張鵬程，宋佳偉，王雪倩，趙歡歡，劉 麗，孟冰冰（亳州市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)中心，安徽 亳州 236800）

法莫替丁是繼西咪替丁和雷尼替丁后的第三代H2受體拮抗劑（H2receptor antagonist，H2RA）[1]，其抑制胃酸分泌作用分別是西咪替丁和雷尼替丁的20倍和7.5倍[2]，法莫替丁無(wú)抗雄性激素樣作用，且食物或藥物對(duì)其影響小[3]，與羅沙替丁相比更具經(jīng)濟(jì)性[4]。國(guó)家頒布《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2020年版）》[5]并對(duì)其臨床合理應(yīng)用加強(qiáng)管控后，H2RA的使用量激增。法莫替丁因其優(yōu)勢(shì)明顯，廣泛應(yīng)用于臨床。因該藥在臨床應(yīng)用中存在較多不合理應(yīng)用現(xiàn)象，我院醫(yī)務(wù)部門要求臨床藥學(xué)科開(kāi)展法莫替丁藥物利用評(píng)價(jià)（drug use evaluation，DUE）。屬性層次模型法（attribute hierarchical model，AHM）是一種通過(guò)相對(duì)屬性的求解指標(biāo)權(quán)重的無(wú)結(jié)構(gòu)決策方法[6]。本研究通過(guò)制定法莫替丁DUE標(biāo)準(zhǔn)，并基于AHM法對(duì)法莫替丁合理性進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

采用美康合理用藥系統(tǒng)隨機(jī)抽取亳州市人民醫(yī)院（下稱“我院”）2021年1月 – 6月使用法莫替丁患者的歸檔病歷300份，病歷納入標(biāo)準(zhǔn)：信息完整（可查詢住院醫(yī)囑、出入院診斷、檢查/檢驗(yàn)報(bào)告、住院病程記錄和護(hù)理記錄等內(nèi)容）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者住院時(shí)間＜ 3 d；②醫(yī)囑中無(wú)具體用法用量；③患者轉(zhuǎn)院或死亡（與研究藥物無(wú)關(guān)）。最終納入病歷275份。

1.2 方法

1.2.1 法莫替丁DUE方法的建立為了評(píng)價(jià)藥物使用的合理性，美國(guó)醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)首次提出DUE相關(guān)概念[7]。在實(shí)踐中，實(shí)施DUE一般至少要確定診斷標(biāo)準(zhǔn)、用法用量標(biāo)準(zhǔn)、聯(lián)合用藥標(biāo)準(zhǔn)與禁忌癥標(biāo)準(zhǔn)等[8]。病歷點(diǎn)評(píng)小組選定了適應(yīng)證等10項(xiàng)指標(biāo)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，以法莫替丁注射液（廠家：遂成藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 mL∶20 mg）說(shuō)明書為基礎(chǔ)，參考相關(guān)指南及專家共識(shí)[9-17]，初步建立我院法莫替丁DUE標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)組織院內(nèi)具有高級(jí)職稱的臨床專家對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改和完善，形成最終標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

表1 法莫替丁DUE標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 DUE standard of famotidine

1.2.2 確立指標(biāo)權(quán)重基于AHM確立指標(biāo)相對(duì)權(quán)重，對(duì)于適應(yīng)證等10個(gè)指標(biāo)分別比較其相對(duì)重要性，并量化為數(shù)值以便比較，數(shù)值越大表示重要性越強(qiáng)，反之則越弱。參照相關(guān)公式[20]求得指標(biāo)相對(duì)屬性權(quán)重向量。

1.2.3 藥品不良反應(yīng)的采集方法和判斷依據(jù)收集2021年1月 – 6月我院上報(bào)的法莫替丁不良反應(yīng)報(bào)告，并對(duì)抽取的275例患者病歷進(jìn)行查閱。結(jié)果顯示275例患者病歷中未見(jiàn)相關(guān)不良反應(yīng)記載。

1.3 病歷分值的獲取和合理性評(píng)價(jià)方法

完全符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的病歷賦100分，根據(jù)確定的相對(duì)權(quán)重系數(shù)分別賦予該指標(biāo)相應(yīng)的分值，病歷中不合理的指標(biāo)扣除相應(yīng)的分值，最終獲取各病歷分值（medical record score，MRS）。根據(jù)我院合理用藥文件規(guī)定，優(yōu)秀：MRS≥90分，良好：MRS 80 ～ 89分，合格：MRS 60 ～ 79分，不合格：MRS ＜ 60分。根據(jù)建立的標(biāo)準(zhǔn)，病歷點(diǎn)評(píng)小組對(duì)法莫替丁進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)無(wú)法準(zhǔn)確判斷的問(wèn)題上報(bào)至專家組，通過(guò)與主管醫(yī)師溝通，再經(jīng)院內(nèi)專家組進(jìn)行討論、共同作出判斷。

