腹膜播散性平滑肌瘤病（LPD），也稱為彌漫性腹膜平滑肌瘤病，是一種罕見的良性疾病，表現(xiàn)為整個盆腹腔內(nèi)廣泛分布多個大小不等的肌瘤樣結(jié)節(jié)，常累及盆腹腔腹膜、網(wǎng)膜、腸管、腸系膜和直腸子宮陷凹等。該病于1952 年由Wilson首次報道，于1965 年由 Taubert 等正式命名，由于其缺乏典型的臨床癥狀和體征，易被誤診為腹膜惡性腫瘤。其發(fā)病率較低，目前國內(nèi)外文獻報道僅200 余例，其中以育齡女性受累多見，鮮有絕經(jīng)后女性及男性病例報道。富于細(xì)胞型平滑肌瘤是一種特殊類型的平滑肌瘤，此類型平滑肌瘤增長速度快，易播散，短時間內(nèi)復(fù)發(fā)頻率高，其術(shù)后短時間內(nèi)形成LPD 在國內(nèi)外更鮮有報道。現(xiàn)將本院收治的1 例子宮富于細(xì)胞型平滑肌瘤剔除術(shù)后5 個月發(fā)生LPD 患者的病例報道如下，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)其發(fā)病機制、臨床特征及診療要點等，以提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識水平。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，48 歲。因腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后5 個月，發(fā)現(xiàn)盆腔腫物2 個月于2021 年1 月19日收入院。患者在5 個月前因月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，于本院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中探查子宮后壁可見一枚漿膜下肌瘤，直徑4 cm，質(zhì)軟，其漿膜層與周圍乙狀結(jié)腸間可見束狀肌性粘連，血供豐富（圖1），遂行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，同時切除腸管表面肌性粘連，術(shù)后經(jīng)石蠟病理、免疫組織化學(xué)（免疫組化）染色及熒光原位雜交（FISH）聯(lián)合確診為子宮富于細(xì)胞型平滑肌瘤，建議補充手術(shù)切除全子宮+雙側(cè)附件，患者及家屬表示拒絕。2 個月前，患者無不適主訴，復(fù)查盆腔超聲，提示子宮后方非純囊性包塊，直徑9 cm，門診擬“盆腔腫物”收入院?；颊咂剿亟】禒顩r良好，無高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等疾病?；颊?0 年前于本院行開腹子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中探查子宮后壁單發(fā)肌瘤結(jié)節(jié)直徑10 cm，術(shù)后病理及免疫組化提示：（子宮）富于細(xì)胞型平滑肌瘤，生長活躍，核分裂象（0～4 個/10 個高倍視野）。無輸血史，無藥物過敏史及服藥史，無吸煙及飲酒史。父親患糖尿病，母親患糖尿病及哮喘。

圖1 腹腔鏡對子宮后壁的探查

二、體格檢查

入院體格檢查：體溫36.0 ℃，脈搏85 次/分，呼 吸18 次/ 分， 血 壓121/55 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）。心、肺、腹查體無明顯異常。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，宮頸光滑、常大、質(zhì)中，無舉痛；子宮后位，常大，表面光滑，無壓痛；雙附件區(qū)未觸及明顯異常，子宮后方可及一實性腫物，直徑10 cm，邊界清，活動差，無壓痛。

三、實驗室及輔助檢查

入院血常規(guī)示血紅蛋白131 g/L，白細(xì)胞6.71×10/L，血小板224×10/L，凝血功能、生化檢查均未見明顯異常。腫瘤標(biāo)志物糖類抗原125（CA125）15.78 kU/L，糖類抗原199（CA199）9.15 kU/L，癌胚抗原（CEA）0.97 μg/L，內(nèi)分泌雌二醇199.96 ng/L，孕激素4.34 μg/L，卵泡刺激素22.89 IU/L。盆腔超聲提示子宮后方非純囊性腫物，大小9.9 cm×9.6 cm×5.9 cm，內(nèi)見多個暗區(qū)，較大2.9 cm，彩色多普勒血流顯像（CDFI）內(nèi)見條狀血流信號，阻力指數(shù)（RI）為0.58。盆腔MRI提示子宮后方有實性腫塊，大小8.0 cm×5.5 cm×10.7 cm，邊界毛糙，內(nèi)見數(shù)個長T信號小囊腔，增強掃描不均勻明顯強化，病灶與子宮及卵巢有明顯分界（圖2）。胸部增強CT、肝膽胰脾雙腎超聲、雙側(cè)下肢血管超聲均未見明顯異常。

