賈 慧 ，鞠 上 ，王 剛 ，王 寧 ，李 創(chuàng) ，張 瑩 ，楊光耀 ，鄧?yán)蚓?，王雪皖 ，周 彤 ，王 濤，喬 云，楊博華

1 北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院瘡瘍血管外科，北京 101300

2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院周圍血管科，北京 100700

3 北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科，北京 100043

4 北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院周圍血管科，北京 100050

5 北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029

糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。隨著糖尿病發(fā)病率的升高，DFU的發(fā)病率逐漸增加，創(chuàng)面愈合不良會引起慢性創(chuàng)面延期愈合或不愈合，常導(dǎo)致截肢。據(jù)統(tǒng)計，DFU的年發(fā)病率高達(dá)8.1%，年復(fù)發(fā)率為31.6%，其中，Wagner分級為3級以上（中重度病變）的DFU患者約占45%，總截肢率為19.03%[1-3]，是糖尿病足最常見的臨床表現(xiàn)形式，是造成糖尿病患者截肢的主要原因。早期診斷及合理治療能夠明顯改善糖尿病足患者的預(yù)后。本研究對DFU患者Wagner分級情況與炎性反應(yīng)指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行分析，旨在為DFU的臨床診斷及治療提供更多的參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2021年5月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院住院治療的DFU患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》[4]中關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、《中國糖尿病足診療指南》[5]中關(guān)于糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）符合糖尿病足Wagner分級的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：0級，存在發(fā)生足潰瘍的危險因素，但目前無潰瘍；1級，足部表淺潰瘍，無感染征象，突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍；2級，較深潰瘍，常合并軟組織感染，無骨髓炎或深部膿腫；3級，深部潰瘍，有膿腫或骨髓炎；4級，局限性壞疽（趾、足跟或前足背），其特征為缺血性壞疽，通常合并神經(jīng)病變；5級，全部壞疽。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位感染；（2）合并嚴(yán)重肝腎功能不全、心腦血管疾??；（3）合并血液系統(tǒng)疾??；（4）合并惡性腫瘤；（5）合并靜脈性、腫瘤性、放射性及免疫相關(guān)因素引起的潰瘍。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入106例DFU患者，根據(jù)Wagner分級判斷病變嚴(yán)重程度并將所有患者分為輕度病變組（n＝32，Wagner分級＜3級）和中重度病變組（n＝74，Wagner分級≥3級）。兩組患者的性別、年齡、糖尿病病程、糖尿病足病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 觀察指標(biāo)

記錄全部患者的基本信息，包括年齡、性別、糖尿病病程、糖尿病足病程等。所有患者均于入院第2天采集清晨空腹靜脈血測定血常規(guī)。采用化學(xué)發(fā)光法檢測降鈣素原（procallcitonin，PCT）水平、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。采用散射比濁法檢測C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。使用全自動血液分析儀檢測外周血白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell，WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（neutrophil percentage，NEUT%）。使用全自動血沉儀檢測紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistics回歸模型分析進(jìn)行影響因素的分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同Wagner分級DFU患者炎癥反應(yīng)指標(biāo)的比較

Wagner分級≥3級組患者的WBC、NEUT%、CRP水平、ESR水平、IL-6水平均高于Wagner分級＜3級組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的PCT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 不同Wagner分級DFU患者炎癥反應(yīng)指標(biāo)的比較（）

表2 不同Wagner分級DFU患者炎癥反應(yīng)指標(biāo)的比較（）

指標(biāo) 輕度病變組（n＝32）中重度病變組（n＝74） t值 P值WBC（×109/L） 7.50±0.55 9.85±0.46 -3.738＜0.01 NEUT% 66.95±1.96 73.79±1.12 -2.904＜0.01 CRP（mg/L） 12.90±3.09 61.12±6.93 -4.753 ＜0.01 ESR（mm/h） 35.88±6.19 79.64±2.67 -6.019 ＜0.01 PCT（ng/ml） 0.11±0.02 0.20±0.05 -1.8670.062 IL-6（pg/ml） 14.77±2.56 67.15±11.25-6.291 ＜0.01

2.2 DFU患者Wagner分級影響因素的多因素分析

將Wagner分級作為因變量（Wagner分級＜3級＝0，Wagner分級≥3級＝1），將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的炎癥反應(yīng)指標(biāo)作為自變量納入Logistics回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，ESR、IL-6水平均是DFU患者Wagner分級的影響因素（P＜0.05），模型擬合度良好（R2＝0.447）。（表3）

