趙要軍

1華中阜外醫(yī)院，鄭州大學華中阜外醫(yī)院，河南鄭州，451464；2河南省價值醫(yī)療研發(fā)與應用工程研究中心，河南鄭州，450003；3河南省衛(wèi)生健康經濟與技術評估工程研究中心，河南鄭州，450001

大型醫(yī)用設備因其具有購置維修成本高、檢查治療項目收費水平高、對提升臨床疾病診斷和治療技術作用明顯等特點[1]，致使醫(yī)療機構近年來對購置大型醫(yī)用設備的熱情不斷高漲，一定程度上帶來了醫(yī)療資源浪費、誘導需求和患者疾病負擔加重等問題[2]。國家自2009年新醫(yī)改以來，陸續(xù)下發(fā)了一系列價格改革的政策文件，明確要求降低大型醫(yī)用設備檢查和治療項目價格。歷經10余年的醫(yī)療服務價格改革探索，2021年8月，國家醫(yī)保局等8部委聯(lián)合下發(fā)《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》，提出要“建立健全調價綜合評估指標體系”的要求，這表明未來對大型醫(yī)用設備檢查項目價格由原來的一味要求降價改為經綜合評估指標考核評估后再統(tǒng)籌進行調整。這一政策表述的重大調整，一方面說明價格改革的系統(tǒng)性和復雜性，另一方面說明持續(xù)要求降價不符合政府主導下的市場化價格形成規(guī)律，需要綜合評估醫(yī)療服務項目的成本效益和價值形成規(guī)律后再作權衡。

近年來，國內外研究者與實踐者陸續(xù)開展了一系列項目成本核算的探索和實踐。如提出建立標準化價值模型、建立以資源相對價值比率基礎的醫(yī)生勞動價值測算模型和價格動態(tài)調整模型、建立權數(shù)計算模型、以作業(yè)成本法核算項目成本[3-6]，以及借鑒估時作業(yè)成本法開展供應鏈和醫(yī)療項目成本核算等研究探索[7-8]，但針對大型醫(yī)用設備開展檢查項目標準成本核算的研究還很缺乏。鑒于此，文章借鑒估時作業(yè)成本法、標準成本法和專家咨詢法等方法，遵循價值決定價格和價格制定主要依據(jù)成本變動為基礎的原則，開展大型醫(yī)用設備檢查項目標準成本測算探索，以期為建立綜合評估指標體系等提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

綜合考慮財務制度健全程度、規(guī)范化和信息化水平、成本管理能力、專科類別、區(qū)域分布等相關因素的基礎上，結合2019年、2020年醫(yī)療機構價格和成本監(jiān)測數(shù)據(jù)審核評估情況，選取河南省管8家有代表性的三級甲等醫(yī)院(占省管醫(yī)院的25%)作為樣本醫(yī)院進行標準成本核算，大型醫(yī)用設備選取CT、MR和PET三類使用頻率較高的32個項目進行成本核算評估，其中CT檢查項目10個，MR檢查項目14個，PET檢查項目8個。

1.2 研究思路

按照成本核算全流程管理的理念，以估時作業(yè)成本法為基本方法學導向，以真實世界數(shù)據(jù)采集為邏輯起點，從標準化數(shù)據(jù)采集、標準化數(shù)據(jù)處理、標準化作業(yè)字典庫、標準化作業(yè)資源消耗、標準化成本要素核算等方面建立醫(yī)療服務項目標準成本核算體系。主要解決當前醫(yī)療服務項目成本核算數(shù)據(jù)采集和處理不規(guī)范、方法不統(tǒng)一、成本要素最小計價單元缺乏核算標準等問題。將標準成本核算結果作為綜合考量和評估大型醫(yī)用設備檢查療項目調價的重要參考依據(jù)。

1.3 研究方法

1.3.1 核算方法。本研究主要采用估時作業(yè)成本法、標準成本法核算CT、MR、PET等大型醫(yī)用設備項目標準成本；采用專家咨詢法梳理各類作業(yè)流程和資源消耗標準。

