董陶

重型顱腦損傷是一種嚴重的顱腦損傷類型,主要為頭部突然遭受外界強大的沖擊力而造成致命性傷害,患者受創(chuàng)后,昏迷時間可持續(xù)>6 h,據(jù)統(tǒng)計顯示,其致殘率、病死率均>70%［1］。為改善患者預后,需要對患者開展積極、有效的救治。目前,快速減壓大骨瓣減壓術(shù)仍是治療該類患者的主要方案,但由于顱內(nèi)壓下降過快,可能引起大面積腦梗死、遲發(fā)性血腫、急性腦膨出等嚴重并發(fā)癥［2,3］。而控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)可使患者顱內(nèi)壓下降更加平穩(wěn),能夠減少因填塞效應消失造成的血管損傷,減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生［4］。因此,為減輕患者的神經(jīng)功能缺損,減少二次損傷發(fā)生情況,本文探究控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)與快速減壓大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月～2020 年3 月本院收治的82 例重型顱腦損傷患者為研究對象,依據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組,各41 例。納入標準：①年齡18～70 歲；②有頭部創(chuàng)傷史,經(jīng)顱腦CT 檢查可見腦挫裂傷灶；③首次發(fā)病；④受傷至入院時間≤3 h；⑤入院即刻GCS 評分為3～8 分；⑥已簽署知情同意書。排除標準：①伴有顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染、腦血管病史患者；②合并身體其他部位嚴重創(chuàng)傷患者；③原發(fā)性腦干損傷患者；④開放性顱腦損傷患者；⑤心跳呼吸驟停患者；⑥凝血功能異?；颊?。觀察組中,男24 例、女17 例,年齡22～64 歲。對照組中,男25 例、女16 例,年齡23～63 歲。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本次研究經(jīng)倫理委員會審核通過。

表1 兩組一般資料對比(n,)

表1 兩組一般資料對比(n,)

注：兩組對比,P>0.05

1.2 方法 所有患者入院后均立即接受相關(guān)檢查,評估其GCS 評分。對照組采用快速減壓大骨瓣減壓術(shù)治療,于額顳部作切口,將骨瓣取下,快速剪開硬膜(放射狀),清除顱內(nèi)血腫以及失活的腦組織,達到快速降壓的效果。觀察組采用控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)治療,利用Codman 腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭,在對側(cè)側(cè)腦室前角位置進行監(jiān)測,判斷其初始顱內(nèi)壓。按照快速減壓方式,切開頭皮,從損傷最嚴重的位置鉆孔,建立2 cm×2 cm 的骨窗,剪開硬膜,根據(jù)監(jiān)測結(jié)果,控制性、緩慢降壓。隨后去除骨瓣,擴大骨窗到12 cm ×15 cm,切開硬腦膜,將血腫、腦脊液逐步釋放,逐步、緩慢降低顱內(nèi)壓。放射狀切開硬膜,進一步清理壞死腦組織、血腫。若存在明顯的腦腫脹,可根據(jù)患者情況適當切除非功能區(qū)域腦組織。待顱內(nèi)壓降低至20.0 mm Hg 以下后,對硬膜進行減張修補縫合,留置引流管,關(guān)閉切口。兩組患者術(shù)后均接受常規(guī)處置,包括預防血管痙攣、止血、吸氧、營養(yǎng)神經(jīng)、降低顱內(nèi)壓等,同時對其生化、凝血、血尿常規(guī)等指標進行監(jiān)測。

1.3 觀察指標及判定標準 對比兩組手術(shù)前后不同階段的顱內(nèi)壓,分別記錄患者術(shù)前,術(shù)后1、3、7 d 顱內(nèi)壓。對比兩組手術(shù)及恢復指標,包括手術(shù)時間、住院時間、出血量及術(shù)后2 周GCS 評分,GCS 評分3～15 分,評分越低患者昏迷越嚴重。對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括術(shù)后腦梗死、遲發(fā)性血腫、急性腦膨出。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后不同階段的顱內(nèi)壓對比 術(shù)前,兩組患者的顱內(nèi)壓對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1、3、7 d,觀察組患者的顱內(nèi)壓均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后不同階段的顱內(nèi)壓對比(,mm Hg)