2 結(jié)果

2.1 各指標(biāo)矩陣構(gòu)建情況及評(píng)價(jià)結(jié)果

根據(jù)AHM法構(gòu)建矩陣并計(jì)算適應(yīng)證等10個(gè)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)，賦予各指標(biāo)相應(yīng)的分值（表2）。275例患者共發(fā)生不合理用藥783例次，法莫替丁不合理應(yīng)用情況見(jiàn)表3。

表2 評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)與指標(biāo)分值Tab 2 Evaluation index weight coefficient and index score

表3 法莫替丁不合理應(yīng)用情況Tab 3 Unreasonable application of famotidine

2.2 病歷評(píng)分情況

275例患者中，女性143例（52.00%）、男性132例（48.00%）；患者年齡13 ～ 93歲，平均年齡（64.36±15.88）歲。MRS最高為94.22分，最低為37.69分，MRS情況見(jiàn)表4。

表4 病歷評(píng)分情況Tab 4 Situation of medical record score

3 討論

3.1 不合理用藥分析

3.1.1 用藥監(jiān)護(hù)法莫替丁說(shuō)明書明確提到靜脈滴注時(shí)間應(yīng)在30 min以上，靜脈注射時(shí)間不少于3 min。275例患者均未進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)。液體滴注速率是影響臨床安全用藥的重要因素，滴速過(guò)快會(huì)引起循環(huán)血量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重，也會(huì)因?yàn)檠帩舛壬哌^(guò)快引發(fā)不良反應(yīng)[21]。應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書的要求控制滴注速率或滴注時(shí)間。

3.1.2 用法用量55例成人患者使用的是低劑量給藥方案（20 mg，qd），56例老年患者（≥65歲）使用的是大劑量給藥方案（20 mg，q 12 h）。藥品的給藥劑量關(guān)系到藥品的治療效果，若給藥劑量過(guò)大，可能使藥品在體內(nèi)蓄積；給藥劑量過(guò)小，則達(dá)不到治療目的[22]。給藥劑量與療效緊密相關(guān)，適宜的給藥劑量才能發(fā)揮良好的療效[23]。77例患者法莫替丁給藥方式為20 mg，bid，說(shuō)明書推薦為20 mg，q 12 h。給藥間隔是根據(jù)藥物藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)設(shè)定，遵循標(biāo)準(zhǔn)給藥間隔可使血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定，是藥物使用安全有效的關(guān)鍵[24-25]。給藥間隔縮短，會(huì)導(dǎo)致患者白天血藥濃度過(guò)高，夜晚過(guò)低，使療效降低和不良反應(yīng)增加。

3.1.3 溶媒說(shuō)明書推薦法莫替丁用于靜脈滴注應(yīng)選用250 mL溶媒稀釋或溶解，用于靜脈注射應(yīng)選用20 mL溶媒稀釋或溶解，實(shí)際醫(yī)囑中未達(dá)到上述推薦溶媒劑量，可能導(dǎo)致藥物溶解不完全，不溶性微粒增加，會(huì)增加血管刺激性[26]。藥物濃度與不良反應(yīng)發(fā)生率呈正相關(guān)，濃度過(guò)高易導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)增加[27]。

3.2 AHM法運(yùn)用于DUE的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)藥物使用合理性評(píng)價(jià)只針對(duì)單個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分析，默認(rèn)所有指標(biāo)具有相同的重要性，單個(gè)或多個(gè)指標(biāo)不合理，即歸為不合理病歷，無(wú)法反映不合理程度，臨床科室對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果存在爭(zhēng)議，對(duì)不合理用藥的干預(yù)效果有限。AHM法是對(duì)多個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)相互之間的重要性進(jìn)行比較，利用相關(guān)公式求得各評(píng)價(jià)指標(biāo)的相對(duì)權(quán)重系數(shù)[20]。既可以對(duì)單個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，也可以綜合評(píng)價(jià)所有指標(biāo)，通過(guò)把病歷合理性用具體分值呈現(xiàn)，分值越高合理性越好，可以直觀的呈現(xiàn)用藥合理程度，相對(duì)于傳統(tǒng)的單個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)具有明顯優(yōu)勢(shì)，更有利于臨床合理用藥。