宋緒林，陳來照，韋明桂

前交通動脈是顱內動脈瘤中發(fā)病率較高的載瘤動脈，約占顱內動脈瘤的30%[1]。70%的前交通動脈存在優(yōu)勢血供現(xiàn)象，其中左側優(yōu)血供勢的比例較高，因此如何處理左側血供優(yōu)勢的前交通動脈瘤是臨床治療的重點[2-4]。根據(jù)大腦前動脈的走行與冠狀面的位置關系，可將左側血供優(yōu)勢的前交通動脈瘤分為水平型、縱向型、右后左前型和右前左后型4型[5-6]，但目前根據(jù)動脈瘤的空間構型選取手術方式的研究較少。本研究回顧性分析了山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院2013-2021年進行了夾閉手術的左側優(yōu)勢血供前交通動脈瘤患者的資料，旨在探索前交通動脈瘤的空間構型對動脈瘤的夾閉方式、手術時間、術中處理、術后動脈瘤復發(fā)及預后情況的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院2013年1月-2021年12月連續(xù)收治的具有左側優(yōu)勢供血支的前交通動脈瘤患者為研究對象。納入標準：①年齡35～70歲；②確診前交通動脈瘤，Hunt-Hess分級 2～4級，F(xiàn)isher分級1～2級；③首次發(fā)病或首次檢查確診；④存在左側優(yōu)勢A1現(xiàn)象，即左側大腦前動脈A1段管徑為對側2倍及以上，或A2段血供來源于單側A1；⑤進行了左側翼點入路的開顱動脈瘤夾閉手術；⑥術前進行了CTA或DSA檢查，術后完成DSA檢查且資料完整；⑦術后進行了常規(guī)門診隨訪且有3個月和1年隨訪記錄。排除標準：①臨床資料和影像學資料不全；②合并其他嚴重系統(tǒng)疾病。

根據(jù)術前3D CTA或3D DSA檢查結果，判斷大腦前動脈A2段的走行方向與冠狀面的位置關系，將動脈瘤分為4型：大腦前動脈與冠狀面夾角＜22.5°為水平型；大腦前動脈與矢狀面夾角＜22.5°為縱向型；右側大腦前動脈在前且與冠狀面夾角112.5°～157.5°為右前左后型；左側大腦前動脈在前且與冠狀面夾角22.5°～67.5°為右后左前型（圖1）。

圖1 前交通動脈瘤構型模式

1.2 手術方法 所有患者均采用左側翼點入路，分離外側裂后，依照頸內動脈走行方向向前探查，到達頸內動脈分叉處。沿頸內動脈分叉處向前進入大腦前動脈走行方向，暴露出優(yōu)勢側大腦前動脈A1段，繼續(xù)向前分解，直至解剖出前交通動脈瘤復合體（即完全暴露供血動脈A2及A1段）。放入臨時阻斷夾阻斷優(yōu)勢A1供血，分離并充分暴露動脈瘤瘤頸，以簡單夾閉或復雜夾閉動脈瘤（3次以上調整阻斷夾、包裹夾閉、跨血管夾閉等）。

1.3 研究指標 收集患者術前一般情況資料，包括年齡、性別、術前Hunt-Hess評分、GCS及Fisher分級；記錄4種分型前交通動脈瘤的夾閉時間（分離側裂至動脈瘤夾閉完全時間）、夾閉方式（簡單夾閉或復雜夾閉）、夾閉是否完全（夾閉后瘤頸是否顯影）；收集患者術后3個月和1年門診或住院的隨訪結果，包括GCS和動脈瘤復發(fā)率（血管造影顯示同位置新發(fā)動脈瘤）。

分別比較水平型組與縱向型組，右前左后型組與右后左前型組性別、年齡、Hunt-Hess評分、GCS評分、Fisher評分等術前基線資料，手術夾閉時間、夾閉方式，以及術后3個月、1年的GCS評分、動脈瘤復發(fā)率等臨床指標的差異。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料符合正態(tài)分布以表示，組間比較采用獨立t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用Fisher精確檢驗或χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 研究共入組50例符合入排標準的前交通動脈瘤患者，年齡36～70歲，其中男性24例（48%），女性26例（52%）。動脈瘤構型分布：水平型8例，縱向性12例，右前左后型16例，右后左前型14例。

水平型與縱向型2組術前一般資料、Hunt-Hess評分、GCS及Fisher評分差異無統(tǒng)計學意義（表1）。右前左后型與右后左前型2組術前一般情況、Hunt-Hess評分、GCS及Fisher評分差異也無統(tǒng)計學意義（表2）。

表1 水平型與縱向型前交通動脈瘤特點比較

表2 右前左后型與右后左前型前交通動脈瘤特點比較

2.2 手術及預后資料 水平型與縱向型在手術時間、夾閉方式、夾閉是否完全、術后復發(fā)率及術后GCS等方面差異均無統(tǒng)計學意義（表3）。右前左后型的手術時間短于右后左前型，2組術后動脈瘤復發(fā)率、預后差異無統(tǒng)計學意義（表4）。