1.3.2 政策研究。通過分析2009-2021年國家出臺重要價格改革政策文件中關于大型醫(yī)用設備相關政策和文件，探討新醫(yī)改以來我國關于大型醫(yī)用設備檢查項目的政策導向演化。

1.3.3 核算原理。在對樣本醫(yī)院數(shù)據(jù)標準化采集與處理基礎上，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局《關于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》要求，對醫(yī)院科室成本核算采用直接成本直接歸集，間接成本采用分項逐級分步結轉法分攤，醫(yī)療服務項目成本核算采用估時作業(yè)成本法和標準成本法核算。分別計算樣本醫(yī)院各成本構成要素產能成本率，利用加權平均法得到各成本構成要素的平均產能成本率，再根據(jù)成本動因和作業(yè)動因逐步計算項目無形資產攤銷、固定資產折舊和其他費用等成本，加上項目直接消耗的不可收費材料費、低值耗材等計算項目標準成本。醫(yī)療服務項目標準成本=平均產能成本率*項目標準耗時+不可收費材料費。

醫(yī)療服務項目成本構成要素包括人員經費核算、固定資產折舊、無形資產攤銷、不可收費衛(wèi)生材料費核算、提取醫(yī)療風險金和其他費用等6類，分別采取不同的標準化成本核算方法對成本要素進行標準化核算。其中人員經費綜合考慮技術難度和風險程度權重，建立項目技術風險指數(shù)后，按醫(yī)、藥、護、技等進行分類核算；固定資產折舊中專用設備折舊需對不同樣本醫(yī)院同一專用設備資產原值和折舊年限兩項進行標準化處理，確保同一規(guī)格型號專用設備資產折舊分攤標準一致；無形資產攤銷根據(jù)樣本醫(yī)院實際值，按照相同攤銷規(guī)則和攤銷年限進行標準化處理；不可收費衛(wèi)生材料通過專家咨詢法確定每個醫(yī)療服務項目中每類內涵一次性材料或低值耗材的理想消耗量(不含合理損耗)后確定相應標準；醫(yī)療風險基金提取按照政府會計制度確定的1‰-3‰比例提取，按照每個醫(yī)療服務項目收入占比進行標準化分攤；其他費用根據(jù)不同資源消耗類別采用不同方法對樣本醫(yī)院數(shù)據(jù)進行標準化核算。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫，錄入數(shù)據(jù)并對數(shù)據(jù)進行數(shù)理統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 大型醫(yī)用設備檢查項目價格政策演進

通過分析新醫(yī)改以來國家有關醫(yī)療服務價格改革6個重要的政策文件，梳理了歷次醫(yī)療服務價格改革中關于大型醫(yī)用設備檢查項目價格調整的基本原則和要求，2021年之前國家明確要求要降低大型醫(yī)用設備檢查項目價格，各地在執(zhí)行中也基本參照這一原則貫徹落實。但一味要求降的底線在哪里，啟動約束條件和制約評估機制是什么，直至2021年8月，國家醫(yī)保局等8部委聯(lián)合下發(fā)的《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》才首次提及要通過建立健全調價綜合評估指標體系的要求，一改之前要求降低大型醫(yī)用設備檢查項目價格的政策要求，將“大型設備收入占比”作為一個考量評判指標進行綜合評估考量，這也為推動建立科學合理的價格形成機制指明了方向、奠定了政策基礎。見表1。

2.2 大型醫(yī)用設備檢查項目標準成本核算結果

河南省省管醫(yī)院現(xiàn)行醫(yī)療服務項目5140項，研究小組前期重點對外科手術、診查、護理及綜合、大型醫(yī)用設備檢查治療類和監(jiān)測類項目等5大類2153項按照學科/專業(yè)特點進行聚類分析，項目標準成本數(shù)量測算率96%(納入核算項目與規(guī)范中規(guī)定的項目數(shù)量相比)，省管三甲醫(yī)院平均成本補償率34.30%。本研究重點選取河南省管8家有代表性的三級甲等醫(yī)院使用頻率較高的32個大型醫(yī)用設備檢查項目進行標準成本核算和調價評估，其中CT類中64排以下5個項目平均成本補償率最低，為65.50%，高于平均成本補償率34.30%，PET類中8個項目平均成本補償率最高，為302.88%。從已測算8家醫(yī)院2153個項目平均成本補償率來看，大型醫(yī)用設備仍有降價空間，但從成本效益原則來看，除PET和1.5T以下MR項目外，其余項目價格均不能彌補項目成本。見表2。

