林丁丁 林少蓮 林有輝 舒博 胡婕 葉勝難

1 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一院耳鼻咽喉科(福建 350005)

近年來(lái)，有研究[1]證明寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試(wideband tympanometry test, WBT)中的能量反射能較好的反映疾病引起的中耳壓力改變，對(duì)中耳細(xì)微病變的分辨和檢出尤其是分泌性中耳炎等疾病的診斷較226 Hz聲導(dǎo)抗測(cè)試有更高的敏感性和特異性；寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試是利用寬頻(226～8 000 Hz)探測(cè)音對(duì)外中耳狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，以能量吸收率(energy absorbance, EA)作為衡量標(biāo)準(zhǔn),WBT可測(cè)得患者寬頻峰壓(wideband tympanometric peak pressure, WBTPP)(380～2 000 Hz最大吸收率對(duì)應(yīng)的壓力)和0 daPa(即環(huán)境壓力)下兩條寬頻聲能吸收率曲線，并可通過(guò)與正常參考范圍曲線比較，評(píng)估患者外中耳對(duì)各個(gè)頻率的聲能吸收率。本研究以隨機(jī)選取的足月新生兒為研究對(duì)象，進(jìn)行寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試，探討嬰兒中耳寬頻聲導(dǎo)抗(wideband acoustic immittance, WAI)能量吸收率及其相關(guān)的影響因素，為寬頻聲導(dǎo)抗能量吸收率應(yīng)用于嬰兒聽(tīng)力篩查提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 隨機(jī)選取2019年3月至2020年6月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科足月出生的嬰兒41例(82耳)為研究對(duì)象，其中出生3天31例(62耳)，42天10例(20耳)；通過(guò)聽(tīng)力篩查68耳，未通過(guò)聽(tīng)力篩查14耳；納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有受試對(duì)象均無(wú)聽(tīng)力損傷高危因素，無(wú)耳聾家族史；②母懷孕史、分娩史無(wú)異常；③外耳道形態(tài)正常且外耳道通暢。排除因哭鬧導(dǎo)致?tīng)顟B(tài)不佳不能完成測(cè)試者，經(jīng)監(jiān)護(hù)人知情同意后納入本研究。本研究通過(guò)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2測(cè)試方法

1.2.1新生兒聽(tīng)力篩查 使用丹麥Interacoustics公司的Tian聽(tīng)力測(cè)試平臺(tái)在本底噪聲≤40 dB A的安靜房間進(jìn)行畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(distor-tion product otoacoustic emission, DPOAE)測(cè)試，測(cè)試初始刺激聲的頻率比f(wàn)2∶f1=1.24，刺激強(qiáng)度分別為60 dB SPL和50 dB SPL，測(cè)試頻率為2、3、4、5 kHz四個(gè)頻率。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)：采用相位統(tǒng)計(jì)法評(píng)估測(cè)試結(jié)果，3個(gè)或3個(gè)以上測(cè)試頻率通過(guò)獲得清晰響應(yīng)即為聽(tīng)力篩查通過(guò)；若2個(gè)或2個(gè)以上測(cè)試頻率未通過(guò)獲得清晰響應(yīng)即為聽(tīng)力篩查未通過(guò)。

1.2.2WAI測(cè)試 選用丹麥Interacoustics公司的Titan IMP440寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試儀在同一房間內(nèi)對(duì)受試兒進(jìn)行測(cè)試。在受試者自然睡眠時(shí)，選取大小合適的耳塞密閉外耳道，測(cè)試過(guò)程采用寬頻短聲作為刺激聲，選用中等刺激速率，起始?jí)毫?200 daPa，終止壓力為-400 daPa，測(cè)試方向由正壓至負(fù)壓。經(jīng)寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試模塊處理后獲得外耳道壓力分別為0 daPa和WBTPP下226～8 000 Hz頻率范圍內(nèi)儀器所設(shè)的107個(gè)探測(cè)頻率的EA，選取226、324、408、500、667、840、1 000、1 296、1 681、2 000、2 669、3 363、4 000、5 339、6 727、8 000 Hz共16個(gè)頻率的EA用于相關(guān)因素的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；分析兩種外耳道壓力下不同頻率能量吸收率的變化規(guī)律，比較外耳道處于不同壓力下聽(tīng)力篩查通過(guò)與未通過(guò)組嬰兒各頻率EA，比較聽(tīng)力篩查通過(guò)組中出生3天和42天組各頻率EA。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析外耳道壓力處于0 daPa和寬頻峰壓的能量吸收率；使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析2種外耳道壓力(0 daPa和WBTPP)下、聽(tīng)力篩查通過(guò)與否、出生3天、42天天齡對(duì)WBT聲能吸收率的影響，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1外耳道壓力為0 daPa和峰壓時(shí)WAI各頻率EA比較 外耳道壓力為0 daPa和峰壓時(shí)WAI各頻率EA比較見(jiàn)表1，總體趨勢(shì)見(jiàn)圖1?？梢?jiàn)，嬰兒WAI聲能吸收率隨頻率增大呈“兩峰兩谷”形態(tài),即在低頻及4 000 Hz附近較低、在1 296 Hz附近及高頻較高，且在8 000 hz處有一最低點(diǎn)；除226、840、1 000 Hz外，在324～667、1296～8 000 Hz范圍內(nèi)外耳道壓力為0 daPa下的聲能吸收率均小于WBTPP下，進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析表明，在1 296、1 681、2 000 Hz的聲能吸收率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各頻率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 各頻率0 daPa和WBTPP下的EA比較

