林少英 鄭一帆 葉莉 洪華

腦梗死是臨床常見腦血管疾病，多發(fā)于中老年人，其發(fā)生率、致殘率與病死率均高于其他病種。由于腦梗死是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，因此患者恢復(fù)的結(jié)局會(huì)出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)模式，即上肢屈肌痙攣模式及下肢伸肌痙攣模式。下肢的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)直接影響患者的站位平衡能力與步行能力，下肢功能的恢復(fù)比上肢更為迫切與重要。腦梗死急性期患者可通過早期康復(fù)訓(xùn)練逆轉(zhuǎn)神經(jīng)損傷，強(qiáng)化肢體運(yùn)動(dòng)能力，以達(dá)到功能的改善及恢復(fù)。常用的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)有Bobath 技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood 技術(shù)、強(qiáng)制性訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)等。但上述技術(shù)的療效均欠佳，訓(xùn)練結(jié)果往往伴隨著患側(cè)肢體肌張力增高。神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法（NJF）是起源于日本的一種神經(jīng)發(fā)育療法，是本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法（PNF）與關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)相結(jié)合的一種新的治療技術(shù)，可促進(jìn)肌力改善、刺激神經(jīng)環(huán)路，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能、改善肢體的靈活性以及增加關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)度（ROM）。目前NJF技術(shù)應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病及運(yùn)動(dòng)損傷等的康復(fù)，均具有良好的康復(fù)效果。NJF 技術(shù)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)效果的研究甚少，丁江浩等報(bào)道，NJF 技術(shù)可提高腦卒中患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能及步行功能，但并未對(duì)其產(chǎn)生作用的原因進(jìn)行闡述，也就是NJF 技術(shù)對(duì)于腦梗死患者下肢肌張力是否起作用尚未有定論，本研究將探討NJF 技術(shù)對(duì)腦梗死偏癱患者下肢肌張力的影響，評(píng)價(jià)其療效，為今后臨床應(yīng)用NJF 改善腦梗死偏癱患者肌張力提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收 集2017 年8 月 至2019 年1 月 在 中 山 大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科病房住院治療的腦梗死偏癱患者，根據(jù)成組設(shè)計(jì)的樣本量計(jì)算公式：N=2［（U+U）/］，本研究取= 0.05、= 0.10，查表得U=1.96，U=1.28，以患者下肢肌張力改變程度為結(jié)局變量，根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果確定單組納入最小樣本量為60 例，考慮各組可能存在的失訪率，最終納入136 例，根據(jù)是否使用NJF 技術(shù)治療分為治療組（66 例）與對(duì)照組（70 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT 或MRI 檢查確診；②病程 ≤3 個(gè)月，首次發(fā)病或雖有腦卒中病史但未遺留任何功能障礙；③單純一側(cè)運(yùn)動(dòng)功能障礙；④生命體征平穩(wěn)，溝通無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有出血性腦卒中及缺血性腦卒中；②生命體征不平穩(wěn)、有意識(shí)障礙或?qū)е缕洳荒芘浜显u(píng)估和治療的認(rèn)知障礙；③患側(cè)存在骨骼畸形或嚴(yán)重的關(guān)節(jié)病變；④有嚴(yán)重的心肺功能不全或其他嚴(yán)重內(nèi)科疾?。虎葜委煵课淮嬖谄つw病變。本研究為利用可識(shí)別身份信息的人體材料或者數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，已無法找到對(duì)應(yīng)的受試者，且研究項(xiàng)目不涉及個(gè)人隱私和商業(yè)利益，已申請(qǐng)豁免患者簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：倫審［2022］332 號(hào)）。

二、研究方法

對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括神經(jīng)肌肉電刺激、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練；治療組由掌握NJF 技術(shù)的康復(fù)治療師，在上述方法基礎(chǔ)上增加NJF 訓(xùn)練。NJF 訓(xùn)練中，選取下肢關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練動(dòng)作，遵循關(guān)節(jié)的凹凸法則，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)，從非抗重力位到抗重力位，從簡(jiǎn)單動(dòng)作到復(fù)雜動(dòng)作。治療師選擇合理體位，于患者安靜、放松狀態(tài)下，分別予髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)以牽引、滑動(dòng)、擺動(dòng)進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練；同時(shí)選用PNF 技術(shù)下肢對(duì)角線模式的4 組動(dòng)作，遵循對(duì)角、螺旋、被動(dòng)/抗阻原則，予患者患側(cè)下肢進(jìn)行訓(xùn)練：①下肢D1屈曲：髖屈曲-內(nèi)收-外旋；膝屈伸；踝背屈-內(nèi)翻；趾伸。②下肢D1 伸展：髖后伸-外展-內(nèi)旋；膝屈伸；踝跖屈-外翻；趾屈。③下肢D2 屈曲：髖屈曲-外展-外旋；膝屈伸；踝背屈-外翻；趾伸。④下肢D2 伸展：髖后伸-內(nèi)收-外旋；膝屈伸；踝跖屈-內(nèi)翻；趾屈。上述2 組康復(fù)訓(xùn)練均為30 分/次，每日1 次，每周訓(xùn)練5 d，共10 d。