表3 水平型與縱向型前交通動脈瘤手術操作和預后對比

表4 右前左后型與右后左前型前交通動脈瘤手術操作和預后對比

3 討論

前交通動脈瘤是發(fā)病率較高的一類顱內動脈瘤，開顱動脈瘤夾閉手術是其經典的治療方法。隨著技術的發(fā)展，目前的手術方式和手術入路有多種策略，其中優(yōu)勢大腦前動脈A1側翼點入路的手術方式在臨床上應用廣泛[7-9]。實際的手術過程中，優(yōu)勢A1側翼點入路也存在一定的操作困難點，例如：①同側大腦前動脈A2段對手術視野的遮擋[10]；②對側大腦前動脈A2段與動脈瘤頸粘連緊密；③動脈瘤夾閉時簡單夾閉相對困難，需要特殊夾進行夾閉；④動脈瘤夾閉后動脈瘤頸成角，可能夾閉不全或者后續(xù)復發(fā)。

前交通動脈瘤存在優(yōu)勢血供現(xiàn)象，約70%以上的前交通動脈瘤為左側大腦前動脈優(yōu)勢血供。既往有多項研究根據(jù)術前血管影像學檢查，對前交通動脈瘤進行空間構型的分類，以探索簡化手術流程、增加手術暴露、提高患者預后的更優(yōu)術式。上述研究發(fā)現(xiàn)在左側優(yōu)勢的A1側翼點入路中，右前左后型前交通動脈瘤的夾閉會更加順利，右后左前型則會因為遮擋黏連等導致手術困難，時間也相應延長[11-16]。本研究結果也同樣顯示，采用左側A1翼點入路手術，右前左后型動脈瘤的手術時間顯著短于右后左前型（85.1±19.2 minvs. 102.1±57.5 min，P=0.032）。基于上述研究結果，推測在左側優(yōu)勢的前交通動脈瘤中，右后左前的構型采取對側翼點入路可能更利于手術的進行（圖2），而水平型及垂直型無明顯差別。

圖2 動脈瘤夾閉過程中大腦前動脈A1段與A2段對暴露的影響及優(yōu)勢A1側翼點入路模式

目前國內外研究表明，優(yōu)勢側翼點入路對前交通動脈瘤血供的阻斷有較好的效果，主要原因為阻斷優(yōu)勢側血供后，可顯著降低術中動脈瘤破裂導致大出血的風險，但優(yōu)勢側翼點入路對于增加手術暴露卻未必能取得更好的效果，主要是因為優(yōu)勢血供與血管走行的差異性，因此，也有文獻指出對側翼點入路或許能取得更好的效果。總結國內外文獻，發(fā)現(xiàn)對側翼點入路所面臨的問題主要是：①術前須進行影像學評估（3D CTA或3D DSA）確定為動脈瘤構型為右后左前型[17-18]；②須存在左側優(yōu)勢供血動脈；③動脈瘤瘤體的朝向必須為前上型。因此，要采用對側翼點入路必須要做好充足準備，包括：①先根據(jù)影像學結果判斷是否存在優(yōu)勢血供關系，只有存在左側優(yōu)勢血供關系的，才有使用對側翼點入路的基礎，因此，要求術者掌握多種入路的操作經驗，根據(jù)患者情況，有改變手術入路的可能[19]。②術前須進行3D CTA、DSA或MRA評估，根據(jù)影像的結果，判斷前交通動脈瘤的指向，其中前上指向、前下指向、后上指向、后下指向，指向為前上型可行開顱夾閉。術前影像學結果的精確判讀可以有效減少術中對動脈瘤及載瘤血管探查的盲目性，從而避免非必要入路選擇。③根據(jù)術前影像學評估，進行空間構型分析，根據(jù)研究結果，右前左后型更適合優(yōu)勢A1側翼點入路，右后左前型可能采用對側翼點入路更加順利。④因對側翼點入路是非優(yōu)勢側的入路方式，因此術者須技巧熟練，熟悉血管的空間結構。

本研究對單中心的動脈瘤患者治療進行總結，因為是回顧性研究，因此無法對術前評估、術中操作和術后隨訪進行統(tǒng)一標準的限定并進行醫(yī)師操作的培訓，加之研究樣本量較小，因此可能會造成結果評估的偏倚。另外，本研究是通過對既往左側翼點入路手術的總結，并沒有前瞻性的探索對側翼點入路的手術操作和效果，因此只能作為臨床探索的前哨性研究，期待后續(xù)更大樣本量，設計良好的前瞻性術式研究進一步探索前交通動脈瘤更優(yōu)的治療措施。

【點睛】本文對不同空間構型的左側優(yōu)勢血供大腦前交通動脈瘤進行優(yōu)勢側入路的動脈瘤夾閉術過程和預后進行總結，其中右后左前型構型的患者進行左側入路手術時間更長，推測對此類患者，從對側入路進行夾閉手術可能更優(yōu)。