圖1 外耳道壓力為0 daPa和峰壓時(shí)WAI各頻率EA總體趨勢(shì)

2.2外耳道壓力為0 daPa和峰壓時(shí)聽(tīng)力篩查通過(guò)與未通過(guò)組WAI各頻率EA比較 當(dāng)外耳道壓力為0 daPa時(shí)，聽(tīng)力篩查通過(guò)組的EA均大于未通過(guò)組，進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析表明，408、500、667、2 669、4 000、6 727、8 000 Hz兩組之間EA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余各頻率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。當(dāng)外耳道壓力為峰壓時(shí)，聽(tīng)力篩查通過(guò)組WAI的EA均大于未通過(guò)組；進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析表明，500、2 669、6 727、8 000 Hz的EA兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余各頻率兩組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 各頻率0 daPa和峰壓下聽(tīng)力篩查通過(guò)、未通過(guò)組EA比較

2.3外耳道壓力為0 daPa和峰壓時(shí)聽(tīng)力篩查通過(guò)組中出生3天與42天組WAI各頻率EA比較 當(dāng)外耳道壓力為0 daPa時(shí)，除226 Hz外，聽(tīng)力篩查通過(guò)3天組其余各頻率EA均小于聽(tīng)力篩查通過(guò)42天組，進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析表明，226、324、840、1 000、1 296、6 727、8 000 Hz3天組與42天組EA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余各頻率兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。當(dāng)外耳道壓力為峰壓時(shí)，除226、6 727、8 000 Hz外，聽(tīng)力篩查通過(guò)3天組其余各頻率EA均小于聽(tīng)力篩查通過(guò)42天組，進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析表明，除226、324、1 000、1 296、1 681、6 727、8 000 Hz兩組間EA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余各頻率兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 各頻率0 daPa和峰壓下聽(tīng)力篩查通過(guò)3天、42天組EA比較

3 討論

3.1外耳道壓力對(duì)WAI聲能吸收率的影響 本研究結(jié)果顯示正常嬰兒WAI聲能吸收率隨頻率增大呈“兩峰兩谷”形態(tài),即在低頻及4 000 Hz附近較低、在1 296 Hz附近及高頻較高，且在8 000 Hz處有一最低點(diǎn)，與郝文洋等[2]觀察到的正常新生兒WAI聲能吸收率隨頻率增大呈“兩峰兩谷”形態(tài)，即在低頻及3 363 Hz附近較低、在1 296 Hz附近及高頻較高結(jié)果類似；本研究結(jié)果顯示當(dāng)外耳道壓力為0 daPa和峰壓時(shí)，除1 296、1 681、2 000 Hz外，其余各頻率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Sanford等[3]認(rèn)為兩者沒(méi)有顯著差異一致；而與本研究結(jié)果不同的是，郝文洋等[2]研究結(jié)果顯示兩種壓力下，除1 000 Hz和6 727 Hz外，其余各頻率的WBI聲能吸收率均有差異。造成研究結(jié)果不同可能有以下幾方面的原因：首先，受試者入組標(biāo)準(zhǔn)不同，本研究對(duì)象為隨機(jī)選取的正常嬰兒，而郝文洋的研究對(duì)象為通過(guò)TEOAE聽(tīng)力初篩的新生兒；其次，受試者年齡不同，本研究為嬰兒，郝文洋的研究中僅為新生兒，而外耳道壓力為0 daPa和峰壓時(shí)WAI測(cè)試中年齡因素對(duì)中耳成熟程度的影響均重要[4]。本研究結(jié)果顯示本組正常嬰兒外耳道壓力為0 daPa和WBTPP時(shí)的聲能吸收率差異主要體現(xiàn)在324～667、1 296～8 000 Hz， WBTPP下此頻段的聲能吸收率高于0 daPa下，提示正常嬰兒WBTPP下中耳在此頻段的聲能吸收優(yōu)于0 daPa下。