表2 醫(yī)院大型醫(yī)用設備檢查項目標準成本核算結果

2.3 大型醫(yī)用設備檢查項目標準成本構成

結合大型醫(yī)用設備檢查項目標準成本核算特點，將其成本構成要素主要歸結為人力成本、房屋及建筑物折舊、專用設備折舊和無形資產及其他費用等四大部分進行測算分析。其中人力成本和專用設備折舊兩項合計占比均在85%以上(專用設備由于國產、進口設備采購價格差異較大，統(tǒng)一選取8家醫(yī)院中設備采購價格最低的進行標準成本核算)。大型高端醫(yī)用設備因其購置價格高而導致專用設備折舊在項目標準成本構成中的占比較大，如MR和PET設備，因此，在滿足基本診療需求的情況上，不建議醫(yī)療機構盲目追求購置高端進口設備，而要結合自身功能定位在滿足基本診療需求的情況下選擇合適的大型醫(yī)用設備。見表3。

表3 醫(yī)院大型醫(yī)用設備檢查項目標準成本構成

2.4 大型醫(yī)用設備檢查項目收入及醫(yī)保報銷情況

2021年8月新的價格改革文件中要求要建立健全調價綜合評估指標體系，在對大型醫(yī)用設備檢查項目標準成本核算的基礎上，還要綜合考慮醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的接受度、醫(yī)?；鸬某惺芩胶突颊叩呢摀降染C合因素后研判是否需要降低大型醫(yī)用設備項目價格以及降價空間有多大等問題。由于PET類項目為全自費項目，對醫(yī)保基金沒有影響，未在表4中羅列。就CT和MR兩大類項目來看，由于其收入占比、醫(yī)保基金占比、醫(yī)保實際補償比和患者自付比存在差異(比例關系是指測算的全省2153個項目中的占比)，在制定價格調整方案時應統(tǒng)籌進行考慮，合理控制調價空間，確保價格調整后主要利益相關方應能達到相對平衡的關系，如醫(yī)療、醫(yī)保和患者各自利益要得到保障。見表4。

表4 醫(yī)院大型醫(yī)用設備收入及醫(yī)保報銷比例

3 討論

3.1 醫(yī)療服務項目標準成本核算規(guī)范和應用指南有待建立

從醫(yī)療服務項目標準成本核算的實踐來看，以下工作需要加強。夯實醫(yī)療服務項目標準成本核算工作基礎。一要加強真實世界數(shù)據(jù)采集與處理的管理。需要事先制定數(shù)據(jù)采集與處理的組織管理、宣傳培訓、工作標準、流程以及數(shù)據(jù)反饋修正等規(guī)則。二要重視醫(yī)療服務項目各成本構成要素最小計價單元的標化工作。各成本構成要素的最小計價單元是核算醫(yī)療服務項目成本的基本組成部分，也是反映價格作為導向和杠桿作用的關鍵環(huán)節(jié)，標化過程、技術和方法要體現(xiàn)科學性和導向性，同時要確保不同樣本醫(yī)院最小成本計價單元構成要素數(shù)據(jù)標準統(tǒng)一、相互可比。三要同步建立醫(yī)療服務項目標準成本核算核算平臺建設。河南省管醫(yī)院現(xiàn)行醫(yī)療服務項目有5690項，數(shù)據(jù)采集、處理、成本核算等工作量非常大，人工處理難免存在偏差、遺漏，需要開發(fā)專業(yè)的信息化平臺進行項目標準成本的核算、分析，同時也為建立價格和成本監(jiān)測大數(shù)據(jù)庫提供基礎。

