王學(xué)振

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院/重癥醫(yī)學(xué)科 山東 膠州 266300)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象全部是本院ICU機(jī)械通氣的76例患者，所有患者住院ICU機(jī)械通氣時(shí)間為2020年5月至2022年2月，均分患者為2組，38例開展早期康復(fù)活動(dòng)計(jì)劃干預(yù)的患者為實(shí)驗(yàn)組，另外38例開展常規(guī)護(hù)理的患者為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡18-70歲；機(jī)械通氣預(yù)計(jì)時(shí)間超過24小時(shí)；有清晰意識，可遵醫(yī)囑開展活動(dòng)；有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)；患者和家知曉本研目的，醫(yī)院倫理委員會(huì)準(zhǔn)許本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能較差患；骨折與截肢患者；深靜脈血栓、肺栓塞患者；顱內(nèi)高壓患者；活動(dòng)性出血患者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理(對照組)

對照組開展基礎(chǔ)護(hù)理，予以患者ICU常規(guī)干預(yù)，在患者機(jī)械通氣期間，密切觀測其各項(xiàng)生命體征，待其穩(wěn)定后開始床上被動(dòng)與主動(dòng)四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)，詳細(xì)活動(dòng)內(nèi)容包括關(guān)節(jié)的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收、外轉(zhuǎn)、后身與前區(qū)等，每天活動(dòng)半小時(shí)。除此之外，在患者ICU機(jī)械通氣治療期間，還需將床頭抬高15至30°，間隔兩小時(shí)翻身并進(jìn)行全身按摩。

1.2.2 早期康復(fù)活動(dòng)計(jì)劃干預(yù)(實(shí)驗(yàn)組)

1.2.2.1 護(hù)理人員選擇與小組的創(chuàng)建

為了確保干預(yù)活動(dòng)的開展和有效性，需要在科室內(nèi)選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員，主要包括本科以上護(hù)理人員，或者有五年以上經(jīng)驗(yàn)的?？谱o(hù)理人員。創(chuàng)建康復(fù)活動(dòng)小組，小組成員主要有理療師2名、高年資護(hù)理人員5名、醫(yī)生3名，所有成員共同完成方案的制定和實(shí)施。并對小組成員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，對此次護(hù)理方案進(jìn)行情景模擬演練，及時(shí)發(fā)現(xiàn)干預(yù)過程中出現(xiàn)的問題，做好應(yīng)急預(yù)案的準(zhǔn)備。

聶紺弩的文章，沈從文也許當(dāng)時(shí)并沒有看到。但是，1947年11月，魯迅逝世11周年之際，沈從文以他特有的小說家的敏感對魯迅做了新的闡釋，對魯迅的文學(xué)史貢獻(xiàn)從古籍整理、雜文、小說3方面進(jìn)行了充分的評價(jià)。他認(rèn)為，魯迅“于古文學(xué)的爬梳整理工作”，“能把握大處”；魯迅的雜文，“能直中民族中虛偽，自大，空疏，墮落，依賴，因循種種弱點(diǎn)的要害”；就小說而言，他認(rèn)為，魯迅是鄉(xiāng)土文學(xué)的領(lǐng)路者，使“新文學(xué)的發(fā)展，進(jìn)入一新的領(lǐng)域，而描寫土地人民成為近20年文學(xué)主流?！?[3]

1.2.2.2 方案的制定

小組成員按照ICU機(jī)械通氣患者疾病的特點(diǎn)擬定康復(fù)活動(dòng)計(jì)劃，完成計(jì)劃后小組成員與患者、家屬共同商討，對方案進(jìn)一步調(diào)整、改進(jìn)和完善，最終確定早期康復(fù)活動(dòng)計(jì)劃。具體計(jì)劃內(nèi)容包括：①第一階段：對關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展、前屈、后伸四肢各個(gè)關(guān)節(jié)每個(gè)動(dòng)作10次，每天進(jìn)行2-3次，同時(shí)還需要抬高床頭30°-45°，間隔兩小時(shí)幫助患者翻一次身，并為其輕扣背部；②第二階段：重復(fù)第一階段所有操作再增加主動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)和主動(dòng)翻身；③第三階段，開始床上、椅位坐起練習(xí)，同時(shí)結(jié)合穿衣、進(jìn)食、洗漱等常規(guī)活動(dòng)。每天練習(xí)2-3從；④第四階段：進(jìn)行床邊坐起練習(xí)，坐起后自然下垂雙下肢。每天1-2次，每次半小時(shí)左右；⑤第五階段：床向椅轉(zhuǎn)移練習(xí)，每天1-2次，每次一小時(shí)左右；⑥第六階段：坐位向站位練習(xí)，該練習(xí)需要在醫(yī)護(hù)人員、助行器下開始練習(xí)，每天1-2次；⑦第七階段：開展原地踏步練習(xí)，每天1-2次；⑧第八階段：站位向行走位練習(xí)，該練習(xí)需要在醫(yī)護(hù)人員、助行器下開始練習(xí)，每天1-2次。