圖2 盆腔MRI 檢查結(jié)果

四、診治經(jīng)過

初步診斷為盆腔腫物性質(zhì)待查，于2021 年1月20 日行開腹探查，術(shù)中見乙狀結(jié)腸表面種植腫物直徑9 cm，與子宮底、子宮后壁及左側(cè)闊韌帶后葉致密粘連，直腸表面另可見肌瘤樣腫物，直徑0.3 cm；大網(wǎng)膜游離端可見肌瘤樣腫物2 枚，直徑1.5 cm、0.8 cm，仔細(xì)探查盆腹腔，上腹部各臟器、腹壁、結(jié)腸旁溝未見腫物。反復(fù)向授權(quán)患者家屬交待病情，強烈建議行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，患者家屬堅決拒絕，遂行乙狀結(jié)腸腫物切除+直腸腫物切除+大網(wǎng)膜腫物切除。術(shù)中肉眼病理觀：乙狀結(jié)腸腫物切面呈囊實性，膠凍狀，質(zhì)軟，局部囊性變，內(nèi)含清亮液體，直腸及大網(wǎng)膜腫物切面灰白，質(zhì)中。術(shù)后石蠟病理回報：（乙狀結(jié)腸系膜腫物）間葉源性腫瘤，腫瘤細(xì)胞呈梭形和卵圓形，部分區(qū)域間質(zhì)疏松，水腫明顯，部分區(qū)域腫瘤細(xì)胞增生較活躍，細(xì)胞核有輕度異型，核分裂象不易見，富含厚壁血管。直腸表面腫物、大網(wǎng)膜腫物組織形態(tài)學(xué)與乙狀結(jié)腸系膜腫物基本相同。免疫組化結(jié)果：雌激素受體（ER，+），孕激素受體（PR，+），Ki-67（< 5%），平滑肌肌動蛋白（SMA，局灶+），波形蛋白（Vimentin，+）?？紤]乙狀結(jié)腸、直腸及大網(wǎng)膜種植腫物均為平滑肌瘤，診斷為LPD。

五、轉(zhuǎn) 歸

患者術(shù)后一般狀態(tài)好，體溫正常，未行相關(guān)內(nèi)分泌治療，術(shù)后第6 日平穩(wěn)出院。術(shù)后嚴(yán)密隨訪至撰稿日共9 個月，未見復(fù)發(fā)。

討 論

LPD 的發(fā)病機制尚未闡明，目前主要有兩大學(xué)說：間充質(zhì)干細(xì)胞化生學(xué)說和醫(yī)源性學(xué)說。間充質(zhì)干細(xì)胞化生學(xué)說認(rèn)為，腹膜間皮下的多潛能間充質(zhì)干細(xì)胞受到類固醇激素刺激后的化生和分化形成LPD。本例患者無服用相關(guān)藥物病史，行內(nèi)分泌檢查，激素水平正常，因此考慮該因素致病的可能性小。醫(yī)源性學(xué)說認(rèn)為，腹腔鏡下子宮（肌瘤）分碎術(shù)相關(guān)的醫(yī)源性播散種植很可能是介導(dǎo)LPD 發(fā)生的另一重要原因。腹腔鏡手術(shù)旋切子宮肌瘤過程中，極易形成微小的組織碎片，種植于腹膜等組織表面，形成新的病灶而繼續(xù)生長。本例患者行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后短時間發(fā)現(xiàn)LPD，因此考慮醫(yī)源性因素可能是本例患者LPD發(fā)生的原因。

LPD 通常缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，大多數(shù)患者無明顯癥狀，少數(shù)患者可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、陰道或直腸出血、腸梗阻等非特異性癥狀。本例患者為腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后5 個月復(fù)查盆腔超聲時發(fā)現(xiàn)盆腔腫物就診，患者無明顯臨床癥狀，與文獻報道相符。

