徐 磊

(青島西海岸新區(qū)人民醫(yī)院婦科 山東 青島 266400)

在臨床上，子宮瘢痕妊娠(CSP)若延誤診治，則術(shù)后子宮切除和大出血風(fēng)險(xiǎn)較高，女性一旦切除子宮，則生育能力喪失，因此對其身心健康影響巨大[1]。在對CSP進(jìn)行治療時(shí)，早期診斷以為關(guān)鍵，而常用的方式為B超檢查，這種方法可對胎盤和絨毛位置加以分辨，可對漿膜層與CSP的距離加以觀察，診斷準(zhǔn)確性較高[2]。隨著臨床微創(chuàng)術(shù)式的飛速發(fā)展，腹腔鏡和宮腔鏡在診斷CSP方面獲得了廣泛應(yīng)用，二者可提供準(zhǔn)確的檢查信息和結(jié)果[3]。而在治療該病癥的過程中，臨床可采取的方法包括清宮術(shù)聯(lián)合藥物治療、手術(shù)治療等，同時(shí)還需根據(jù)具體分型采取直接吸宮術(shù)、宮腔鏡下吸宮術(shù)、宮腔鏡聯(lián)合手術(shù)等，但關(guān)于選擇何種治療方法上存在一定爭議[4]。因此本文總共抽取60例病例展開研究，年限截止為2020.05～2021.10，均經(jīng)臨床確診為CSP，對比研究以隨機(jī)法展開，分為對比組(30例)與分析組(30例)，則研究了CSP采取手術(shù)聯(lián)合宮腹腔鏡治療的臨床效果，現(xiàn)將研究情況做以下闡述：

1 資料與方法

1.1資料

本次總共抽取60例病例展開研究，年限截止為2020.05～2021.10，均經(jīng)臨床確診為CSP，對比研究以隨機(jī)法展開，分為對比組(30例)與分析組(30例)。研究開展前統(tǒng)計(jì)處理基本資料，2組統(tǒng)計(jì)年齡、停經(jīng)時(shí)間、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間分別為(32.32±2.85)歲、(60.41±4.25)d、(2.41±0.33)年(分析組)、(32.64±3.11)歲、(60.69±4.32)d、(2.51±0.42)年(對比組)。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組臨床分型：分析組Ⅰ型14例、Ⅱ型10例、Ⅲ型6例，對比組分別為15例、10例、5例。通過對各項(xiàng)數(shù)據(jù)經(jīng)X2、T值檢驗(yàn)分析，若P>0.05，說明研究可開展。所有參與者均知情同意，正式開展研究前已獲取倫理委員批準(zhǔn)。

入選及排除條件[5]：均滿足CSP的確診條件；均滿足2016專家共識指出的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型等分型標(biāo)準(zhǔn)；均有剖宮產(chǎn)史；以陰道少量流血、停經(jīng)為表現(xiàn)；病理檢查顯示有妊娠產(chǎn)物；生命體征穩(wěn)定；臨床資料齊全。排除既往盆腔手術(shù)史；生殖道感染；其他系統(tǒng)器官病變；孕齡>8w；活動(dòng)性陰道出血；資料不全。

1.2方法

術(shù)前2組均給予常規(guī)藥物治療，即肌內(nèi)注射甲氨蝶呤50mg，每次注射間隔1d，共2次；同時(shí)口服米非司酮，25mg/次，2次/d，對血β絨毛膜促性腺激素(β-HCG)予以監(jiān)測。II型、III型以及孕周≥8周的I型CSP均應(yīng)先預(yù)防性行子宮動(dòng)脈栓塞(UAE)后，再行超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)。如清宮后仍有殘留，可酌情選擇MTX治療或再次清宮，必要時(shí)可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。對于III型，特別是III型中的包塊型，子宮瘢痕處肌層厚度菲薄、并明顯凸向膀胱者，清宮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，發(fā)生殘留、出血的風(fēng)險(xiǎn)均增加，不建議行清宮手術(shù)，可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)。

對比組采取常規(guī)清宮術(shù)治療，分析組采取手術(shù)聯(lián)合宮腔鏡治療。其中清宮術(shù)的具體方法為：術(shù)前0.54h給予0.4mg米索前列醇，以軟化宮頸和納肛，對陰道及外陰進(jìn)行常規(guī)消毒處理，取膀胱截石位，將無菌巾鋪好之后充盈膀胱，將導(dǎo)尿管常規(guī)留置后將其夾閉，對子宮大小和位置予以觀察，膨?qū)m壓力保持適當(dāng)，將探針在B超下置入宮腔，對子宮的深度和方向加以明確，對宮口采取宮頸擴(kuò)張棒適當(dāng)擴(kuò)充，向?qū)m頸底部推鏡，對宮腔予以仔細(xì)觀察，對下腹部利用超聲探頭仔細(xì)觀察，對子宮前峽部與妊娠物的關(guān)系進(jìn)行辨別，然后將該部位妊娠物徹底經(jīng)電切術(shù)清除，術(shù)后行電凝止血和抗感染處理。宮腔鏡聯(lián)合手術(shù)的方法為：對患者行全麻處理，取膀胱截石位，從臍部穿刺將腹腔鏡置入，對病灶予以仔細(xì)觀察，膨?qū)m采取生理鹽水，達(dá)到9號標(biāo)準(zhǔn)，對子宮位置和內(nèi)部深度經(jīng)宮腔鏡予以探查，結(jié)束檢查后對腹膜折返予以清楚，并將妊娠囊徹底清除，行電凝止血。采取腹腔鏡對內(nèi)生型CSP全程監(jiān)視，將妊娠囊經(jīng)負(fù)壓吸引清除干凈后，對肌壁切口經(jīng)腹腔鏡峰峰和，再次對間斷部位縫合加固。

