趙廣永 閆麗娟 劉 泉

(1 泰安市中心醫(yī)院/胸部與食管外科 山東 泰安 271000 2 泰安市中心醫(yī)院/重癥醫(yī)學科 山東 泰安 271000)

創(chuàng)傷性濕肺(Traumatic Wet Lung，TWL)概念是于1945年由Burford通過對尸體的肺病病變進行觀察后所提，指的是因為創(chuàng)傷導致的急進性呼吸衰竭，肺部明顯特征是大面積肺內(nèi)小血管損傷及通透性提升，最終出現(xiàn)彌漫性肺水腫及肺泡萎縮，病人臨床癥狀多為無法改善的低氧血癥及進行性嚴重呼吸窘迫。創(chuàng)傷性濕肺屬于普遍型肺實質(zhì)性損傷，多數(shù)是因為猛烈鈍性傷害導致，比方大力碰撞、高空墜落、擠壓或者車禍等情況[1]。胸部鈍性損傷產(chǎn)生幾率可能超過50%，但通常因為對疾病認識不夠、診斷技術敏感性低或者受到外傷干擾導致被忽略等。而高流量氧療屬于較為傳統(tǒng)的氧療方式，因為初期沒有使?jié)窕皽鼗闆r得到有效解決，所以沒有獲得廣泛推廣。跟隨此類問題的有效處理，同時該方式具有簡單易操作的優(yōu)點，因此在當前階段獲得廣泛應用，但因為造價太高等原因，僅能在醫(yī)院內(nèi)使用，家庭推廣尚有待商榷。文章主要針對高流量氧療治療效果進行闡述，以期能夠在高流量氧療臨床推廣過程提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

首先，本院倫理委員會對于本次研究已批準、同意。將本院接收的60名創(chuàng)傷性濕肺病人作為這次課題研究對象，而且所有參與研究的病人均已簽署相關書面協(xié)議，對于不愿參與的病人后續(xù)診斷治療不會產(chǎn)生影響。

納入標準：①通過醫(yī)生診斷均患有創(chuàng)傷性濕肺，并且肺部實質(zhì)損傷突出，對病人創(chuàng)傷史加以明確；②本次研究相關流程及內(nèi)容已向病人及家屬告知，均同意所采用的治療方案。

排除標準：①病人無創(chuàng)傷史以及非創(chuàng)傷原因造成的神經(jīng)源性肺部水腫；②病人伴隨其他類型嚴重疾病，或有其他原因呼吸窘迫綜合癥，比方膿毒癥等；③病人神志不清醒，或者患有精神性疾病，對于治療方案及過程難以配合；④對于醫(yī)生為病人制定的治療方案，病人及家屬不同意，沒有意愿參與本次研究，或者不愿簽署關于本次研究知情、同意的書面協(xié)議。

參照組病人中男性為17人、女性為13人，平均年齡大約是(47.8±9.7)歲，車禍病人15人，猛烈碰撞引發(fā)鈍性損傷7人，高空墜落導致肺實質(zhì)性損傷為8人；治療組病人中男性為16人，女性為14人，平均年齡大約是(49.8±10.1)歲，車禍病人11人，猛烈碰撞引發(fā)鈍性損傷病人為9人，高空墜落導致肺實質(zhì)性損傷病人為10人。兩組病人基本資料差異不明顯(P>0.05)。

1.2方法

治療組病人采用高流量氧療的方式進行治療，治療儀器具有對氧流量、濃度進行調(diào)節(jié)及專業(yè)溫化、濕化功能，病人治療前根據(jù)其耐受程度進行調(diào)節(jié)，起初可設置成40-50L/min,濃度可設置成最高濃度的60%左右，后續(xù)可根據(jù)血氧飽和度目標指數(shù)進行調(diào)整，保證病人血樣飽和度始終保持95%以上。

參照組病人采用無創(chuàng)呼吸機實施輔助通氣，使用PB公司生產(chǎn)的840呼吸機，基于病人血氣、血氧及潮氣量對呼吸末正壓指標及壓力，假如病人血壓及心率保持穩(wěn)定但是呼氣狀況不佳，可每隔30分鐘加設1次呼氣末正壓指標，呼吸頻率設置為每分鐘12至16次，氧氣吸入濃度不超過50%。

1.3觀察指標

對兩組病人病情改善時間、肺部病灶吸收及ICU治療時間進行觀察并記錄，并分析兩組病人肺實變率、致死率及氣管插管率。

1.4統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1兩組病人各項指標改善時間比較

對兩組病人病情改善時間、肺部病灶吸收時間、ICU治療時間進行對比，結(jié)果顯示，治療組與參照組療效相當，組間數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學意義，詳見表1：

表1 兩組病人各項指標時間對比

2.2病人肺實變、致死、氣管插管比較

對兩組病人肺實變率及氣管插管率進行比較，治療組效果優(yōu)于參照組，其中氣管插管率及肺實變率均低于參照組，兩種這兩方法致死率沒有明顯差異，詳見表2：

表2 兩組病人肺實變率、致死率及氣管插管率對比(n[%])

