困難、胃灼熱的患者中是重要的鑒別手段,因?yàn)槭人嵝粤＜?xì)胞性食管炎可能與難治性胃灼熱癥狀相似；由于測(cè)試結(jié)果可能存在不足,真正的功能性胃灼熱診斷金標(biāo)準(zhǔn)可能取決于多個(gè)測(cè)試的結(jié)果,即使內(nèi)鏡檢查和pH 測(cè)試陰性的患者仍可能有胃食管反流病。因此,本研究提出對(duì)食管體部濕咽有效蠕動(dòng)的重點(diǎn)研究,也進(jìn)一步得到了預(yù)期結(jié)果?；仡櫷蹒龋?4］的研究發(fā)現(xiàn),胃食管反流病與功能性胃灼熱的食管動(dòng)力紊亂,其中食管裂孔疝的動(dòng)力變化是男性嚴(yán)重糜爛性食管炎的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素,食管裂孔疝再次成為胃食管反流病并發(fā)癥(如狹窄、出血或出血)的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。另外,在食管收縮波波幅、遠(yuǎn)端收縮積分、食管體部濕咽有效蠕動(dòng)比例、食管下括約肌長(zhǎng)度、食管下括約肌靜息壓指標(biāo),也經(jīng)過(guò)相關(guān)研究中獨(dú)立危險(xiǎn)因素驗(yàn)證,作為食管動(dòng)力的重要指標(biāo),對(duì)比胃食管反流病與功能性胃灼熱的食管動(dòng)力差異,能夠更好的幫助臨床醫(yī)師預(yù)測(cè)患者的病情進(jìn)展。另外,研究發(fā)現(xiàn),食管測(cè)壓靜息壓為10～30 mm Hg,并且<6 mm Hg 易致反流,可作為輔助性診斷方法。

本次研究結(jié)果顯示,胃食管反流病組食管裂孔疝發(fā)生率、食管體部濕咽有效蠕動(dòng)比例均高于功能性胃灼熱組,食管收縮波波幅、食管下括約肌靜息壓、食管下括約肌遠(yuǎn)端收縮積分均高于功能性胃灼熱組,食管下括約肌長(zhǎng)度長(zhǎng)于功能性胃灼熱組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見(jiàn),功能性胃灼熱患者更易出現(xiàn)食管動(dòng)力障礙。在探討胃食管反流病與功能性胃灼熱的食管動(dòng)力差異患者的食管高分辨率測(cè)壓、24 h食管多通道腔內(nèi)阻抗pH 監(jiān)測(cè)結(jié)果以及食管運(yùn)動(dòng)障礙、食管下括約肌松弛和反流發(fā)作在功能性胃灼熱發(fā)病中的作用研究發(fā)現(xiàn),大多數(shù)胃食管反流病與功能性胃灼熱存在食管運(yùn)動(dòng)障礙和靜息壓降低、屏障功能下降,胃食管反流病與功能性胃灼熱的食管動(dòng)力與食管運(yùn)動(dòng)障礙、食管下括約肌松弛和反流發(fā)作可能在胃食管反流病發(fā)病中起作用。另外,研究發(fā)現(xiàn)［15］,胃食管反流病與功能性胃灼熱和食管裂孔疝密切相關(guān)。食管運(yùn)動(dòng)障礙更可能出現(xiàn)在胃食管反流病與功能性胃灼熱患者中。

綜上所述,胃食管反流病與功能性胃灼熱的食管動(dòng)力存在顯著差異,后者更易發(fā)生食管動(dòng)力障礙。