趙廣永 閆麗娟 劉 泉

(1 泰安市中心醫(yī)院/胸部與食管外科 山東 泰安 271000 2 泰安市中心醫(yī)院/重癥醫(yī)學(xué)科 山東 泰安 271000)

創(chuàng)傷性濕肺(Traumatic Wet Lung，TWL)概念是于1945年由Burford通過(guò)對(duì)尸體的肺病病變進(jìn)行觀察后所提，指的是因?yàn)閯?chuàng)傷導(dǎo)致的急進(jìn)性呼吸衰竭，肺部明顯特征是大面積肺內(nèi)小血管損傷及通透性提升，最終出現(xiàn)彌漫性肺水腫及肺泡萎縮，病人臨床癥狀多為無(wú)法改善的低氧血癥及進(jìn)行性嚴(yán)重呼吸窘迫。創(chuàng)傷性濕肺屬于普遍型肺實(shí)質(zhì)性損傷，多數(shù)是因?yàn)槊土意g性傷害導(dǎo)致，比方大力碰撞、高空墜落、擠壓或者車(chē)禍等情況[1]。胸部鈍性損傷產(chǎn)生幾率可能超過(guò)50%，但通常因?yàn)閷?duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠、診斷技術(shù)敏感性低或者受到外傷干擾導(dǎo)致被忽略等。而高流量氧療屬于較為傳統(tǒng)的氧療方式，因?yàn)槌跗跊](méi)有使?jié)窕皽鼗闆r得到有效解決，所以沒(méi)有獲得廣泛推廣。跟隨此類(lèi)問(wèn)題的有效處理，同時(shí)該方式具有簡(jiǎn)單易操作的優(yōu)點(diǎn)，因此在當(dāng)前階段獲得廣泛應(yīng)用，但因?yàn)樵靸r(jià)太高等原因，僅能在醫(yī)院內(nèi)使用，家庭推廣尚有待商榷。文章主要針對(duì)高流量氧療治療效果進(jìn)行闡述，以期能夠在高流量氧療臨床推廣過(guò)程提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

首先，本院倫理委員會(huì)對(duì)于本次研究已批準(zhǔn)、同意。將本院接收的60名創(chuàng)傷性濕肺病人作為這次課題研究對(duì)象，而且所有參與研究的病人均已簽署相關(guān)書(shū)面協(xié)議，對(duì)于不愿參與的病人后續(xù)診斷治療不會(huì)產(chǎn)生影響。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)醫(yī)生診斷均患有創(chuàng)傷性濕肺，并且肺部實(shí)質(zhì)損傷突出，對(duì)病人創(chuàng)傷史加以明確；②本次研究相關(guān)流程及內(nèi)容已向病人及家屬告知，均同意所采用的治療方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人無(wú)創(chuàng)傷史以及非創(chuàng)傷原因造成的神經(jīng)源性肺部水腫；②病人伴隨其他類(lèi)型嚴(yán)重疾病，或有其他原因呼吸窘迫綜合癥，比方膿毒癥等；③病人神志不清醒，或者患有精神性疾病，對(duì)于治療方案及過(guò)程難以配合；④對(duì)于醫(yī)生為病人制定的治療方案，病人及家屬不同意，沒(méi)有意愿參與本次研究，或者不愿簽署關(guān)于本次研究知情、同意的書(shū)面協(xié)議。

參照組病人中男性為17人、女性為13人，平均年齡大約是(47.8±9.7)歲，車(chē)禍病人15人，猛烈碰撞引發(fā)鈍性損傷7人，高空墜落導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)性損傷為8人；治療組病人中男性為16人，女性為14人，平均年齡大約是(49.8±10.1)歲，車(chē)禍病人11人，猛烈碰撞引發(fā)鈍性損傷病人為9人，高空墜落導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)性損傷病人為10人。兩組病人基本資料差異不明顯(P>0.05)。