表3 DFU患者Wagner分級影響因素的多因素分析

3 討論

根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟的報告，2021年，全球5.37億20~79歲的成年人患糖尿病，糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，DFU是糖尿病的慢性嚴(yán)重并發(fā)癥，隨著糖尿病發(fā)病率的上升呈持續(xù)增加趨勢。相關(guān)研究指出，隨著Wagner分級的增加，糖尿病下肢血管病變及感染逐漸加重，治療時間逐漸增加[7-8]。研究發(fā)現(xiàn)，中重度DFU患者的截肢風(fēng)險更高，Wagner分級為3~4級患者的截肢率是Wagner分級為1~2級患者的13.1倍[9]。及時評估糖尿病足的發(fā)生風(fēng)險對于預(yù)防DFU的發(fā)生、復(fù)發(fā)及預(yù)后均具有積極意義。本研究評估了不同Wagner分級DFU患者炎性反應(yīng)指標(biāo)的變化情況，以期為臨床診療提供指導(dǎo)。

DFU的嚴(yán)重程度、病程長短及患者全身情況與感染密切相關(guān)，WBC、NEUT%、CRP、ESR、PCT、IL-6是臨床中評估DFU患者全身情況的常用血清炎癥標(biāo)志物[10-11]。研究指出相關(guān)炎性指標(biāo)是DFU患者截肢的預(yù)測因子[9,12]。WBC和NEUT%是臨床上最常用的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，DFU感染患者WBC的升高不明顯，但WBC不能作為排除DFU感染的依據(jù)，DFU嚴(yán)重感染常合并WBC顯著升高[13-14]。本研究中，Wagner分級≥3級組患者的WBC、NEUT%均高于Wagner分級＜3級組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。ESR水平在DFU患者血清中出現(xiàn)不同程度的升高，靈敏度較高，特異度差[10]，但有研究指出ESR診斷糖尿病足合并骨髓炎的特異度較高，對患者的預(yù)后具有一定的判斷價值[15]。Butalia等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，ESR水平＞70 mm/h有助于診斷骨髓炎。本研究結(jié)果顯示，ESR是不同Wagner分級DFU患者的影響因素，考慮與Wagner分級≥3級的DFU患者多合并骨髓炎有關(guān)。PCT由甲狀腺C細(xì)胞、肺或腸道的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌，是降鈣素前肽物質(zhì)，半衰期為20~24 h，健康者血清中的PCT含量極低，通常PCT含量＜0.05 ng/ml，是用于評價糖尿病足等多種感染的膿毒癥生物標(biāo)志物[17]，診斷DFU的特異度高，靈敏度低，局部感染一般無異?；蜉p度升高，僅發(fā)生嚴(yán)重感染明顯升高，PCT水平明顯升高提示病情兇險，預(yù)后差[18]，反之標(biāo)志著預(yù)后良好、炎癥好轉(zhuǎn)及感染治療的有效[19]。本研究中，兩組患者的PCT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與本研究中合并全身性感染的患者數(shù)量較少有關(guān)。CRP多由IL-6等炎癥因子刺激肝臟細(xì)胞合成，健康者血清中CRP的含量≤10 mg/L[20]。CRP作為臨床上常用的急性時相因子，常用于感染性疾病的診斷與監(jiān)測、抗生素療效的觀察。CRP與ESR相似，在糖尿病足合并骨髓炎時顯著升高，但在慢性骨髓炎中CRP較ESR更敏感[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，Wagner分級≥3級組患者的CRP水平高于Wagner分級＜3級組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。IL-6是炎癥和創(chuàng)傷的早期反應(yīng)指標(biāo)。Tuttolomondo等[21]的研究指出，與非DFU患者相比，DFU患者的IL-6水平升高得更加明顯，并表明升高的IL-6是DFU患者抗炎激活的一個指標(biāo)。本研究顯示，Wagner分級≥3級組患者的IL-6水平高于Wagner分級＜3級組患者，且IL-6水平是不同Wagner分級DFU患者的影響因素。

綜上所述，與Wagner分級＜3級的DFU患者相比，Wagner分級≥3級DFU患者的WBC、NEUT%、CRP水平、ESR水平、IL-6水平均明顯升高，而二者的年齡、性別、糖尿病病程、糖尿病足病程、PCT水平無明顯差異。上述炎癥指標(biāo)的升高與DFU患者的Wagner分級存在一定的關(guān)系，而ESR、IL-6水平是不同Wagner分級DFU患者的重要影響因素。臨床中可以結(jié)合DFU患者的Wagner分級情況及相關(guān)炎癥反應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行綜合分析判斷，從而更好地指導(dǎo)DFU的臨床診斷與治療。