有研究表明，間充質(zhì)干細(xì)胞化生性LPD 與醫(yī)源性LPD 的臨床特征稍有區(qū)別。醫(yī)源性LPD 者腹膜或盆腔結(jié)節(jié)較少、體積較大，且對激素依賴性較小，而間充質(zhì)干細(xì)胞化生形成的LPD 則與上述情況相反。本例患者在術(shù)中被發(fā)現(xiàn)有4 枚LPD結(jié)節(jié)，其中乙狀結(jié)腸系膜表面腫物直徑9 cm，考慮醫(yī)源性LPD 可能性大，與文獻報道相符。

醫(yī)源性LPD 一般于術(shù)后10 年內(nèi)被診斷。在一項對13 例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后發(fā)生的LPD病例進行回顧性研究顯示，LPD 的發(fā)病時間在前次手術(shù)后1.3～12.0 年，平均6.1 年。本例患者在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后5 個月復(fù)查盆腔超聲時即發(fā)現(xiàn)LPD 結(jié)節(jié)已增長至9 cm。該患者的LPD 結(jié)節(jié)的發(fā)生及生長均較為迅速，十分罕見，考慮與患者既往2 次子宮肌瘤剔除術(shù)后病理均提示與子宮富于細(xì)胞型平滑肌瘤相關(guān)。富于細(xì)胞型平滑肌瘤是一種特殊類型的平滑肌瘤，其腫瘤內(nèi)可見豐富的平滑肌細(xì)胞，排列緊密，個別細(xì)胞伴核異型，核分裂象1～4 個/10 個高倍視野，厚壁血管和不規(guī)則的腫瘤邊界是其明顯的特征。此 類 型平滑肌瘤質(zhì)地柔軟，肌瘤旋切過程中易播散、增長速度快，短時間內(nèi)復(fù)發(fā)頻率高。本例患者既往手術(shù)后病理均提示富于細(xì)胞型平滑肌瘤病，術(shù)中探查肌瘤質(zhì)地軟，與腸管間有束狀肌性粘連及豐富血供，這可能有利于解釋其在術(shù)后短時間內(nèi)形成LPD 且生長迅速，與既往文獻報道相符。

因LPD 患者多無明顯癥狀，且CA125、CA199和CEA 等腫瘤標(biāo)志物大多為正常，臨床病史和影像學(xué)檢查有助于LPD 的術(shù)前診斷。LPD 的超聲影像可表現(xiàn)為腹腔內(nèi)多發(fā)均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰、表面光滑、大小不等；CT 檢查可以發(fā)現(xiàn)盆腹腔有散在分布的邊界清楚的類圓形、實性結(jié)節(jié)，呈不均勻強化影，對比度增強；MRI 檢查可表現(xiàn)為盆腹腔多個具有相似外觀的大小不同的類似平滑肌組織的低回聲腫物。結(jié)合文獻，當(dāng)患者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腹腔臟器表面可見類似平滑肌瘤樣腫物時，尤其是曾有腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)史的患者，需考慮LPD 的可能性。

因LPD 的臨床癥狀與影像學(xué)缺乏特異性，故診斷主要依靠術(shù)中探查、術(shù)后石蠟病理及免疫組化。LPD 術(shù)中表現(xiàn)為盆腹腔腹膜、腸管、網(wǎng)膜、腸系膜和直腸子宮陷凹等處探及密集或散在分布的多個結(jié)節(jié)，數(shù)量由幾個到幾十個不等。LPD肉眼觀可見灰白色圓形結(jié)節(jié)，直徑0.5～30.0 cm 不等，切面呈螺旋狀，這些結(jié)節(jié)內(nèi)部可伴有局灶性黏液樣改變、囊性改變或玻璃樣變。LPD 的病理鏡下特征為成熟的梭形平滑肌細(xì)胞呈編織狀排列，少見細(xì)胞異型性、核分裂象和腫瘤細(xì)胞壞死，無間質(zhì)浸潤，且有絲分裂指數(shù)低。LPD 免疫組化染色可表現(xiàn)為SMA、結(jié)蛋白（Desmin）、Vimentin陽性，ER 和PR 可不同程度表達(dá)，部分可呈強陽性，Ki-67 指數(shù)均較低。本例LPD 病變 于術(shù)中肉眼觀、術(shù)后石蠟病理及免疫組化染色的表現(xiàn)均與文獻相符。

