孫 勤，李梅芳，王志明，陳衛(wèi)海，黃岳青

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平、醫(yī)療水平不斷提高，人均壽命不斷增長，人口老齡化日益嚴峻。據(jù)《中國心血管病報告2020概要》推算統(tǒng)計我國心力衰竭病人約890萬例，加之基數(shù)龐大的高血壓病、冠心病、肺源性心臟病、心房顫動以及風濕性心臟病等[1]，這些基礎心臟病部分會進展為心力衰竭，心力衰竭的綜合防治任重而道遠[2]。盡管近些年心力衰竭的藥物以及器械治療取得了長足的發(fā)展，但是心力衰竭所帶來的醫(yī)療和社會負擔依然較高。心力衰竭管理應是一個院前、院內(nèi)、院外綜合防治序貫管理的過程，心力衰竭病人的診治、護理與病人自我管理應貫穿于心力衰竭治療的始終，進而有效改善心力衰竭病人的生活質(zhì)量，延長病人的預期壽命。本研究探討互聯(lián)網(wǎng)遠程護理聯(lián)合社區(qū)同質(zhì)化管理模式在慢性心力衰竭病人院外干預中的應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年2月—2021年2月蘇州市第九人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的非左心室射血分數(shù)保留心力衰竭(HF-pEF)病人為研究對象。納入標準：①符合中國心力衰竭診斷和治療指南2018[3]診斷標準；②心臟彩超左室射血分數(shù)(LVEF)<50%；③均接受心力衰竭規(guī)范化藥物治療。排除標準：①病人或家屬無法(或不愿意)使用智能手機設備配合遠程護理隨訪和建議者；②不能定期至社區(qū)衛(wèi)生服中心(站)完善相關指標監(jiān)測者；③合并尿毒癥需要長期腹透或血透的病人。排除不能按要求復診或失訪病例，最終入選病例81例，將互聯(lián)網(wǎng)遠程護理聯(lián)合社區(qū)同質(zhì)化管理模式建立前的41例病人作為對照組，互聯(lián)網(wǎng)遠程護理聯(lián)合社區(qū)同質(zhì)化管理模式建立后的40例病人作為觀察組。兩組病人性別、年齡、LVEF值以及是否吸煙、糖尿病比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 干預方法 對照組采用常規(guī)護理及電話隨訪，觀察組在常規(guī)護理及電話隨訪基礎上采用互聯(lián)網(wǎng)遠程護理聯(lián)合社區(qū)同質(zhì)化管理模式，運用互聯(lián)網(wǎng)成立“心力衰竭關愛之家”微信群進行遠程護理，適時反饋并進行“護-患”“醫(yī)-護”互動，包括病人的膳食習慣[4]、低至中等強度的有氧運動[5]、體循環(huán)容量負荷、有無刺激性干咳、血壓血糖波動情況、心理輔導等，聯(lián)合社區(qū)經(jīng)規(guī)范化培訓全科醫(yī)師、護理骨干[6]對轄區(qū)內(nèi)接受遠程護理的心力衰竭病人定期完善6 min步行試驗(6MWT)以及N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)監(jiān)測，進而對心力衰竭病人出院后進行網(wǎng)格化、系統(tǒng)化、同質(zhì)化的延續(xù)護理，協(xié)助?？漆t(yī)師進行心力衰竭病人個體化治療方案的修訂和完善，強化并實現(xiàn)慢性心力衰竭病人的自我管理以及家庭管理[7]，以提高慢性心力衰竭病人的生活質(zhì)量，改善慢性心力衰竭病人的近、遠期預后。

1.3 觀察指標 收集兩組病人的性別、年齡、LVEF值以及是否吸煙、糖尿病等基線資料，比較兩組病人戒煙情況、6MWT、NT-proBNP、下肢水腫、不規(guī)則停藥、年?？崎T診復診次數(shù)、年心力衰竭住院次數(shù)以及1年主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生情況。

2 結果

表2 兩組病人觀察指標比較

表3 兩組吸煙病人戒煙情況比較 單位：例(%)

