余慶華，何小歡，馬 俊，譚敏珍，范小龍

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬高明醫(yī)院，廣東佛山 528500)

重癥患者由于各種原因需要有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，在病情改善后應(yīng)盡早考慮撤除呼吸機(jī)，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴、呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)等并發(fā)癥，出現(xiàn)撤機(jī)困難而導(dǎo)致病情遷延不愈[1-2]。甲狀腺是機(jī)體最重要的內(nèi)分泌腺體之一，其分泌的甲狀腺激素參與體內(nèi)多種重要生理功能和生化反應(yīng)的調(diào)節(jié)，如機(jī)體基礎(chǔ)代謝和促進(jìn)蛋白質(zhì)合成等，其功能異?？赡苁怯绊懞粑鼨C(jī)撤機(jī)失敗的重要原因[3-4]。本研究回顧分析不同撤機(jī)結(jié)局患者的甲狀腺功能狀態(tài)，并評(píng)估其對(duì)撤機(jī)結(jié)局的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2018年1月—2020年12月入住廣東醫(yī)科大學(xué)附屬高明醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)的有創(chuàng)機(jī)械通氣患者126例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲、機(jī)械通氣時(shí)間>48 h、APACHEⅡ評(píng)分>15分。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱腦創(chuàng)傷、腦血管意外；既往甲狀腺疾病或3個(gè)月內(nèi)甲狀腺藥物使用史；妊娠、腫瘤或其他免疫性疾?。蝗隝CU后未進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)而長(zhǎng)期上機(jī)者。

1.2方法 患者進(jìn)入ICU需進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，并于入院時(shí)或次日曾留取靜脈血測(cè)定甲狀腺功能，達(dá)到臨床撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后行自主呼吸試驗(yàn)，通過后撤除機(jī)械通氣、拔除氣管插管，24 h無需再次進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣歸為撤機(jī)成功組(86例)；自主呼吸試驗(yàn)失敗、成功撤機(jī)24 h內(nèi)需再次有創(chuàng)機(jī)械通氣則歸入撤機(jī)失敗組(40例)。

1.3觀察指標(biāo) 收集記錄所有患者性別、年齡、入院日期、診斷、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、甲狀腺激素水平等，同時(shí)收集自主呼吸試驗(yàn)當(dāng)日的心率、呼吸頻率、動(dòng)脈血乳酸和白蛋白水平等指標(biāo)，計(jì)算機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1一般資料 126例有創(chuàng)機(jī)械通氣患者，男性67例，女性59例。導(dǎo)致有創(chuàng)機(jī)械通氣的病因包括：慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)51例，肺部感染39例，心力衰竭24例，其他(心肺復(fù)蘇術(shù)后和創(chuàng)傷等)12例；撤機(jī)成功86例，撤機(jī)失敗40例。兩組患者年齡、性別的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。撤機(jī)成功組APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間明顯低于撤機(jī)失敗組(P<0.05)，白蛋白水平高于撤機(jī)失敗組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2不同甲狀腺功能與撤機(jī)結(jié)局的關(guān)系 撤機(jī)成功組游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)水平明顯高于撤機(jī)失敗組(P<0.05)；撤機(jī)成功組患者的總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、總甲狀腺激素(TT4)平均水平高于撤機(jī)失敗組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組促甲狀腺激素(TSH)比較也無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同甲狀腺功能與撤機(jī)結(jié)局的關(guān)系

2.3影響撤機(jī)結(jié)局的危險(xiǎn)因素分析 在進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)當(dāng)天，撤機(jī)成功組患者的心率、呼吸頻率、動(dòng)脈血乳酸水平明顯低于撤機(jī)失敗組(P<0.05)，而氧合指數(shù)，入院時(shí)白蛋白、FT3和FT4水平則高于撤機(jī)失敗組(P<0.05)。將單因素分析結(jié)果中心率、呼吸頻率、動(dòng)脈血乳酸水平、氧合指數(shù)、白蛋白、FT3和FT4納入Logistic多元回歸模型，結(jié)果顯示FT3和FT4水平低下是有創(chuàng)機(jī)械通氣者撤機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3、4。

表3 兩組各指標(biāo)與撤機(jī)結(jié)局的關(guān)系

表4 Logistic多元回歸分析有創(chuàng)機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3 討論

ICU重癥患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)甲狀腺激素水平異常，表現(xiàn)為FT3、FT4、TT3、TT4等降低，TSH正?；蚪档停谞钕俦旧頍o任何器質(zhì)性病變。目前認(rèn)為發(fā)病機(jī)制為:(1)抑制下丘腦-垂體-甲狀腺軸,促腺激素分泌相對(duì)減少,同時(shí)相應(yīng)受體作用減弱及/或受體數(shù)量減少,進(jìn)而影響甲狀腺激素的合成分泌；(2)細(xì)胞能量利用障礙, 5′脫碘酶的活性下降,抑制了T4轉(zhuǎn)化為T3；(3)組織器官對(duì)T3需求增多，分解代謝增加[4-6]。有研究表明，血清甲狀腺素水平和APACHEⅡ評(píng)分在評(píng)估病情嚴(yán)重程度相關(guān)性基本一致[4]。本研究亦證明了在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者有類似的結(jié)果，撤機(jī)成功組APACHEⅡ評(píng)分明顯低于撤機(jī)失敗組，而FT3和FT4水平則高于撤機(jī)失敗組。

本研究中撤機(jī)成功組和撤機(jī)失敗組患者在分析自主呼吸試驗(yàn)和呼吸機(jī)撤離當(dāng)日的心率、呼吸頻率、氧合指數(shù)、血乳酸和白蛋白水平，以及測(cè)定的FT3和FT4水平均存在顯著差異。Logistic多元回歸模型結(jié)果顯示FT3和FT4水平是有創(chuàng)機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗的保護(hù)因素，提示FT3和FT4水平低下是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的重要原因之一。其可能的原因?yàn)榧谞钕偌に厮降拖拢?1)機(jī)體基礎(chǔ)代謝低，不利于能量的持續(xù)有效利用和呼吸肌功能恢復(fù)；(2)白蛋白合成減少，膠體滲透壓降低，肺組織水腫和肺泡滲出增多，肺氧合能力下降；(3)機(jī)體應(yīng)激水平低，細(xì)胞工作效率低，不利于機(jī)體修復(fù)[5，7-8]。

綜上所述,有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者甲狀腺激素水平較正常水平低，與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，F(xiàn)T3和FT4水平是有創(chuàng)機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗的保護(hù)因素，對(duì)呼吸機(jī)撤離的評(píng)估有一定價(jià)值。有創(chuàng)機(jī)械通氣甲狀腺激素水平低下患者進(jìn)行小劑量甲狀腺激素替代治療有可能改善預(yù)后。