三、療效評(píng)定指標(biāo)

所有患者在治療前、治療10 d 后均由同一位康復(fù)治療師進(jìn)行評(píng)定。比較2 組患者在治療前與治療10 d 后的下肢改良Ashworth 痙攣分級(jí)以及下肢Brunnstrom 分期、轉(zhuǎn)移能力（包括臥坐轉(zhuǎn)移、坐站轉(zhuǎn)移）、Bobath 法平衡功能評(píng)定和Holden 功能性步行量表的分級(jí)變化。首先采用改良Ashworth 痙攣分級(jí)評(píng)估癱瘓肢體肌張力（0 級(jí)為0 分，1 級(jí)為1 分，1級(jí)為2 分，2 級(jí)為3 分，3 級(jí)為4 分，4 級(jí)為5 分），結(jié)合患者治療10 d 后的分值，判斷患者的肌張力情況是增高、不變還是降低。然后采用Brunnstrom 分期評(píng)估腦梗死患者偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)（Ⅰ期為1 分，Ⅱ期為2 分，Ⅲ期為3 分，Ⅳ期為4 分，Ⅴ期為5 分，Ⅵ期為6 分），結(jié)合患者治療10 d 后的分值，判斷患者下肢Brunnstrom分期情況是改善、不變還是惡化。再根據(jù)患者臥坐轉(zhuǎn)移、坐站轉(zhuǎn)移時(shí)需要幫助的程度評(píng)估患者的轉(zhuǎn)移能力（獨(dú)立完成為0 分，需少量幫助為1 分，需中等量幫助為2 分，需大量幫助為3 分），結(jié)合患者治療10 d 后的分值，判斷患者轉(zhuǎn)移能力情況是好轉(zhuǎn)、不變還是惡化。同時(shí)采用Bobath 法平衡功能評(píng)定評(píng)估患者的站立位平衡能力，該量表是目前在臨床上運(yùn)用最為廣泛的測(cè)評(píng)方式，不僅用于卒中，也用于脊髓損傷、帕金森病等，分為無法維持平衡、靜態(tài)平衡、自動(dòng)態(tài)平衡和他動(dòng)態(tài)平衡4 個(gè)級(jí)別（無法維持平衡為0 分，靜態(tài)平衡為1分，自動(dòng)態(tài)平衡為2 分，他動(dòng)態(tài)平衡為3 分），結(jié)合患者治療10 d 后的分值，得出患者站位平衡能力情況是好轉(zhuǎn)、不變還是惡化。最后采用Holden步行能力分級(jí)評(píng)估患者步行功能（0 級(jí)為0 分，1級(jí)為1 分，2 級(jí)為2 分，3 級(jí)為3 分，4 級(jí)為4 分，5 級(jí)為5 分），結(jié)合患者治療10 d 后的分值，得出患者步行能力情況是好轉(zhuǎn)、不變還是惡化。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、治療組與對(duì)照組的一般基線資料和臨床特點(diǎn)比較

治療組與對(duì)照組在年齡、性別構(gòu)成和病程等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均> 0.05）?？祻?fù)治療前，2 組患者癱瘓側(cè)、梗死部位、基線下肢改良Ashworth 痙攣分級(jí)、下肢Brunnstrom 分期、臥坐轉(zhuǎn)移、坐站轉(zhuǎn)移、坐位平衡、站位平衡和步行能力比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均> 0.05），見表1。

表1 治療組與對(duì)照組的一般基線資料和臨床特點(diǎn)比較

二、治療后治療組與對(duì)照組的癱瘓肢體肌張力變化及運(yùn)動(dòng)功能改善情況比較

治療10 d 后，治療組下肢高肌張力降低的比例高于對(duì)照組（P < 0.05）；且治療組坐站轉(zhuǎn)移能力好轉(zhuǎn)的比例高于對(duì)照組（P < 0.05），見表2。

