錢宇軒，蘇旭東，楊 濤，郝 斌

山西白求恩醫(yī)院（山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟(jì)山西醫(yī)院），山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院血管外科，山西 太原 030032

臨床中髂靜脈壓迫的盆腔腫瘤較為常見，常伴患側(cè)肢體腫脹、疼痛以及靜脈性跛行等癥狀，部分患者同時(shí)合并患側(cè)肢體的下肢深靜脈血栓，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-3]。目前，臨床上常應(yīng)用髂靜脈支架植入術(shù)治療腫瘤壓迫性髂靜脈狹窄患者的肢體靜脈回流受阻癥狀，從而改善其生活質(zhì)量[4-6]。鑒于此，本研究旨在探討髂靜脈支架植入術(shù)治療腫瘤壓迫性髂靜脈狹窄的臨床療效，以期為臨床治療提供參考價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2021年6月山西白求恩醫(yī)院（山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟(jì)山西醫(yī)院），山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院收治的腫瘤壓迫性髂靜脈狹窄患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均行腹盆部增強(qiáng)CT檢查，明確髂靜脈受壓均為外在壓迫；惡性腫瘤未侵犯髂靜脈；術(shù)前均未合并下肢靜脈血栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神性疾??；伴肝、腎功能異常；妊娠期、哺乳期女性。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入25例腫瘤壓迫性髂靜脈狹窄患者。其中，男性10例，女性15例；年齡38~82歲，中位年齡64歲；病變位置：左下肢12例，右下肢13例；病變均累及患側(cè)的髂總及髂外靜脈，狹窄程度均大于70%，病變長(zhǎng)度60.03~116.50 mm，平均（80.30±10.32）mm；病程1~6個(gè)月，平均（4.60±0.45）個(gè)月；9例宮頸癌伴盆腔轉(zhuǎn)移，5例膀胱癌伴盆腔轉(zhuǎn)移，3例前列腺癌伴盆腔轉(zhuǎn)移，3例惡性淋巴瘤，3例盆腔肉瘤，2例直腸癌伴盆腔轉(zhuǎn)移。

1.2 治療方法

采用Seldinger技術(shù)穿刺患側(cè)股靜脈，若術(shù)前評(píng)估患者受壓髂靜脈病變較長(zhǎng)，則穿刺患側(cè)腘靜脈，置入6 F導(dǎo)管鞘，引入150 cm超滑泥鰍導(dǎo)絲及100 cm椎管，在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導(dǎo)下反復(fù)嘗試成功開通病變段后，交換引入260 cm加硬導(dǎo)絲，選擇10~14 mm直徑的球囊對(duì)受壓狹窄髂靜脈部位進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，隨后準(zhǔn)確定位并釋放12~14 mm直徑的自膨式支架（植入Wallstent，Boston Scientific支架17枚；植入Zilver Vena，Cook Medical支架15枚）。根據(jù)病變長(zhǎng)度植入不同數(shù)量的支架，再次造影明確支架內(nèi)通暢并擴(kuò)張完全，如支架未擴(kuò)張完全，可給予相同直徑球囊進(jìn)行后擴(kuò)張。手術(shù)結(jié)束后，拔除鞘管并壓迫止血，根據(jù)腫瘤患者體內(nèi)血液高凝狀態(tài)于靜脈內(nèi)植入移植物。術(shù)后17例患者口服利伐沙班20 mg進(jìn)行抗凝治療，1次/天；8例患者皮下注射低分子肝素鈣100 U/kg進(jìn)行抗凝治療，每12小時(shí)1次行抗凝治療。術(shù)后，所有患者均使用醫(yī)用彈力襪進(jìn)行物理治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3、6、12個(gè)月，采用彩色多普勒超聲檢查明確髂靜脈支架通暢情況，使用靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（venous clinical severity score，VCSS）評(píng)估患者下肢癥狀改善情況，包括10個(gè)項(xiàng)目，分別是疼痛、靜脈曲張、靜脈性水腫、色素沉著、患肢炎癥、患肢硬結(jié)、潰瘍數(shù)量、潰瘍直徑、持續(xù)時(shí)間、有無壓迫性治療，每項(xiàng)評(píng)分為0~3分，總分為0~30分，VCSS評(píng)分總分越高表明患者病情越嚴(yán)重[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均成功進(jìn)行手術(shù)，其中，18例患者植入1枚支架，7例患者植入2枚支架，操作過程中未發(fā)生血管損傷、穿刺部位出血及血腫。1例患者于術(shù)后第7個(gè)月因原發(fā)病死亡，其他24例患者均完成12個(gè)月隨訪，其中3例患者因髂靜脈支架受壓狹窄再次行介入手術(shù)干預(yù)，再干預(yù)術(shù)后患者髂靜脈支架通暢良好。術(shù)后12個(gè)月，24例患者靜脈一期通暢率為87.5%（21/24）。所有患者的腫脹、疼痛等癥狀均于術(shù)后2~3 d得到改善。術(shù)后3 d，患側(cè)和健側(cè)膝上15 cm平均周徑差為（2.15±0.43）cm，低于治療前的（6.03±0.56）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 d，患側(cè)和健側(cè)膝上10 cm平均周徑差為（1.63±0.38）cm，低于治療前的（4.95±0.64）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3、6、12個(gè)月，VCSS評(píng)分依次為（4.78±0.85）、（3.56±0.73）、（3.23±0.61）分，均低于術(shù)前的（10.45±0.74）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪過程中未發(fā)生支架移位、斷裂及抗凝出血事件，下肢靜脈彩色超聲檢查未見靜脈血栓形成。