3.2聽(tīng)力篩查通過(guò)與否對(duì)WAI聲能吸收率的影響 Hunter等[5]對(duì)324例新生兒進(jìn)行WBI測(cè)試及1 kHz聲導(dǎo)抗測(cè)試，并與DPOAE結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)寬頻聲導(dǎo)抗的結(jié)果與DPOAE通過(guò)相關(guān)，DPOAE通過(guò)組1～6 kHz WAI的EA明顯高于未通過(guò)組。Sanford等[6]報(bào)道外耳道處于不同壓力時(shí)，DPOAE聽(tīng)力初篩通過(guò)者聲能吸收率均比未通過(guò)者高。本研究結(jié)果顯示，無(wú)論外耳道壓力為0 daPa還是峰壓時(shí)，聽(tīng)力篩查通過(guò)組WAI聲能吸收率均大于未通過(guò)組，當(dāng)外耳道壓力為0 daPa時(shí)，除408、500、667、2 669、4 000、6 727、8 000 Hz外，其余各頻率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；當(dāng)外耳道壓力為峰壓時(shí)，除500、2 669、6 727、8 000 Hz外，其余各頻率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？梢?jiàn)，外耳道壓力為0 daPa和峰壓時(shí)，聽(tīng)力篩查通過(guò)、未通過(guò)組WAI各頻率聲能吸收率比較有差異。隨著新生兒聽(tīng)力普遍篩查在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展，發(fā)現(xiàn)相當(dāng)數(shù)量新生兒未通過(guò)聽(tīng)力篩查是由于中耳功能異常所致，中耳功能對(duì)于評(píng)估新生兒聽(tīng)力篩查未通過(guò)者的聽(tīng)力損失類型至關(guān)重要；由于新生兒出生時(shí)外耳道及中耳尚未發(fā)育完善，中耳腔氣化不全，中耳內(nèi)可能含有羊水、間充質(zhì)、胎糞、血液、脫落上皮、角化細(xì)胞等，常規(guī)聽(tīng)力篩查時(shí)有一定的假陽(yáng)性率，故對(duì)新生兒進(jìn)行中耳功能測(cè)試對(duì)于有效降低新生兒普遍聽(tīng)力篩查的假陽(yáng)性率至關(guān)重要[7]；傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗的測(cè)試采用的是單一頻率探測(cè)音(最常見(jiàn)為226 Hz和1 kHz)，而寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試采用226～8 000 Hz頻率范圍探測(cè)音，可同時(shí)采集此頻率范圍探測(cè)音的鼓室導(dǎo)抗圖，并測(cè)得各頻率的聲能吸收率，相比傳統(tǒng)鼓室導(dǎo)抗圖具有更高的敏感性和特異性，尤其在中耳內(nèi)細(xì)微或復(fù)雜病變檢測(cè)方面，寬頻聲導(dǎo)抗可做出更準(zhǔn)確的診斷[8],對(duì)于新生兒中耳功能評(píng)估更有優(yōu)越性。傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗聯(lián)合寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試可進(jìn)一步區(qū)分傳導(dǎo)性或感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，降低聽(tīng)力篩查假陽(yáng)性率。

3.3年齡對(duì)WAI聲能吸收率的影響 DPOAE聽(tīng)力初篩通過(guò)的嬰兒，可認(rèn)為其耳蝸外毛細(xì)胞和中耳功能均正常，雖然DPOAE并不是評(píng)價(jià)中耳功能最理想的方法，但是如果DPOAE正?？梢灶A(yù)測(cè)中耳功能正常。從本研究結(jié)果看，當(dāng)外耳道壓力為0 daPa時(shí)，除226 Hz外，聽(tīng)力篩查通過(guò)3天組其余各頻率聲能吸收率均小于聽(tīng)力篩查通過(guò)42天組；外耳道壓力為峰壓時(shí)，除226、6 727、8 000 Hz外，聽(tīng)力篩查通過(guò)3天組其余各頻率聲能吸收率均小于聽(tīng)力篩查通過(guò)42天組；且DPOAE篩查通過(guò)組WAI的EA明顯高于未通過(guò)組，即認(rèn)為中耳功能正常組WAI的聲能吸收率明顯高于異常組，其原因可能是隨著嬰兒天齡的增加，鼓室發(fā)育間充質(zhì)逐漸被吸收，中耳功能趨于完善，聲能吸收率也增加；與商瑩瑩等[5]的研究顯示外耳道壓力為0 daPa和峰壓時(shí)WAI測(cè)試中年齡因素對(duì)中耳成熟程度的影響很重要的結(jié)果一致。

綜上所述，外耳道處于不同壓力時(shí)，對(duì)寬頻聲導(dǎo)抗大部分頻率聲能吸收率無(wú)影響；新生兒聽(tīng)力篩查通過(guò)與否和天齡對(duì)WBT聲能收率的大小有較顯著影響；根據(jù)Keefe等[9]對(duì)聽(tīng)力損失新生兒的研究顯示，WAI是一種快捷高效的檢查方法，能夠提供不同天齡新生兒的中耳狀況，可以成為耳聲發(fā)射新生兒聽(tīng)力篩查的輔助手段。今后還需擴(kuò)大樣本量，更細(xì)致的劃分年齡，以期建立我國(guó)嬰兒WAI的正常值及異常標(biāo)準(zhǔn)，為WAI測(cè)試在嬰兒聽(tīng)力篩查中的廣泛應(yīng)用提供參考。