構建區(qū)域性醫(yī)療服務項目標準成本核算規(guī)范。當前，國家醫(yī)療服務價格動態(tài)調整政策以及國內研究者均已達成以成本為基礎進行醫(yī)療服務價格項目動態(tài)調整的共識。但在理論研究和現(xiàn)實執(zhí)行層面還缺乏區(qū)域性核算項目標準成本的探索和實踐。研究小組以8家代表性的醫(yī)院近兩年價格與成本監(jiān)測數(shù)據(jù)為基礎，以估時作業(yè)成本法為基本導向進行了理論研究和實踐探索，在總結實踐經驗基礎上，建立了醫(yī)療服務項目標準成本核算體系，將標準成本的理念落實到醫(yī)療服務項目全成本構成要素的最小計價核算單元，建立了現(xiàn)行醫(yī)療服務項目標準成本數(shù)據(jù)庫，并據(jù)此開發(fā)了標準化成本核算平臺，為科學評估和精準調整醫(yī)療服務價格奠定了數(shù)據(jù)基礎。大型醫(yī)用設備平均成本補償率高于其他項目成本補償率，在選擇調整大型醫(yī)用設備檢查項目價格時，優(yōu)先調整成本補償率高的檢查項目，以逐步理順比價關系。

3.2 以項目標準成本為基礎的醫(yī)療服務價格動態(tài)調整策略有待優(yōu)化

建議逐步建立以成本數(shù)據(jù)為基礎，綜合考慮醫(yī)保、醫(yī)療和患者等主要利益相關方，以價格彌補成本相對比率為基礎的醫(yī)療服務價格結構性調整推進策略，優(yōu)先考慮價格彌補成本相對比率高與相對比率低的項目類別進行調整，在綜合考慮醫(yī)療收入、醫(yī)?；鹧a償水平和患者自付水平關系的基礎上進行分類、分步匹配調整。在當前醫(yī)療服務項目普遍不能彌補成本的前提下，建議對擬調整的項目類別按照項目成本補償比率實施精準調整。 不搞一刀切， 按照擬調整項目類別的控制比例和測算總量，對項目類別內擬調整的醫(yī)療服務項目按照價格彌補成本相對比率實施有升有降的結構精準調整，如可優(yōu)先降低1.5T以下MR、PET項目價格，逐步理順醫(yī)療服務項目比價關系。要統(tǒng)盤考慮各學科/專業(yè)醫(yī)療服務項目價格彌補成本的比例關系，優(yōu)先調高價格偏離成本大的學科/專業(yè)，在學科/專業(yè)內再考量每個項目彌補成本的比例關系后進行精準調價。如大型醫(yī)用設備檢查項目，總體上價格彌補成本水平相對較好，可適當對大型高端設備檢查治療項目進行適當調低，鼓勵通過購買使用國產設備、實行集中招標采購、爭取財政資金支持等措施，以降低專用設備折舊在項目成本構成中的比例。

3.3 調整物化勞動資料占比較高醫(yī)療服務項目時須綜合評估后科學研判

建議優(yōu)先調整技術勞務價值占比高的醫(yī)療服務項目，并合理設定物化勞動資料占比高的醫(yī)療服務項目調整下限，如大型醫(yī)用設備檢查項目要在標準成本核算的基礎上，在綜合考量醫(yī)療服務收入結構、要素成本變化、藥品和醫(yī)用耗材費用占比、大型設備收入占比、醫(yī)務人員平均薪酬水平、醫(yī)保基金收支結余和患者自付水平等指標的基礎上，體現(xiàn)政策的引導性，不能盲目要求降低大型醫(yī)用設備檢查項目價格，合理設定物化勞動資料占比較高的醫(yī)療服務項目降價空間，并設定調整下限，為鼓勵科技創(chuàng)新和優(yōu)化供應鏈產業(yè)健康發(fā)展預留發(fā)展空間。