1.2方法

治療組病人采用高流量氧療的方式進(jìn)行治療，治療儀器具有對(duì)氧流量、濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)及專(zhuān)業(yè)溫化、濕化功能，病人治療前根據(jù)其耐受程度進(jìn)行調(diào)節(jié)，起初可設(shè)置成40-50L/min,濃度可設(shè)置成最高濃度的60%左右，后續(xù)可根據(jù)血氧飽和度目標(biāo)指數(shù)進(jìn)行調(diào)整，保證病人血樣飽和度始終保持95%以上。

參照組病人采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)實(shí)施輔助通氣，使用PB公司生產(chǎn)的840呼吸機(jī)，基于病人血?dú)?、血氧及潮氣量?duì)呼吸末正壓指標(biāo)及壓力，假如病人血壓及心率保持穩(wěn)定但是呼氣狀況不佳，可每隔30分鐘加設(shè)1次呼氣末正壓指標(biāo)，呼吸頻率設(shè)置為每分鐘12至16次，氧氣吸入濃度不超過(guò)50%。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)兩組病人病情改善時(shí)間、肺部病灶吸收及ICU治療時(shí)間進(jìn)行觀察并記錄，并分析兩組病人肺實(shí)變率、致死率及氣管插管率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1兩組病人各項(xiàng)指標(biāo)改善時(shí)間比較

對(duì)兩組病人病情改善時(shí)間、肺部病灶吸收時(shí)間、ICU治療時(shí)間進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，治療組與參照組療效相當(dāng)，組間數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1：

表1 兩組病人各項(xiàng)指標(biāo)時(shí)間對(duì)比

2.2病人肺實(shí)變、致死、氣管插管比較

對(duì)兩組病人肺實(shí)變率及氣管插管率進(jìn)行比較，治療組效果優(yōu)于參照組，其中氣管插管率及肺實(shí)變率均低于參照組，兩種這兩方法致死率沒(méi)有明顯差異，詳見(jiàn)表2：

表2 兩組病人肺實(shí)變率、致死率及氣管插管率對(duì)比(n[%])

3 討論

創(chuàng)傷性濕肺診斷過(guò)程需要明確病人胸部受到外力損傷后，是否存在胸悶、呼吸受阻、氣促、發(fā)紺等情況；聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)濕羅音；胸部CT或者X向掃描肺部出現(xiàn)斑點(diǎn)狀、點(diǎn)片狀陰影或者彌漫性浸潤(rùn)情況，確診較容易。并且創(chuàng)傷性濕肺通常不是急性發(fā)作，早期X檢查及臨床診斷一般與濕肺癥狀不符。個(gè)別病人因?yàn)檠獨(dú)庑氐纫蛩貙?duì)X線掃描結(jié)果產(chǎn)生影響，因此診斷過(guò)程可能有所延誤。一般CT檢查敏感性較高，與傳統(tǒng)的X線透視對(duì)比，可以針對(duì)實(shí)質(zhì)性創(chuàng)傷快速進(jìn)行區(qū)分及診斷，所以，CT檢查對(duì)于確診創(chuàng)傷性濕肺存在明顯優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為當(dāng)前臨床診斷及明確創(chuàng)傷性濕肺的重要途徑[2]。盡管如此，當(dāng)前階段螺旋CT與X線掃描相比造價(jià)高出不止十幾倍，對(duì)于病人短期重復(fù)診斷較為不利，病人卻可以通過(guò)X線反復(fù)攝片。相比之下，X線掃描與螺旋CT均有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)及不足之處，所以將兩者進(jìn)行有效結(jié)合可使創(chuàng)傷性濕肺的確診具有重要依據(jù)。因此，倘若情況允許，病人胸外傷較為嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)該盡量使用胸部CT檢查，若時(shí)間有限可反復(fù)實(shí)施X線掃描，期望可以及時(shí)確診病人是否創(chuàng)傷性濕肺，為臨床治療提供充足的時(shí)間。