3 討論

創(chuàng)傷性濕肺診斷過程需要明確病人胸部受到外力損傷后，是否存在胸悶、呼吸受阻、氣促、發(fā)紺等情況；聽診發(fā)現(xiàn)濕羅音；胸部CT或者X向掃描肺部出現(xiàn)斑點狀、點片狀陰影或者彌漫性浸潤情況，確診較容易。并且創(chuàng)傷性濕肺通常不是急性發(fā)作，早期X檢查及臨床診斷一般與濕肺癥狀不符。個別病人因為血氣胸等因素對X線掃描結(jié)果產(chǎn)生影響，因此診斷過程可能有所延誤。一般CT檢查敏感性較高，與傳統(tǒng)的X線透視對比，可以針對實質(zhì)性創(chuàng)傷快速進行區(qū)分及診斷，所以，CT檢查對于確診創(chuàng)傷性濕肺存在明顯優(yōu)勢，已經(jīng)成為當前臨床診斷及明確創(chuàng)傷性濕肺的重要途徑[2]。盡管如此，當前階段螺旋CT與X線掃描相比造價高出不止十幾倍，對于病人短期重復診斷較為不利，病人卻可以通過X線反復攝片。相比之下，X線掃描與螺旋CT均有其獨特優(yōu)勢及不足之處，所以將兩者進行有效結(jié)合可使創(chuàng)傷性濕肺的確診具有重要依據(jù)。因此，倘若情況允許，病人胸外傷較為嚴重時，應該盡量使用胸部CT檢查，若時間有限可反復實施X線掃描，期望可以及時確診病人是否創(chuàng)傷性濕肺，為臨床治療提供充足的時間。

創(chuàng)傷性濕肺病人通常伴隨低氧血癥，通常臨床治療以呼吸機輔助支持為主。高流量氧療在臨床治療過程較為新穎，通過提升氧氣流量、加溫濕化等向病人提供氧氣支持，實現(xiàn)標準血氧濃度，實現(xiàn)呼吸功能的改善。設備持續(xù)輸送高流量氧氣的前提下，能夠使呼吸道產(chǎn)生持續(xù)正壓，預防肺部萎縮，提升功能殘氣量，降低呼吸做功，糾正氧合，對痰液進行稀釋[3-4]?？稍趧?chuàng)傷性濕肺病人的初期治療過程中，控制肺泡內(nèi)滲出，降低間質(zhì)水腫產(chǎn)生情況，減緩病程發(fā)展；在確保病人舒適度的基礎上，盡量扭轉(zhuǎn)病情，降低機械通氣幾率，并且降低治療費用及住院時間。本次課題結(jié)果表示，治療組病人疾病改善時間為(6.5±2.0) d，參照組病人所用時間為(7.3±2.7)d,表明高流量濕化氧療對于濕肺的改善作用與機械通氣作用相似；治療組病人病灶吸收所用時間大約為(5.5±1.7)，明顯優(yōu)于與參照組，高流量氧療能夠有助于病人病灶快速吸收，并且吸收情況更好，有利于病人康復，但兩組對比組間數(shù)據(jù)無統(tǒng)計意義P>0.05；對兩組病人ICU治療時間進行對比，治療組病人ICU治療所用時間大約為(9.2±2.9)，參照組病人ICU治療時間大約是(10.7±3.1)，表示創(chuàng)傷性濕肺病人使用高流量氧療能夠獲得與無創(chuàng)機械通氣相同的治療效果；兩個研究小組肺實變率對比結(jié)果顯示，治療組病是13.33%，而參照組是43.33%，表明病人使用高流量氧療能夠有效防止病人出現(xiàn)肺實變推動病人疾病復原；氣管插管率對比結(jié)果現(xiàn)實，治療組病人為16.67%，而參照組病人為50%,由此表明高流量氧療能夠有效規(guī)避創(chuàng)傷性濕肺病人氣管插管情況，減少對病人軀體的損傷，提升疾病治療效率；兩種治療方式致死率對比情況顯示，治療組為0，而對照組則存在3.33%的致死率，由此可以看出高流量氧療安全性較無創(chuàng)呼吸機輔助通氣更高，可有效減少病人死亡情況，為病人提供綜合、系統(tǒng)的治療方案，提升病人生存幾率。通過各項研究結(jié)果顯示，高流量氧療可有效減少創(chuàng)傷性濕肺病人ICU治療時間、肺部病灶吸收時間及減少肺實變幾率、死亡幾率和氣管插管情況。

高流量氧療和其他類型供氧方法對比結(jié)果顯示，首先和普通鼻導管及面罩對比，當前階段高流量氧療更為完善，理論方面無可替代，但是價格較高，僅能針對不符合前者使用規(guī)范或者前者耐受性不佳的病人[5]。其次，無創(chuàng)或者有創(chuàng)機械通氣均對操作技術有一定要求，不但需要氧氣濃度合適，同時能夠為病人提供多種呼吸模式，但需要操作人員具備充足的呼吸生理、機械及流體力學等相關知識。而高流量氧療僅為設施完整的供養(yǎng)設備，通氣效果及持續(xù)氣道正壓效果均有所限制，二者不具備可比性[6]。多項研究結(jié)果顯示高流量氧療可明顯改善病人的氧合指數(shù)及通氣功能，與無創(chuàng)呼吸機相比無顯著差異，而在改善患者痰液粘稠度、改善病人舒適度方面優(yōu)于面罩吸氧及無創(chuàng)呼吸機。

綜上所述，使用高流量氧療能夠有效提高創(chuàng)傷性濕肺病人的治療成效，臨床過程具有推廣價值。