陳蒸平，黃婷婷，楊德雨，2，3，劉曙東，2，趙立波，2，李乾露，2

1 病例介紹

患者女性，50歲，因“心累氣促10天，加重1天”以急性非ST段抬高心肌梗死收入心血管內(nèi)科。冠狀動(dòng)脈造影提示：左冠狀動(dòng)脈前降支近中段彌漫性狹窄90%（圖1A～B），右冠狀動(dòng)脈近段局限性狹窄約90%，中段彌漫性狹窄約90%（圖1C），考慮左冠狀動(dòng)脈前降支系本次發(fā)病責(zé)任血管，遂于左冠狀動(dòng)脈前降支置入支架（圖1D），擬擇期行右冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)。術(shù)后10 h（2018-11-14 12：20左右）患者突發(fā)言語(yǔ)欠清、左側(cè)肢體無(wú)力，立即轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)一步治療。

圖1 冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果及支架置入術(shù)后

既往史：3年前，患者反復(fù)發(fā)作頸部疼痛，性質(zhì)不詳，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等，未行相關(guān)診療。余無(wú)特殊。

神經(jīng)內(nèi)科查體：體溫36.5 ℃，脈搏88次/分，心率88次/分，呼吸20次/分，左上肢血壓110/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右上肢血壓112/76 mmHg。心、肺、腹查體未見(jiàn)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語(yǔ)利，左側(cè)鼻唇溝變淺，張口示齒嘴角向右偏斜，余顱神經(jīng)查體未見(jiàn)異常。左側(cè)肢體肌張力下降，右側(cè)肢體肌張力正常，左上肢遠(yuǎn)端肌力2級(jí)、近端肌力4級(jí)，左下肢肌力2級(jí)。深淺感覺(jué)正常。雙側(cè)腱反射正常，左側(cè)病理征（+），腦膜刺激征（-）。NIHSS 10分（左側(cè)中樞性面癱2分，左上肢肌力2級(jí)3分，左下肢肌力2級(jí)3分，構(gòu)音障礙2分）。

輔助檢查：

心電圖（2018-11-14 12：20）：竇性心律，V3～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

實(shí)驗(yàn)室檢查（2018-11-14 15：36）：血常規(guī)、凝血象未見(jiàn)明顯異常。

急診頭顱CT平掃（2018-11-14 12：26）：未見(jiàn)明顯異常（圖2A）。

頭頸部CTA（2018-11-14 13：17）：右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞（圖2B～C）。

圖2 患者突發(fā)偏癱時(shí)的頭顱CT和頭頸部CTA檢查結(jié)果

診斷：

急性缺血性卒中

右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，

心源性栓塞型

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

急性非ST段抬高心肌梗死

心功能Ⅲ級(jí)

冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后

2型糖尿病

治療經(jīng)過(guò)：患者轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科后，于2018年11月14日13：58給予rt-PA 50 mg靜脈溶栓橋接急診血管內(nèi)治療。術(shù)中5F豬尾造影導(dǎo)管至主動(dòng)脈弓時(shí)，患者訴右側(cè)頸部刀割樣疼痛，立即行右側(cè)頸總動(dòng)脈造影未見(jiàn)頸動(dòng)脈夾層，見(jiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段末端閉塞。擬行右側(cè)大腦中動(dòng)脈取栓術(shù)，但患者右側(cè)頸部持續(xù)性刀割樣疼痛，伴心慌、胸悶，無(wú)法耐受手術(shù)，術(shù)中心電監(jiān)護(hù)示：心率97次/分，血壓140/83 mmHg，較術(shù)前心率、血壓無(wú)明顯變化，立即予以鹽酸曲馬多注射液0.1 g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛，并保留股動(dòng)脈鞘結(jié)束手術(shù)。術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT：腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)異常（圖3A～C）；頸部CT：頸椎側(cè)彎，退行性改變（圖3D～F）；心電圖：T波改變。行腰椎穿刺術(shù)，見(jiàn)無(wú)色清亮腦脊液流出，排除蛛網(wǎng)膜下腔出血可能。完善檢查過(guò)程中，患者頸痛逐漸緩解，未再訴心慌、胸悶不適，同時(shí)予以單硝酸異山梨酯擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，繼續(xù)行血管內(nèi)治療，術(shù)中開(kāi)通血管順利，術(shù)后安返病房，患者未再訴頸部劇烈疼痛不適?；颊呱窠?jīng)功能恢復(fù)良好，6 d后（2018-11-20）NIHSS 1分（左側(cè)中樞性面癱1分），偶有心慌、胸悶不適，考慮該患者再次發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)高，故轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科，于2018年11月21日行右冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)?；颊哳^顱MRI+MRA（2018-11-25）：右側(cè)外囊區(qū)、基底節(jié)區(qū)腦梗死（圖4A～C），右側(cè)大腦中動(dòng)脈再通良好（圖4D～E）?；颊哂?1月29日出院，出院時(shí)NIHSS 1分（左側(cè)中樞性面癱1分）。出院后隨訪3個(gè)月，患者無(wú)神經(jīng)功能缺損加重表現(xiàn)，亦未再出現(xiàn)頸痛、胸悶。

