宋藝凡，李娟

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二新生兒科，沈陽 110004）

動(dòng)脈導(dǎo)管是維持胎兒血液循環(huán)的重要生理通道，由于結(jié)構(gòu)及對(duì)收縮機(jī)制反應(yīng)不成熟，多數(shù)早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管延遲關(guān)閉［1］。經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)大量血液分流使肺循環(huán)及左心容量負(fù)荷增加、體循環(huán)灌注減少，即有血流動(dòng)力學(xué)意義的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（hymodynamically significant patent ductus arteriosus，hsPDA），導(dǎo)致肺水腫及肺損傷，從而延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，增加早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)［2］。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）發(fā)生率隨胎齡和出生體質(zhì)量降低而升高，超早產(chǎn)兒（extremely preterm infants，EPI）達(dá)80%～90%［3-5］。關(guān)于極早產(chǎn)兒（very preterm infants，VPI）和EPI的PDA管理原則尚有許多爭(zhēng)議，但大量分流者仍需及時(shí)關(guān)閉。機(jī)械性關(guān)閉對(duì)于藥物治療無效、呼吸機(jī)依賴或早期臟器功能衰竭者是有效治療措施，其中外科結(jié)扎是常用的治療方式。然而暫無隨機(jī)臨床研究證明藥物治療失敗后hsPDA早產(chǎn)兒可以從中獲益，一些早產(chǎn)兒并發(fā)癥與PDA結(jié)扎的因果關(guān)系暫不清楚［6-7］。

本研究回顧性分析151例診斷PDA的VPI和EPI臨床資料，探討外科治療PDA的預(yù)測(cè)因素，了解外科治療者預(yù)后情況，為合理管理PDA及改善預(yù)后提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年1月1日至 2020年12月31日于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二新生兒病房住院并診斷為PDA的VPI和EPI 151例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)停止治療；（2）復(fù)雜心臟或其他臟器畸形；（3）染色體疾病或先天性遺傳性疾病。根據(jù)治療方式分為手術(shù)組及非手術(shù)組。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：2022PS017K）。

1.2 臨床資料

1.2.1 患兒母親資料：收集患兒母親年齡、孕期疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕旱龋?、產(chǎn)前類固醇、多胎妊娠、胎膜早破史等。

1.2.2 新生兒資料：（1）胎齡、出生體質(zhì)量、性別、小于胎齡兒（small for gestational age，SGA）、復(fù)蘇方式（氣管插管）、最低舒張壓、最大脈壓差、藥物應(yīng)用情況（肺表面活性物質(zhì)、布洛芬、利尿劑、正性肌力藥）；（2）外科治療者記錄術(shù)前呼吸支持方式及通氣時(shí)間和手術(shù)日齡；（3）住院時(shí)間、出院時(shí)糾正胎齡及是否為宮外生長(zhǎng)遲緩（extrauterine growth retardation，EUGR）。

1.2.3 輔助檢查：心臟超聲參數(shù)，包括動(dòng)脈導(dǎo)管直徑、主動(dòng)脈根部（aorta，Ao）內(nèi)徑，左心房（left atrium，LA）內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、動(dòng)脈導(dǎo)管分流速度、房水平分流；胸部正位X線。

1.2.4 早產(chǎn)兒疾病及住院結(jié)局：新生兒呼吸窘迫綜合 征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）、肺出血、早發(fā)敗血癥（early onset sepsis，EOS）、晚發(fā)敗血癥（late onset sepsis，LOS）、支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）及程度、壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）（≥Ⅱ期）［8］、經(jīng)治療的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。╮etinopathy of prematurity，ROP）、腦室內(nèi)出血（intraventricular hemorrhage，IVH）（Ⅲ～Ⅳ級(jí)）［9］、腦室周圍白質(zhì)軟化（periventricular leukomalacia，PVL），術(shù)后并發(fā)癥（心力衰竭、氣胸、乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷等）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhiteyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。多因素分析采用logistic回歸分析，并建立受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料比較

納入本研究的早產(chǎn)兒共151例，其中，男86例（57%），女65例（43%），出生胎齡29（25～31）周，出生體質(zhì)量為1 238（651～2 160）g；VPI 117例（77.5%），EPI 34例（22.5%）。手術(shù)組42例（28%），平均手術(shù)日齡33（14～75）d，術(shù)前平均有創(chuàng)通氣時(shí)間42（1～67）d，39例（93%）術(shù)前不能停止有創(chuàng)通氣，3例（7%）為無創(chuàng)通氣。非手術(shù)組109例（72%），住院期間需有創(chuàng)通氣85例（78%）。

手術(shù)組胎齡、出生體質(zhì)量及最低舒張壓明顯降低；產(chǎn)房復(fù)蘇比例、最大脈壓差、肺表面活性物質(zhì)、藥物（布洛芬、利尿劑及正性肌力藥）應(yīng)用率、心胸比及重度BPD和ROP發(fā)生率明顯升高。超聲提示動(dòng)脈導(dǎo)管直徑、導(dǎo)管直徑/體質(zhì)量、LA內(nèi)徑/Ao內(nèi)徑明顯增加，導(dǎo)管分流速度減慢。見表1。

2.2 外科治療的VPI與EPI情況比較

EPI最大脈壓差及布洛芬治療率明顯升高，手術(shù)日齡及出院時(shí)糾正胎齡高于VPI。EPI組母孕期高血壓、產(chǎn)前類固醇及SGA比例降低，導(dǎo)管分流速度減慢。見表2。

