倪瑞隆，曹立，趙玉武，鄧江山

1 病例介紹

患者女性，83歲，2016年、2020年和2021年3次因缺血性卒中急診入院接受了血管內(nèi)治療。

既往史：高血壓病史30年，血壓最高達(dá)185/101 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血壓平素控制在130～140/80～95 mmHg。有心臟期前收縮病史（具體不詳）1年，否認(rèn)心房顫動(dòng)病史。長(zhǎng)期服用阿司匹林、阿托伐他汀鈣、索他洛爾等藥物。

第1次血管內(nèi)治療：2016年9月2日患者因“突發(fā)言語(yǔ)不能伴左側(cè)肢體無(wú)力半小時(shí)”入院。入院查體：血壓162/82 mmHg。嗜睡，雙眼右側(cè)凝視，構(gòu)音障礙。左側(cè)肌張力降低，肌力1級(jí)，Babinski征陽(yáng)性；右側(cè)肌張力正常，肌力5級(jí)，Babinski征陰性。NIHSS 13分。

診療經(jīng)過(guò)：患者從發(fā)病到急診時(shí)間為25 min，入院29 min完成CT/CTA檢查，提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，排除溶栓禁忌，給予rt-PA 50 mg（0.9 mg/kg；體質(zhì)量57 kg）靜脈溶栓，橋接血管內(nèi)治療，時(shí)間節(jié)點(diǎn)見(jiàn)圖1。DSA顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，遠(yuǎn)端分支不顯影。引入微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管，造影確認(rèn)遠(yuǎn)端真腔，微導(dǎo)管內(nèi)引入Solitaire AB（4 mm×20 mm）取栓支架到位，5 min后回撤支架，取出少量血栓，用50 mL注射器于導(dǎo)引導(dǎo)管尾端輔助負(fù)壓抽吸，抽出較多血栓。造影顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈開(kāi)通，遠(yuǎn)端分支顯影，TICI 3級(jí)（圖2A～B）。術(shù)后1 d復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)出血，加用阿司匹林抗血小板治療，術(shù)后2 d復(fù)查頭顱MRI可見(jiàn)右側(cè)額、頂、顳、島葉及基底節(jié)區(qū)梗死灶（亞急性期）（圖2C）。

圖1 患者3次缺血性卒中發(fā)病及治療時(shí)間軸

圖2 患者3次缺血性卒中后影像學(xué)檢查及介入治療效果

其他輔助檢查：動(dòng)態(tài)心電圖（2016-09-06）提示有房性期前收縮（時(shí)呈成對(duì)），房性心動(dòng)過(guò)速（短期陣發(fā)性），終止后呈竇性搏動(dòng)，恢復(fù)時(shí)間＜2 s。心電圖（2016-09-09）顯示心房顫動(dòng)，ST段水平壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低均≥0.05 mV）。心臟超聲（2016-09-09）：左心房擴(kuò)大、右心房擴(kuò)大，二尖瓣反流（輕度-中度）。補(bǔ)充診斷心房顫動(dòng)，心內(nèi)科會(huì)診建議行射頻消融術(shù)治療心律失常，家屬拒絕。根據(jù)充血性心力衰竭、高血壓、年齡＞75歲、糖尿病、卒中或TIA病史-血管疾病、年齡65～74歲、女性（congestive heart failure，hypertension，age>75，diabetes mellitus，prior stroke and TIA- vascular disease，age 65-74 years，female sex catefory，CHA2DS2-VASc）評(píng)分6分，心房顫動(dòng)抗凝治療出血評(píng)分系統(tǒng)[高血壓、肝腎功能異常、卒中、出血病史或出血傾向、INR異常、高齡、藥物或酒精（hypertension，abnormal renal and liver function，stroke，bleeding，labile INRs，elderly，drugs or alcohol，HAS-BLED）]3分，自2016年9月9日改用口服華法林抗凝并監(jiān)測(cè)INR，經(jīng)華法林抗凝、瑞舒伐他汀鈣調(diào)節(jié)血脂、控制血壓等治療，患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失，于2周后出院。出院時(shí)NIHSS 0分，mRS 0分。出院后繼續(xù)服用華法林抗凝，瑞舒伐他汀鈣調(diào)節(jié)血脂，酒石酸美托洛爾緩釋片、硝苯地平控釋片降壓等藥物治療。