LPD 的治療目前沒有明確的專家共識，應(yīng)綜合患者年齡、癥狀、合并癥以及生育要求等情況制定治療方案。手術(shù)切除是首選的治療方式。原則上，手術(shù)應(yīng)盡可能切除所有腫瘤結(jié)節(jié)。對于無生育要求或絕經(jīng)后的女性LPD 患者，建議行全子宮及雙側(cè)附件的切除、肉眼可見病灶的切除。內(nèi)分泌治療很少用于醫(yī)源性LPD 術(shù)后的患者，其有效性尚存在爭議。本例中患者48 歲，無生育要求，建議行全子宮+雙附件切除及病灶的切除，但患者家屬堅決要求保留子宮及雙側(cè)附件，故僅行盆腹腔病灶切除術(shù)，考慮內(nèi)分泌治療的爭議性，術(shù)后未予應(yīng)用。

LPD 的患者術(shù)后有復(fù)發(fā)和惡變的風(fēng)險，需要嚴(yán)密隨訪。Li 等對13 例LPD 患者進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)2 例患者分別于術(shù)后12、34 個月復(fù)發(fā)。據(jù)文獻報道，LPD 惡變率高達(dá)2%～5%。目前其惡變機制尚不清楚，但無雌激素暴露史、肌瘤結(jié)節(jié)無雌孕激素高表達(dá)、無子宮平滑肌瘤病史、巨大腫瘤、初始治療后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)可能是LPD 惡變的危險因素。因此，LPD 的患者需嚴(yán)密隨訪，尤其是在治療后的第一年內(nèi)，應(yīng)每3 個月進行1次嚴(yán)格的查體和影像學(xué)評估。Xu 等報道了1例47 歲女性患者，其在10 年前因多發(fā)子宮肌瘤行腹腔鏡次全子宮切除，因盆腔內(nèi)短時間出現(xiàn)一快速生長的腫瘤（直徑9 cm）再次入院手術(shù)切除腫物，術(shù)后病理證實為LPD 伴富于細(xì)胞型平滑肌瘤及肉瘤變。本例患者乙狀結(jié)腸表面的LPD 結(jié)節(jié)較大（直徑9 cm），無雌激素暴露史，根據(jù)上述文獻報道，具有潛在惡變的危險因素，同時其繼發(fā)于富于細(xì)胞型平滑肌瘤的病史，更提示存在增加惡變的風(fēng)險。因此本例患者需更加嚴(yán)密的隨訪，警惕LPD 復(fù)發(fā)及惡變。

結(jié)合本例病例及相關(guān)文獻復(fù)習(xí)，需要從以下幾點預(yù)防LPD：對于無生育要求的術(shù)中冰凍懷疑或確診富于細(xì)胞型平滑肌瘤患者，減少肌瘤旋切，選擇全子宮切除可能是更明智的選擇。如行腹腔鏡子宮肌瘤旋切術(shù)，應(yīng)使用國家批準(zhǔn)上市的腹腔鏡組織密閉式分碎袋，于袋內(nèi)進行旋切，盡量避免肌瘤碎片在盆腹腔的播散，尤其是可疑富于細(xì)胞型平滑肌瘤的患者。實施腹腔鏡下子宮（肌瘤）分碎術(shù)的中國專家共識指出，手術(shù)結(jié)束前應(yīng)使用大量生理鹽水沖洗盆腹腔，一旦懷疑旋切肌瘤過程中分碎袋破損，應(yīng)用至少3 L 生理鹽水反復(fù)仔細(xì)地沖洗盆腹腔，防止組織細(xì)胞在盆腹腔擴散。

綜上所述，LPD 是一種平滑肌瘤結(jié)節(jié)彌散分布于盆腹腔腹膜、腸管、網(wǎng)膜、腸系膜和直腸子宮陷凹等位置的良性增殖性疾病，其發(fā)病機制主要包括間充質(zhì)干細(xì)胞化生的激素學(xué)說和醫(yī)源性學(xué)說。近年來，醫(yī)源性LPD 的個案報道逐漸增加，其臨床表現(xiàn)為非特異性，多在影像學(xué)檢查或術(shù)中探查時偶然發(fā)現(xiàn)。目前LPD 的治療尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化方案，手術(shù)是主要的治療方法，手術(shù)方式需多方面評估患者的年齡、癥狀、合并癥以及生育要求等。鑒于其存在惡性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，術(shù)后需嚴(yán)密隨訪，尤其是具有惡變危險因素的患者。