創(chuàng)傷性濕肺病人通常伴隨低氧血癥，通常臨床治療以呼吸機(jī)輔助支持為主。高流量氧療在臨床治療過(guò)程較為新穎，通過(guò)提升氧氣流量、加溫濕化等向病人提供氧氣支持，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)血氧濃度，實(shí)現(xiàn)呼吸功能的改善。設(shè)備持續(xù)輸送高流量氧氣的前提下，能夠使呼吸道產(chǎn)生持續(xù)正壓，預(yù)防肺部萎縮，提升功能殘氣量，降低呼吸做功，糾正氧合，對(duì)痰液進(jìn)行稀釋[3-4]?？稍趧?chuàng)傷性濕肺病人的初期治療過(guò)程中，控制肺泡內(nèi)滲出，降低間質(zhì)水腫產(chǎn)生情況，減緩病程發(fā)展；在確保病人舒適度的基礎(chǔ)上，盡量扭轉(zhuǎn)病情，降低機(jī)械通氣幾率，并且降低治療費(fèi)用及住院時(shí)間。本次課題結(jié)果表示，治療組病人疾病改善時(shí)間為(6.5±2.0) d，參照組病人所用時(shí)間為(7.3±2.7)d,表明高流量濕化氧療對(duì)于濕肺的改善作用與機(jī)械通氣作用相似；治療組病人病灶吸收所用時(shí)間大約為(5.5±1.7)，明顯優(yōu)于與參照組，高流量氧療能夠有助于病人病灶快速吸收，并且吸收情況更好，有利于病人康復(fù)，但兩組對(duì)比組間數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)意義P>0.05；對(duì)兩組病人ICU治療時(shí)間進(jìn)行對(duì)比，治療組病人ICU治療所用時(shí)間大約為(9.2±2.9)，參照組病人ICU治療時(shí)間大約是(10.7±3.1)，表示創(chuàng)傷性濕肺病人使用高流量氧療能夠獲得與無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣相同的治療效果；兩個(gè)研究小組肺實(shí)變率對(duì)比結(jié)果顯示，治療組病是13.33%，而參照組是43.33%，表明病人使用高流量氧療能夠有效防止病人出現(xiàn)肺實(shí)變推動(dòng)病人疾病復(fù)原；氣管插管率對(duì)比結(jié)果現(xiàn)實(shí)，治療組病人為16.67%，而參照組病人為50%,由此表明高流量氧療能夠有效規(guī)避創(chuàng)傷性濕肺病人氣管插管情況，減少對(duì)病人軀體的損傷，提升疾病治療效率；兩種治療方式致死率對(duì)比情況顯示，治療組為0，而對(duì)照組則存在3.33%的致死率，由此可以看出高流量氧療安全性較無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣更高，可有效減少病人死亡情況，為病人提供綜合、系統(tǒng)的治療方案，提升病人生存幾率。通過(guò)各項(xiàng)研究結(jié)果顯示，高流量氧療可有效減少創(chuàng)傷性濕肺病人ICU治療時(shí)間、肺部病灶吸收時(shí)間及減少肺實(shí)變幾率、死亡幾率和氣管插管情況。

高流量氧療和其他類(lèi)型供氧方法對(duì)比結(jié)果顯示，首先和普通鼻導(dǎo)管及面罩對(duì)比，當(dāng)前階段高流量氧療更為完善，理論方面無(wú)可替代，但是價(jià)格較高，僅能針對(duì)不符合前者使用規(guī)范或者前者耐受性不佳的病人[5]。其次，無(wú)創(chuàng)或者有創(chuàng)機(jī)械通氣均對(duì)操作技術(shù)有一定要求，不但需要氧氣濃度合適，同時(shí)能夠?yàn)椴∪颂峁┒喾N呼吸模式，但需要操作人員具備充足的呼吸生理、機(jī)械及流體力學(xué)等相關(guān)知識(shí)。而高流量氧療僅為設(shè)施完整的供養(yǎng)設(shè)備，通氣效果及持續(xù)氣道正壓效果均有所限制，二者不具備可比性[6]。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示高流量氧療可明顯改善病人的氧合指數(shù)及通氣功能，與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)相比無(wú)顯著差異，而在改善患者痰液粘稠度、改善病人舒適度方面優(yōu)于面罩吸氧及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。

綜上所述，使用高流量氧療能夠有效提高創(chuàng)傷性濕肺病人的治療成效，臨床過(guò)程具有推廣價(jià)值。