第2次血管內(nèi)治療：2020年9月22日患者因“醒后發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)含糊伴雙下肢乏力1小時(shí)”再次入院。

入院查體：血壓150/80 mmHg，神志清楚，言語(yǔ)含糊，左側(cè)肢體肌力5-級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，雙側(cè)病理征陰性。NIHSS 4分。

診療經(jīng)過(guò)：到院35 min完成頭顱CT/CTA檢查，提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，直接進(jìn)行了血管內(nèi)治療，時(shí)間節(jié)點(diǎn)見(jiàn)圖1。DSA顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段上干不顯影，予以Solitaire AB（4 mm×20 mm）取栓支架聯(lián)合壓力泵負(fù)壓抽吸，重復(fù)操作2次，病變段完全開(kāi)通，DSA顯示前向血流恢復(fù)良好，TICI 3級(jí)（圖2A～B），Dyna CT檢查未見(jiàn)出血。予替羅非班4 mL/h靜脈泵入。術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)出血，加用利伐沙班（15 mg/d）抗凝。術(shù)后第3天復(fù)查頭顱MRI提示右側(cè)額、頂葉多發(fā)斑點(diǎn)狀DWI序列高信號(hào)（圖2D）。術(shù)后7 d出院時(shí)NIHSS 0分，mRS 0分。出院后繼續(xù)服用利伐沙班（15 mg/d）抗凝，阿托伐他汀鈣片降脂，酒石酸美托洛爾緩釋片降壓治療。

第3次血管內(nèi)治療：2021年10月18日患者因“午睡醒后發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體乏力1.5小時(shí)”第3次入院。

入院查體：血壓158/90 mmHg，神志清楚，言語(yǔ)含糊，左側(cè)鼻唇溝淺，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)Babinski征陽(yáng)性，右側(cè)Babinski征陰性。NIHSS 5分。

診療經(jīng)過(guò)：到院12 min完成頭顱CT/CTA/CTP檢查，提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，（Mistar軟件后處理顯示低灌注缺血區(qū)144.4 mL，核心梗死區(qū)47.7 mL，缺血半暗帶96.7 mL；不匹配比例（低灌注區(qū)/核心梗死區(qū)）為3.03）。直接進(jìn)行了血管內(nèi)治療，時(shí)間節(jié)點(diǎn)見(jiàn)圖1。DSA顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，遠(yuǎn)端分支不顯影，予Reco（4 mm×20 mm）取栓支架聯(lián)合中間導(dǎo)管負(fù)壓抽吸，一次操作后造影顯示前向血流恢復(fù)良好，TICI 3級(jí)（圖2A～B）。術(shù)后24 h復(fù)查CT未見(jiàn)出血，加用低分子肝素抗凝，術(shù)后第3天復(fù)查頭顱MRI，DWI序列未見(jiàn)明顯高信號(hào)（圖2E）。術(shù)后7 d出院時(shí)NIHSS 0分，mRS 0分。出院后繼續(xù)應(yīng)用利伐沙班（15 mg/d）抗凝，阿托伐他汀鈣片調(diào)節(jié)血脂，酒石酸美托洛爾緩釋片、沙庫(kù)巴曲纈沙坦降壓等治療。

確診診斷：

急性缺血性卒中

右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)

心源性梗死

高血壓3級(jí)（極高危）

心房顫動(dòng)

2 討論

大血管閉塞（large vessel occlusion，LVO）占急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）病因的20%，病情進(jìn)展快，死亡率和致殘率高。LVO-AIS治療的關(guān)鍵在于盡早開(kāi)通血管以挽救缺血半暗帶[1-3]，靜脈溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）和血管內(nèi)治療（endovascular treatment，EVT）是有效的治療方法。早期血管再通的治療方法主要是IVT，時(shí)間越早獲益越大[4]，但在大血管閉塞患者中，IVT治療血管再通率較低，在時(shí)間窗內(nèi)或多模式影像指導(dǎo)下進(jìn)行EVT挽救缺血半暗帶是目前LVO-AIS的重要治療手段[2，5]。指南推薦對(duì)NIHSS≥6分、前循環(huán)、發(fā)病6 h內(nèi)或發(fā)病6～24 h符合影像學(xué)篩選標(biāo)準(zhǔn)的LVO-AIS患者進(jìn)行EVT[6-7]。