3 討論

慢性心力衰竭多為高心病、冠心病、肺心病、擴心病、結構性心臟病等眾多基礎心臟疾病發(fā)生、發(fā)展過程中心臟相對或絕對排血量不足以維持機體代謝需要或心室充盈壓升高，從而表現(xiàn)出體循環(huán)和(或)肺循環(huán)淤血為主要特征的一組臨床綜合征[8]。近年來慢性心力衰竭無論是藥物還是器械治療都取得了長足的發(fā)展：從早期的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)到沙庫巴曲纈沙坦(ARNI)，再到最新的鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT2)以及可溶性鳥苷酸環(huán)化酶直接刺激劑(維立西呱vericiguat)；從植入式心臟復律除顫器(ICD)到心臟再同步治療(CRT)、三腔起搏除顫器(CRTD)植入再到左心輔助裝置(LVAD)[9-11]。但是如何能夠有效發(fā)揮藥物或器械治療在慢性心力衰竭中的最大效能，有效的長期護理、延續(xù)護理必不可少[12]。

3.1 互聯(lián)網(wǎng)遠程護理聯(lián)合社區(qū)同質(zhì)化管理模式對心力衰竭病人依從性的影響 利用遠程互聯(lián)網(wǎng)以及經(jīng)規(guī)范化培訓的社區(qū)全科醫(yī)師、骨干護士[13]對心力衰竭病人開展針對性的護理干預措施[14]，可以有效提高病人的依從性[15-16]，促進病人健康生活方式改變；通過對病人的生命體征以及生化指標的監(jiān)測和隨訪，形成及時高效的“護-患”反饋，有利于心力衰竭個體化治療方案的調(diào)整[17]，同時最大限度地避免和減少藥物的副作用及不良反應的發(fā)生。指導并幫助病人進行自我管理及家庭管理，同時注重病人的心理健康宣教，配合適時的心理干預措施，對病人實施“雙心”治療[18-19]。本研究結果顯示，觀察組病人戒煙情況優(yōu)于對照組，下肢水腫、不規(guī)則停藥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)?？赡芨嗟靡嬗谶h程護理聯(lián)合社區(qū)同質(zhì)化管理模式，對病人開展更高頻次的健康宣教，適時的“護-患”反饋，及時治療方案的調(diào)整，使病人的治療得到進一步的優(yōu)化，進而提高了病人的依從性。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)遠程護理聯(lián)合社區(qū)同質(zhì)化管理模式對心力衰竭病人管理效能的影響 隨訪發(fā)現(xiàn)老年心力衰竭病人不規(guī)則停藥、下肢水腫較多、心力衰竭短期內(nèi)反復發(fā)作較多，分析其與病人過分擔心藥物副作用等主觀依從性差外，還與是否醫(yī)保、定期門診復診交通困難、自我管理與家庭管理不足、子女重視程度不足等密切相關。利用互聯(lián)網(wǎng)遠程護理聯(lián)合社區(qū)同質(zhì)化管理在有效提高病人依從性的基礎上，對心力衰竭病人進行有效的管理、指導與督促；可以有效強化心力衰竭病人的自我管理與家庭管理，適時調(diào)整治療方案，減少藥物副作用的同時做到快速并足劑量滴定藥物，使藥物治療效用最大，進而減少心力衰竭短期內(nèi)的反復發(fā)作，改善NT-proBNP水平，有效提高病人的活動耐量。本研究結果顯示，觀察組病人6MWT長于對照組，年心力衰竭住院次數(shù)少于對照組(P<0.05)。此外由于遠程護理聯(lián)合社區(qū)同質(zhì)化管理，慢性心力衰竭病人不需要來回奔波于三級醫(yī)院心內(nèi)科?？崎T診，也在一定程度上減少了病人的就診時間與交通成本，也在一定程度上降低了衛(wèi)生資源消耗[20]。本研究觀察組病人年心內(nèi)科?？崎T診復診次數(shù)減少(P<0.001)，提高了慢性心力衰竭病人的綜合管理效能，與Wang等[21]基于微信平臺對慢性心力衰竭病人健康和自我管理效能的研究結果一致，也從側(cè)面驗證了互聯(lián)網(wǎng)遠程護理聯(lián)在慢性心力衰竭綜合治療的必要性和高效性。

另外，本研究兩組病人1年MACE發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與預期不相一致，考慮與兩組病人數(shù)量偏少相關，期待納入更大的樣本。該研究入組病人均來自于縣域及周邊鎮(zhèn)區(qū)，可能對基層醫(yī)院建立區(qū)域性慢性心力衰竭的綜合管理體系具有一定的參考價值；但由于本研究是一個單中心的回顧性研究，且樣本量偏少，因此結果還需要更多中心、更大樣本量甚至是隨機對照試驗(RCT)研究來進一步驗證。