3 討論

下肢靜脈高壓性疾病多見于下肢深靜脈血栓或?qū)е孪轮o脈流出道阻塞的先天異常性疾病，如May-Thurner綜合征，已有文獻(xiàn)報(bào)道先天性髂靜脈受壓綜合征行髂靜脈支架植入可有效改善患者的臨床癥狀[8-10]，而對(duì)于后天因腫瘤外在壓迫導(dǎo)致髂靜脈回流受阻的解決方案及療效相關(guān)報(bào)道較少。惡性腫瘤伴盆腔轉(zhuǎn)移的患者大部分已發(fā)展至晚期，手術(shù)無法根治原有疾病，若患者同時(shí)合并髂靜脈受壓，出現(xiàn)下肢腫脹等一系列癥狀，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。既往多采取壓力支持治療緩解患者的臨床癥狀，但下地行走路程較長(zhǎng)時(shí)，患者仍會(huì)出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等癥狀[11-12]。本研究行髂靜脈支架植入治療腫瘤壓迫性髂靜脈狹窄患者，有效緩解了患者的下肢腫脹癥狀，明顯改善了患者的生活質(zhì)量，與鄧美香等[13]的研究結(jié)果一致。

惡性腫瘤患者下肢靜脈血栓的發(fā)病率為4%~20%[14]，若患者同時(shí)合并髂靜脈受壓，靜脈血栓發(fā)生率將增加2倍以上[15]，一旦發(fā)生靜脈血栓，惡性腫瘤患者的生存率將明顯下降。而行髂靜脈支架植入可改善患者下肢靜脈血液回流情況，預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生[16-17]。

術(shù)中釋放的支架需完全覆蓋病變段，可保證良好的靜脈流入道及流出道，因此能有效降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率。若病變累及髂總靜脈，需將支架深入下腔靜脈內(nèi)1~2 cm，選擇的支架直徑應(yīng)大于髂靜脈管徑的10%~20%，方能達(dá)到有效的徑向支撐力，因此，本研究選用的支架為12~14 mm直徑的自膨式支架。

本研究結(jié)果顯示，所有患者腫脹、疼痛等癥狀均于術(shù)后2~3 d明顯改善，術(shù)后3 d患側(cè)和健側(cè)膝上10、15 cm平均周徑差均明顯低于術(shù)前；術(shù)后3、6、12個(gè)月，患者的VCSS評(píng)分均明顯低于術(shù)前，表明髂靜脈支架植入治療可明顯改善腫瘤壓迫性髂靜脈狹窄患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。VCSS評(píng)分系統(tǒng)可較好地反映患者治療過程中的病情，從而客觀評(píng)價(jià)該治療方法的療效，是目前國(guó)際上通用的調(diào)查量表[18]。

本研究所有患者在植入髂靜脈支架后均行規(guī)律抗凝治療，隨訪過程中均未發(fā)現(xiàn)出血事件。目前，對(duì)于髂靜脈支架植入術(shù)后的抗凝方案仍存在爭(zhēng)議。索飛飛等[19]報(bào)道了行髂靜脈支架植入的患者口服利伐沙班20 mg，1次/天，為術(shù)后長(zhǎng)期抗凝方案，術(shù)后隨訪2年，發(fā)現(xiàn)口服利伐沙班在預(yù)防支架內(nèi)血栓形成方面與口服華法林無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果顯示，17例患者術(shù)后口服利伐沙班20 mg，1次/天；8例患者皮下注射低分子肝素鈣100 U/kg，每12小時(shí)1次，術(shù)后第12個(gè)月24例患者的患肢靜脈一期通暢率為87.5%（21/24）。隨訪過程中，3例患者因髂靜脈支架受壓狹窄再次行介入手術(shù)干預(yù)，分析原因?yàn)榕c原發(fā)疾病進(jìn)展相關(guān)，因此，植入髂靜脈支架后應(yīng)同時(shí)鼓勵(lì)患者積極治療原發(fā)疾病，延緩疾病進(jìn)展。

本研究不足之處在于該研究為非隨機(jī)對(duì)照研究，且樣本量較少，未來可適當(dāng)增加樣本量并采用隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步明確該治療方法的有效性。支架植入后應(yīng)同時(shí)積極治療原發(fā)病，該治療方案的遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，腫瘤壓迫性髂靜脈狹窄患者行髂靜脈支架植入，可有效緩解患肢腫脹、疼痛等一系列因下肢回流受阻導(dǎo)致的癥狀。