本例患者第1次發(fā)病入院時(shí)NIHSS 13分，CTA提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，發(fā)病-入院時(shí)間25 min，時(shí)間窗內(nèi)予IVT橋接EVT治療方案。2020年和2021年第2、3次發(fā)病均為醒后卒中，最后正常時(shí)間到入院時(shí)間超過(guò)6 h，分別予以多模式CT評(píng)估，符合推薦標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了直接EVT[8]?；颊叩?、3次入院時(shí)NIHSS＜6分，EVT血管開(kāi)通順利，術(shù)后恢復(fù)良好。

對(duì)低NIHSS的LVO-AIS患者是否進(jìn)行EVT，臨床觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)充分評(píng)估其進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。本例患者閉塞部位為大腦中動(dòng)脈M1段近端，CTP顯示缺血半暗帶體積較大，積極EVT治療有利于防止神經(jīng)功能惡化。2021年，Seners等[9]進(jìn)行的多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，大血管閉塞性輕型卒中（NIHSS＜6分）患者的病情進(jìn)展與閉塞部位和血栓長(zhǎng)度有關(guān)，近端大血管閉塞（頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈M1段）以及血栓長(zhǎng)度超過(guò)9 mm是神經(jīng)功能惡化的預(yù)測(cè)因素。

有效的側(cè)支循環(huán)可維持腦灌注，減少腦梗死體積，是預(yù)后的獨(dú)立影響因素[10]。有側(cè)支循環(huán)才有缺血半暗帶的存在[11]。全面地評(píng)估LVOAIS側(cè)支循環(huán)狀態(tài)對(duì)臨床治療的選擇有重要意義。70%的AIS患者在發(fā)病后3～5 d的CTP評(píng)估中可發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)不良[12]，這可能與梗死后炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)和顱內(nèi)壓力升高有關(guān)。此例患者3次AIS均為右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，DSA可見(jiàn)側(cè)支循環(huán)代償，且代償情況一次比一次好，第1次EVT再通時(shí)間較短，第2、3次為醒后卒中，雖然從最后正常到血管再通時(shí)間較長(zhǎng)，但側(cè)支循環(huán)代償較好，這可能是患者預(yù)后良好的重要因素。

大血管閉塞的原因很多，主要是動(dòng)脈粥樣硬化和心源性栓塞。此例患者第1次入院后發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)，根據(jù)CHA2DS2-VASc與HAS-BLED評(píng)分，予以華法林抗凝治療，因需要定期監(jiān)測(cè)INR，后期改用達(dá)比加群酯110 mg，每天2次，患者在服用一段時(shí)間后因胃腸道反應(yīng)自行停藥，這可能是第2次AIS的原因。心房顫動(dòng)相關(guān)卒中的二級(jí)預(yù)防需要規(guī)范的抗凝治療，非維生素K拮抗劑口服抗凝藥物（nonvitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs）適合非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的卒中預(yù)防[13]。本例患者無(wú)心臟瓣膜疾病，心臟超聲提示二尖瓣輕到中度反流，無(wú)NOACs禁忌，且服用NOACs不需要監(jiān)測(cè)INR，依從性更好。發(fā)生第2次卒中后，在充分評(píng)估卒中、出血風(fēng)險(xiǎn)后改用了利伐沙班（15 mg/d）抗凝治療?；颊甙l(fā)生第3次AIS，考慮原因?yàn)榈蛣┝靠鼓瑳](méi)有使用利伐沙班20 mg/d的足量用藥。基于高齡患者出血風(fēng)險(xiǎn)，患者第3次出院后仍維持原抗凝方案，建議患者必要時(shí)行左心耳封堵治療。