表2 治療后治療組與對(duì)照組癱瘓肢體肌張力變化及運(yùn)動(dòng)功能改善情況比較［例（%）］

討 論

腦梗死發(fā)生后，患者應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，減少后遺癥的發(fā)生。如果患者沒有進(jìn)行早期、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練治療，將會(huì)導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，出現(xiàn)肌張力增高、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連攣縮及肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位等，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量。黃妃鳳等報(bào)道早期介入Bobath 技術(shù)、Rood 技術(shù)、Brunnstrom 技術(shù)和PNF技術(shù)均可促進(jìn)腦血管病患者偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，提高日常生活能力評(píng)定量表評(píng)分，改善預(yù)后，但這幾種康復(fù)技術(shù)對(duì)腦血管病偏癱痙攣患者的康復(fù)療效差異并不明顯。

NJF 是基于運(yùn)動(dòng)機(jī)能學(xué)的一種新的運(yùn)動(dòng)治療法，結(jié)合了PNF 和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的動(dòng)作要素，其利用了PNF 技術(shù)可以刺激本體感覺、增加大腦皮層興奮性，改善運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性以及關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可以促進(jìn)關(guān)節(jié)囊內(nèi)的運(yùn)動(dòng)、減輕關(guān)節(jié)疼痛等。目前對(duì)NJF 技術(shù)的研究多數(shù)用于骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病及運(yùn)動(dòng)損傷，僅少數(shù)文章提到NJF 技術(shù)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用。2019 年Xie 等首次報(bào)道了一項(xiàng)在腦卒中患者中進(jìn)行NJF 治療的研究，結(jié)果提示NJF 技術(shù)可有效改善腦卒中后偏癱患者的腰部平衡功能。此后丁江浩等的研究顯示，NJF 技術(shù)對(duì)腦卒中患者下肢的運(yùn)動(dòng)功能有促進(jìn)作用，同時(shí)提高了患者的步行能力及日常生活質(zhì)量。然而上述研究并未對(duì)NJF 技術(shù)產(chǎn)生作用的主要因素進(jìn)行研究。本研究證實(shí)NJF 技術(shù)可以降低患者的高張力，而高張力是引起異常運(yùn)動(dòng)模式（下肢伸肌模式）的主要原因，當(dāng)高肌張力降低且趨于正常后，正常的運(yùn)動(dòng)模式才能得以形成，本研究顯示，治療10 d后治療組偏癱患者側(cè)下肢高肌張力降低的比例和坐站轉(zhuǎn)移能力改善的比例均高于對(duì)照組，表明NJF技術(shù)不僅能夠降低腦梗死偏癱患者下肢的肌張力，而且還能提高其核心穩(wěn)定性，使其坐站轉(zhuǎn)移能力也得到提高。其一可能是NJF 技術(shù)中的關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練在關(guān)節(jié)的牽伸、滑動(dòng)、擺動(dòng)過程中使肌肉得到牽拉，使過高的肌張力降低；其二可能是 NJF技術(shù)中PNF 技術(shù)的抗阻、維持訓(xùn)練鞏固了正常肌張力，甚至使低肌張力趨向正常水平，進(jìn)一步提升核心穩(wěn)定性。可見，NJF 技術(shù)對(duì)偏癱患者下肌張力具有雙向調(diào)節(jié)作用，當(dāng)患者肌張力正?；瘯r(shí)，有利于改善坐站轉(zhuǎn)移能力，這與Xie 等的研究結(jié)果相符。相對(duì)于其他關(guān)于NJF 技術(shù)對(duì)腦梗死康復(fù)作用的研究，本文更深入闡述了NJF 對(duì)改善下肢運(yùn)動(dòng)功能的主要原因是改善了肌張力，使肌張力正?；?，從而改善異常運(yùn)動(dòng)模式，進(jìn)一步提高了患者的運(yùn)動(dòng)功能。

此外，本研究中2 組腦梗死偏癱患者患側(cè)下肢的Brinnstrom 分期、站立位平衡能力及步行能力比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與患者住院時(shí)間短，機(jī)能尚未進(jìn)入階段性恢復(fù)有關(guān)。今后的研究將收集更多病例，補(bǔ)充亞組，并進(jìn)行出院后隨訪，進(jìn)一步明確NJF 技術(shù)應(yīng)用于腦梗死偏癱患者肢體肌張力異常的療效。

綜上所述，NJF 技術(shù)有利于調(diào)節(jié)腦梗死偏癱患者患側(cè)下肢肌張力，使其趨于正常水平，并提高患者坐站轉(zhuǎn)移能力，改善預(yù)后，值得臨床推廣使用。