1.3評價(jià)指標(biāo)

研究結(jié)束后2組間對比手術(shù)指標(biāo)(包括一次性根治率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等)、并發(fā)癥率(觀察記錄腹痛、感染、體溫增高等發(fā)生情況)、恢復(fù)情況(觀察記錄術(shù)后陰道流血、住院、血β-HCG復(fù)常、月經(jīng)復(fù)常等時(shí)間)及生存質(zhì)量(評估4個(gè)因子，工具為SF～36量表，即日常生活、物質(zhì)、心理、社會(huì)等功能因子，各為100分滿分。)等數(shù)據(jù)，以評定效果。

1.4分析數(shù)據(jù)

2 結(jié)果

2.1對比手術(shù)指標(biāo)

研究結(jié)束后，2組間對比一次性根治率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等數(shù)據(jù)，分析組均優(yōu)于對比組(P<0.05)。如表1示。

表1 2組間對比手術(shù)指標(biāo)[例

2.2對比并發(fā)癥率

2組間對比總并發(fā)癥率數(shù)據(jù)，分析組6.67%低于對比組20.00%(P<0.05)。如表2示。

表2 2組間對比并發(fā)癥率[例(%)]

2.3對比恢復(fù)情況

2組間對比術(shù)后陰道流血、住院、血β-HCG復(fù)常、月經(jīng)復(fù)常等數(shù)據(jù)，分析組均少于對比組(P<0.05)。如表3示。

表3 2組間對比恢復(fù)情況

2.4對比生存質(zhì)量

2組間對比生存質(zhì)量各項(xiàng)分值數(shù)據(jù)，分析組優(yōu)于對比組(P<0.05)。如表4示。

表4 2組間對比生存質(zhì)量分)

3 討論

作為一種嚴(yán)重的異位妊娠類型，CSP的發(fā)生機(jī)制臨床目前尚未弄清，分析原因可能與子宮瘢痕部位肌層、內(nèi)膜等受損有關(guān)。由于剖宮產(chǎn)患者的不斷增多，CSP患病人數(shù)也明顯增多[6]。剖宮產(chǎn)手術(shù)實(shí)施的過程中，各種有創(chuàng)操作可造成子宮肌層和內(nèi)膜斷裂，該部位在恢復(fù)期間會(huì)產(chǎn)生一定瘢痕，一旦患者再次妊娠，則極易發(fā)生CSP，從而嚴(yán)重威脅患者的生命安全[7]。CSP具有十分特殊的生長部位，患者多數(shù)發(fā)病時(shí)癥狀并不顯著，早孕時(shí)存在可遷移性的孕卵發(fā)育，癥狀表現(xiàn)類似于先兆流產(chǎn)和早產(chǎn)，所以誤診風(fēng)險(xiǎn)較高。對于有肌壁間肌瘤剝除術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)史的女性而言，其極易產(chǎn)生瘢痕子宮，此類女性一旦在此妊娠，則原瘢痕部位極有可能出現(xiàn)孕囊著床，而由于孕齡的增加，則發(fā)生陰道流血的風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至造成子宮破裂，從而對女性的生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[8]。目前在治療該病癥的過程中，臨床主要根據(jù)患者的主觀意愿和實(shí)際病情對治療方案進(jìn)行合理選擇，但主要原則為清除病灶、確保生命安全、維護(hù)生育功能、降低出血量[9]。以往傳統(tǒng)清宮術(shù)盡管可達(dá)到較好效果，但術(shù)中操作存在較大的盲目性，手術(shù)期間極易損傷病灶周圍組織，從而導(dǎo)致創(chuàng)傷和出血增加。在診斷和治療CSP的過程中，宮腔鏡和腹腔鏡可發(fā)揮極大作用和優(yōu)勢，其中前者可診斷患者病情，后者可輔助手術(shù)操作進(jìn)行，可在對妊娠病灶和盆腔里情況加以直視，術(shù)中可可將病灶部位快速查找出來，在病灶清除后可及時(shí)止血縫合，因而可達(dá)到較為理想的效果。本文結(jié)果中，研究結(jié)束后，2組間對比一次性根治率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等數(shù)據(jù)，分析組均優(yōu)于對比組(P<0.05)。2組間對比總并發(fā)癥率數(shù)據(jù)，分析組6.67%低于對比組20.00%(P<0.05)。2組間對比術(shù)后陰道流血、住院、血β-HCG復(fù)常、月經(jīng)復(fù)常等時(shí)間數(shù)據(jù)，分析組均少于對比組(P<0.05)。2組間對比生存質(zhì)量各項(xiàng)分值數(shù)據(jù)，分析組優(yōu)于對比組(P<0.05)?？梢?，CSP采取手術(shù)聯(lián)合宮腹腔鏡治療發(fā)揮著極大優(yōu)勢和積極作用。

綜上，CSP采取手術(shù)聯(lián)合宮腹腔鏡治療的效果確切，即可提升一次性根治率，可減少出血量和手術(shù)耗時(shí)，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)迅速，還可改善患者生存質(zhì)量，可進(jìn)一步推廣研究。