2.3 外科治療PDA的預(yù)測(cè)因素

將表1中P＜0.05的變量進(jìn)一步行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，動(dòng)脈導(dǎo)管直徑/體質(zhì)量和最低舒張壓是外科治療PDA的預(yù)測(cè)因素，見表3。

表1 2組臨床資料比較Tab.1 Comparison of the clinical data and auxiliary examinations between the operation and control groups

表2 外科治療的VPI與EPI臨床資料比較Tab.2 Comparison of clinical data and auxiliary examinations between VPIs and EPIs

表3 外科治療PDA多因素回歸分析Tab.3 Multivariate regression analysis of the parameters observed in the surgical treatment of PDA

2.4 外科治療PDA預(yù)測(cè)因素的預(yù)測(cè)能力（表4）

表4 外科治療早產(chǎn)兒PDA的預(yù)測(cè)能力Tab.4 Predictive power of surgical treatment in preterm infants with PDA

以表3中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量建立ROC曲線，并計(jì)算曲線下面積，結(jié)果顯示，導(dǎo)管直徑/體質(zhì)量的預(yù)測(cè)能力最好，最低舒張壓預(yù)測(cè)能力一般。

3 討論

不同國(guó)家及地區(qū)PDA的治療原則差別很大。目前保守治療呈上升趨勢(shì)，但大量分流者仍需手術(shù)治療。hsPDA的診斷主要基于臨床及超聲變量并需結(jié)合胎齡，臨床表現(xiàn)包括特征性心臟雜音、呼吸功能惡化如呼吸機(jī)依賴及肺水腫、低血壓、喂養(yǎng)不耐受、需要血管活性藥或正性肌力藥等［10］；超聲參數(shù)包括導(dǎo)管直徑≥1.5～2 mm、LA/Ao≥1.4、左心搏出量＜200 mL/（kg·min-1）、左肺動(dòng)脈血流速度＞20 cm/s等［1-2，10］。本研究中手術(shù)組平均導(dǎo)管直徑、導(dǎo)管直徑/體質(zhì)量及LA/Ao均符合文獻(xiàn)報(bào)道的hsPDA超聲標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)管分流速度與其橫截面積成反比，手術(shù)組導(dǎo)管分流速度明顯低于非手術(shù)組，提示該組經(jīng)導(dǎo)管分流量較大。EPI組導(dǎo)管直徑、導(dǎo)管直徑/體質(zhì)量及LA/Ao與VPI組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示這些超聲指標(biāo)與胎齡無關(guān)。

本研究選取VPI和EPI為研究對(duì)象，PDA外科治療率為28%。手術(shù)組胎齡及出生體質(zhì)量更低，產(chǎn)房復(fù)蘇比例、應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)、布洛芬、正性肌力藥及利尿劑的比例更高，提示該組胎齡影響肺成熟及導(dǎo)管關(guān)閉。生后經(jīng)導(dǎo)管分流導(dǎo)致體循環(huán)如腸道及腎臟血流減少即偷盜現(xiàn)象，進(jìn)而使舒張壓降低，收縮壓正常或稍增高，脈壓差增大［11］。手術(shù)組最低舒張壓明顯降低，脈壓差增大。EPI組最大脈壓差及術(shù)前布洛芬治療比例明顯高于VPI組，提示PDA對(duì)EPI血流動(dòng)力學(xué)影響更大。

機(jī)械性關(guān)閉PDA是改善心肺功能及全身灌注的有效措施，研究［12］報(bào)道的治療指征包括藥物治療失敗或用藥禁忌、呼吸機(jī)依賴或心肺功能惡化者，并需結(jié)合心臟超聲結(jié)果，尚缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)。本研究中手術(shù)組55%為布洛芬治療失敗，45%存在布洛芬禁忌證，93%術(shù)前不能撤離有創(chuàng)呼吸支持。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管直徑/體質(zhì)量＞2.5 mm/kg及最低舒張壓＜24 mmHg可預(yù)測(cè)PDA外科治療需求。未見手術(shù)本身相關(guān)并發(fā)癥如左喉返神經(jīng)損傷、出血、乳糜胸和急性血流動(dòng)力學(xué)改變等發(fā)生［5］。WEISZ等［7］報(bào)道184例經(jīng)外科治療hsPDA的EPI資料，未見BPD、重度ROP、死亡或神經(jīng)發(fā)育落后風(fēng)險(xiǎn)增加，手術(shù)組病亡率降低。本研究中手術(shù)組重度BPD及ROP發(fā)生率明顯升高，除胎齡及出生體質(zhì)量所致發(fā)育不成熟外，導(dǎo)管分流的血流動(dòng)力學(xué)影響也不容忽視。余早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥在2組間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究存在一定局限性：（1）單中心研究，入組病例數(shù)較少，可能存在偏倚；（2）缺乏連續(xù)超聲監(jiān)測(cè)；（3）外科治療指征和結(jié)局還受胎齡及其他早產(chǎn)兒疾病影響。

綜上所述，動(dòng)脈導(dǎo)管直徑/體質(zhì)量＞2.5 mm/kg和最低舒張壓＜24 mmHg增加了VPI和EPI PDA外科治療的可能性，外科治療未增加并發(fā)癥發(fā)生率。