魏 森，朱 健

昆山市第一人民醫(yī)院血管外科，江蘇 蘇州 215300

主動脈夾層是一種嚴(yán)重危及患者生命的疾病，按照Stanford分型分為Stanford A型與Stanford B型。目前，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已成為Stanford B型主動脈夾層的一線治療方案，具有安全、有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。隨著TEVAR的廣泛開展，手術(shù)相關(guān)的技術(shù)細(xì)節(jié)與各種并發(fā)癥也越來越受到手術(shù)操作者的重視[2-4]。TEVAR良好療效的保證需要術(shù)前精確的評估、術(shù)中精細(xì)的操作及術(shù)后定期的隨訪，而入路的建立是手術(shù)成功的第一步。目前，TEVAR常用的入路血管為股總動脈，但是，在少數(shù)情況下，若主動脈覆膜支架的輸送系統(tǒng)無法順利通過股總動脈，則需要及時(shí)改變?nèi)肼芬员ＷCTEVAR的順利進(jìn)行。現(xiàn)報(bào)道1例困難入路的Stanford B型胸主動脈夾層患者的診療過程。

1 病歷資料

患者女性，31歲，因“突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛1個(gè)小時(shí)余”入院。既往高血壓病史5年，未規(guī)律服藥，血壓控制不佳。急診主動脈計(jì)算機(jī)體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查結(jié)果顯示Stanford B型主動脈夾層，左鎖骨下動脈受到累及，腸系膜上動脈、右腎動脈真腔供血，左腎動脈真假腔供血，夾層累及左髂總動脈，真腔受壓變小。臨床診斷：主動脈夾層（Stanford B型），高血壓。入院后絕對臥床、控制性降壓、對癥止痛，兩周后行主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。術(shù)前復(fù)查的主動脈CTA檢查結(jié)果與入院時(shí)相比，病情無明顯進(jìn)展。術(shù)前CTA檢查結(jié)果提示患者左鎖骨下動脈、左髂動脈受到累及，分別經(jīng)右股總動脈、左肱動脈穿刺入路，行主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，并于左鎖骨下動脈做1個(gè)單開窗行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。手術(shù)過程：全身麻醉后，右側(cè)股總動脈穿刺成功并預(yù)置兩把6 F血管縫合器，根據(jù)術(shù)前CTA數(shù)據(jù)于體外將胸主動脈覆膜支架系統(tǒng)釋放并做1個(gè)開窗，于“窗口”周圍縫一個(gè)彈簧圈（14 mm×300 mm）作為標(biāo)記。將支架重新裝入輸送系統(tǒng)備用，先置入16 F鞘，鞘管上行阻力大，撤去鞘芯后造影檢查結(jié)果顯示髂外動脈明顯彈性回縮。術(shù)中考慮若將外徑為24 F的支架輸送系統(tǒng)經(jīng)股總動脈置入，股總動脈及髂外動脈損傷風(fēng)險(xiǎn)較大，因此，改為經(jīng)腹膜外髂總動脈入路（圖1），顯露右髂總動脈后，成功將支架輸送系統(tǒng)送入主動脈弓部。經(jīng)導(dǎo)管造影明確弓上三分支的位置，將支架緊貼左頸總動脈開口釋放，經(jīng)左肱動脈入路超選支架開窗處（圖2），超選成功后置入一枚8 mm×50 mm血管內(nèi)肝素涂層覆膜支架。造影檢查見主動脈夾層近端破口及左鎖骨下動脈夾層被完全覆蓋，弓上三分支顯影良好，于是撤去導(dǎo)管導(dǎo)絲，關(guān)閉右髂總動脈穿刺點(diǎn)，逐層縫合腹壁。術(shù)后1周患者順利出院，術(shù)后3個(gè)月時(shí)來院隨訪行CTA檢查見支架形態(tài)良好，夾層假腔部分血栓化（圖3）。

圖1 經(jīng)腹膜外入路穿刺右髂總動脈

圖2 經(jīng)左肱動脈入路超選支架開窗處

圖3 CTA影像圖

2 討論

主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的常規(guī)入路為股總動脈，與股動脈切開入路相比，預(yù)置血管縫合器創(chuàng)傷小，并且節(jié)約手術(shù)時(shí)間，入路相關(guān)并發(fā)癥較少[5-7]。本例患者為年輕女性，入路血管管腔內(nèi)無動脈硬化斑塊，術(shù)前考慮年輕患者血管彈性較好，預(yù)估外徑24 F（直徑約7.92 mm）的胸主動脈覆膜支架系統(tǒng)可以順利通過直徑6.5 mm的入路血管，因此選擇經(jīng)股總動脈入路，預(yù)置兩把血管縫合器。但是，術(shù)中經(jīng)股總動脈入路預(yù)先嘗試置入16 F鞘（直徑約5.33 mm）時(shí)阻力極大，撤去鞘芯后血管彈性明顯回縮，考慮到支架輸送系統(tǒng)的外徑更粗（24 F），容易損傷股總動脈和髂外動脈，于是改為經(jīng)腹膜外髂總動脈入路。關(guān)于探討Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)入路的文獻(xiàn)并不多，可能意味著手術(shù)操作者在此處遇到的困難較少。關(guān)于探討腹主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)入路的文獻(xiàn)相對較多，對此同樣有借鑒意義，總結(jié)為以下3點(diǎn)[8-10]：（1）局部動脈硬化、狹窄，可預(yù)先行球囊血管成形術(shù)。（2）當(dāng)髂外動脈和股總動脈長段狹窄、嚴(yán)重鈣化時(shí)可選擇經(jīng)腹膜外切開髂總動脈入路。（3）有明顯扭曲、成角，通過超硬導(dǎo)絲糾正、經(jīng)肱動脈導(dǎo)絲牽引或腹膜外入路。以上方法對于高齡、動脈硬化嚴(yán)重的患者較為適合，但是對于年輕、血管纖細(xì)的患者，手術(shù)操作者在術(shù)前評估時(shí)應(yīng)更加重視，本例患者術(shù)中若強(qiáng)行跟進(jìn)主動脈支架輸送系統(tǒng)，可能會導(dǎo)致入路血管的嚴(yán)重?fù)p傷，因此，最終改為經(jīng)腹膜外髂總動脈入路。

本病例術(shù)中穿刺入路遇到困難而及時(shí)改變手術(shù)方式，保證了手術(shù)安全順利進(jìn)行。隨著手術(shù)器械的改進(jìn)，若支架輸送系統(tǒng)的外徑可以更小，順應(yīng)性更好，主動脈夾層全腔內(nèi)治療的適應(yīng)證將得到拓展，困難入路將會變得不再“困難”，同時(shí)開放手術(shù)的基本技能仍至關(guān)重要。