1.2.2.3 方案實(shí)施判定

小組成員每天對患者詳情進(jìn)行評估，按照患者耐受度、病情等判斷患者能否開展各個(gè)階段的康復(fù)活動(dòng)。如果患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，則需要每天為患者喚醒后再開展活動(dòng)。如果患者出現(xiàn)以下情況需要停止活動(dòng)，①患者新發(fā)生了心律失常；②患者易激怒，有痛苦感覺；③呼吸機(jī)協(xié)調(diào)能力異常，SpO2顯著下降；④呼吸頻率每分鐘不超過6次，或者每分鐘超過40次；⑤每分鐘心率超過130次，或者每分鐘不超過50次；⑥有明顯浮動(dòng)的生命體征，收縮壓超過180mmHg，或者不超過90mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)與評估指標(biāo)

(1)記錄患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間。(2)干預(yù)前、干預(yù)后(轉(zhuǎn)出ICU時(shí)間)對患者肌力使用肌力評定(MRC)量表進(jìn)行評估[3]，總分60分，四肢肌力正常評分為48-60分，四肢肌無力評分為0-48分。(3)干預(yù)前后對患者生活自理能力使用Barthel指數(shù)評分進(jìn)行評估[4]，總分100分，60分以上則表示基本可以自理，中度障礙為41-59分，重度障礙為21-40分，無法自理低于20分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

此次研究應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS24.0處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±平方差表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比率(%)表示，用χ2檢驗(yàn)，對比差異顯著(P<0.05)。

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)資料比較

實(shí)驗(yàn)組的性別(男/女)、年齡、疾病類型(內(nèi)科疾病、普外科疾病、創(chuàng)傷疾病、神經(jīng)外科疾病)、APACHE Ⅱ評分與對照組相比，無明顯差異(P>0.05)。詳見表1：

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

2.2 兩組MRC評分、Barthel指數(shù)干預(yù)前后比較

干預(yù)前實(shí)驗(yàn)組與對照組的MRC評分、Barthel指數(shù)對比無明顯差異(P>0.05)，干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組的MRC評分、Barthel指數(shù)明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表2：

表2 兩組MRC評分、Barthel指數(shù)干預(yù)前后比較

2.3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間與對照組相比，差異顯著(P<0.05)。詳見表3：

表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間比較

3 討論

ICU機(jī)械通氣將患者需要制動(dòng)、長時(shí)間臥床修養(yǎng)，導(dǎo)致患者活動(dòng)受限進(jìn)而影響代謝物質(zhì)、炎性銀子以及肌纖維等的代謝，易產(chǎn)生骨骼肌肌肉萎縮，增加微血管功能障礙、胰島素依賴發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也明顯提升[5]。多種臨床研究顯示，如果患者機(jī)械通氣時(shí)間超過一星期，危重病肌病或者危重病多神經(jīng)病患者超過1/2[6-8]。此類患者由于全身肌力下降導(dǎo)致呼吸肌肌力，進(jìn)而增加脫機(jī)難度，使患者更依賴呼吸機(jī)。當(dāng)患者發(fā)生呼吸機(jī)依賴后會(huì)增加患者住院時(shí)間，還會(huì)明顯增加患者醫(yī)療費(fèi)用和死亡率。

本次研究選擇了此種干預(yù)方式，結(jié)果顯示患者干預(yù)后肌力與自理能力均顯著提升，且患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間也明顯縮短。由此說明,ICU機(jī)械通氣患者使用早期康復(fù)活動(dòng)計(jì)劃干預(yù)效果顯著。

綜上所述，ICU機(jī)械通氣患者應(yīng)用早期康復(fù)活動(dòng)計(jì)劃，能夠明顯提升患者肌力和自理能力，并縮短患者恢復(fù)時(shí)間。