表2 兩組手術(shù)前后不同階段的顱內(nèi)壓對比(,mm Hg)

注：與對照組對比,aP<0.05

2.2 兩組手術(shù)及恢復指標對比 觀察組患者的出血量低于對照組,手術(shù)時間及住院時間短于對照組,術(shù)后2 周GCS 評分高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)及恢復指標對比()

表3 兩組手術(shù)及恢復指標對比()

注：與對照組對比,aP<0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比［n(%)］

3 討論

顱腦損傷是一個動態(tài)的病理過程,在頭部遭受外力打擊后,首先表現(xiàn)為腦組織原發(fā)性損傷,隨后可引起腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性腦損傷,導致其病情迅速惡化,威脅患者生命［5-7］。因此,對于重型顱腦損傷患者,多采取大骨瓣減壓術(shù)治療,可快速清除血腫及失活腦組織,降低顱內(nèi)壓,解除血腫對重要功能區(qū)與顱內(nèi)血管的壓迫作用,從而達到重新恢復腦灌注的目的［8,9］。但隨著大骨瓣減壓術(shù)開展的增加,發(fā)現(xiàn)過快降低顱內(nèi)壓也存在諸多隱患。有研究顯示,在發(fā)生重型顱腦損傷后,由于顱內(nèi)壓力升高,可出現(xiàn)壓力填塞效應,并對顱內(nèi)血腫的形成產(chǎn)生抑制作用,而局部顱內(nèi)壓快速下降,可能誘發(fā)繼發(fā)性腦出血、腦膨出,對于長期預后有不利影響［10］。因此,逐步降低顱內(nèi)壓力的方法越來越受到重視,通過控制性階梯式減壓,能夠逐步恢復正常的腦灌注壓。

控制性階梯式減壓是在快速大骨瓣減壓的基礎(chǔ)上進行改良的手術(shù)方式：①通過緩慢、持續(xù)減壓,可預防填塞效應突然消失引起的板障出血、血管牽拉斷裂,降低繼發(fā)性出血風險；②在進行控制性階梯式減壓時,采取逐步多處、分次剪開硬腦膜的方式,有利于預防腦疝形成［11］。此外,控制性階梯式減壓避免了腦組織明顯移位,可減少對腦血管的影響,降低術(shù)后腦梗死發(fā)生率［12,13］。以往有研究顯示,與快速減壓相比,控制性階梯式減壓的術(shù)中出血量更低,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.89%,明顯低于快速減壓的20.59%［14］。也有研究顯示,控制性階梯式減壓術(shù)后14 d 的GCS 評分為(11.63±3.63)分,明顯高于快速減壓的(9.81±3.12)分［15］。在本次研究中,術(shù)后1、3、7 d,觀察組患者的顱內(nèi)壓均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者的出血量低于對照組,手術(shù)時間及住院時間短于對照組,術(shù)后2 周GCS 評分高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。也證實了與快速減壓相比,控制性階梯式減壓治療患者的預后更佳。由此可見,控制性階梯式減壓能夠降低快速減壓帶來的風險,可縮短患者手術(shù)時間,降低其出血量,促進其術(shù)后恢復,優(yōu)勢明顯,是一種更為安全、有效的治療方案［16］。但應注意的是,在治療時,應盡早完成初步減壓,解除血腫對腦干的壓迫,為患者贏得搶救時機。

綜上所述,與快速減壓相比,控制性階梯式減壓能夠達到更為理想的降低顱內(nèi)壓的效果,且創(chuàng)傷更小,術(shù)后恢復更快,安全性更高。