圖3 頭顱CT和頸部CT檢查結(jié)果

圖4 頭顱MRI+MRA檢查結(jié)果

2 討論

本例患者急性缺血性卒中發(fā)生于心臟介入治療術(shù)后10 h左右，既往無(wú)心房顫動(dòng)病史，住院期間也未發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)，造影顯示主動(dòng)脈弓光滑，未見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化。發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，心肌收縮功能下降，左室射血分?jǐn)?shù)降低，血流速度緩慢，血液黏滯度升高，易致心室附壁血栓形成；1%～6%的急性心肌梗死患者由于左心室附壁血栓脫落易導(dǎo)致腦栓塞，故考慮該患者腦栓塞為心源性栓塞。

急性缺血性卒中靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療過(guò)程中，患者突發(fā)頸部持續(xù)性刀割樣疼痛，可能原因有蛛網(wǎng)膜下腔出血、頸動(dòng)脈夾層、頸部病變等，完善頸動(dòng)脈造影、腰椎穿刺腦脊液檢查、頭顱和頸部CT均未見(jiàn)明顯異常，排除上述病變。有研究報(bào)道頸痛也是急性冠脈綜合征的不典型表現(xiàn)[1-4]，結(jié)合本例患者既往有反復(fù)頸痛病史，存在多發(fā)冠狀動(dòng)脈狹窄，頸痛時(shí)伴有心慌、胸悶不適，冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后3個(gè)月的隨訪期內(nèi)患者未再出現(xiàn)頸痛，提示本例患者頸痛可能為急性冠脈綜合征所致。此類頸痛俗稱牽涉痛，是內(nèi)臟疾病引起身體遠(yuǎn)隔的體表部位發(fā)生的疼痛或痛覺(jué)過(guò)敏。發(fā)生牽涉痛的部位與真正發(fā)生痛覺(jué)的患病內(nèi)臟部位有一定的解剖關(guān)系：患病內(nèi)臟的傳入神經(jīng)纖維和被牽涉皮膚部位的傳入纖維由同一后根神經(jīng)進(jìn)入脊髓。研究表明心臟疼痛在頸部出現(xiàn)牽涉痛恰恰具有這一解剖關(guān)系：頸部皮膚的感覺(jué)纖維由頸3、4、5神經(jīng)傳入，而司心臟痛覺(jué)的交感干由頸上、中、下節(jié)和胸1～4節(jié)組成，因此心臟和頸部皮膚的痛覺(jué)傳入纖維由同一后根進(jìn)入脊髓[5-7]。急診血管內(nèi)治療過(guò)程中，患者有可能情緒緊張，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺素水平升高，引起冠狀動(dòng)脈痙攣，造成急性心肌缺血[8]，心肌缺血、缺氧時(shí)產(chǎn)生酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟交感神經(jīng)傳入纖維，經(jīng)頸髓交感神經(jīng)傳至丘腦自主神經(jīng)中樞及大腦，產(chǎn)生痛覺(jué)，向頸部脊神經(jīng)支配的部位放射，引起頸部牽涉痛。

本個(gè)案是術(shù)者在急診血管內(nèi)治療過(guò)程中所遇第1例術(shù)中并發(fā)以頸痛為主要表現(xiàn)的急性冠脈綜合征病例。研究顯示，無(wú)胸痛急性冠脈綜合征患者的病死率是有胸痛患者的3倍，由于無(wú)胸痛表現(xiàn)，這些患者易被誤診和延誤治療，其誤診率高達(dá)23.8%[9]。鑒于心腦血管疾病具有共同的病理基礎(chǔ)（動(dòng)脈粥樣硬化）和共同的危險(xiǎn)因素，臨床上腦血管狹窄合并冠狀動(dòng)脈狹窄并不少見(jiàn)[7]，急性腦血管病病情越重，并發(fā)急性冠脈綜合征的概率越大[8]。在急性缺血性卒中血管內(nèi)治療過(guò)程中，應(yīng)高度重視有冠心病病史的患者，一旦患者在術(shù)中出現(xiàn)相關(guān)表現(xiàn)（典型表現(xiàn)：胸痛，非典型表現(xiàn)：暈厥、頸痛、肩背部疼痛、上腹痛、惡心嘔吐、呼吸急促、出汗過(guò)多等），應(yīng)警惕急性冠脈綜合征的可能，術(shù)中應(yīng)立即完善心電圖檢查，請(qǐng)心血管內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，必要時(shí)術(shù)中完善冠狀動(dòng)脈造影檢查，并同期行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)，防止其演變?yōu)樾募」Ｋ阑驅(qū)е禄颊咚劳觥?/p>