劉 璠 李立榮

心力衰竭是目前心血管科的常見病及多發(fā)病。心衰患者特別是慢性心衰患者大多合并食欲不振、惡心嘔吐、上腹部脹痛、進餐后飽脹、返酸、噯氣、便秘等胃腸道癥狀，隨著近些年來心衰的發(fā)病率不斷上升，心衰患者胃腸道癥狀逐漸引起學者們的關注[1-3]。目前心衰患者胃腸功能障礙發(fā)病機制歸結于心衰發(fā)生后，胃腸道處于低灌注狀態(tài)，胃腸道缺氧缺血，引起胃動素、胃泌素分泌下降及胃蛋白酶活性降低，并導致胃腸黏膜通透性增加，內毒素入血形成腸源性內毒素血癥，腸源性內毒素血癥導致胃動素進一步降低，炎性因子持續(xù)釋放損傷血管內皮，加重循環(huán)阻力及胃腸道缺血，加速心衰進程[4-9]。故而重視心衰特別是慢性心衰患者伴有的胃腸道癥狀，對于改善患者生存質量，阻止心衰進展有著重要意義。臨床上西醫(yī)多以促進胃腸動力、護胃助消化等對癥處理，雖然在一定程度上可緩解胃腸道癥狀，但由于臨床上慢性心衰患者多伴有心臟基礎病，需長期服用的藥物種類及數(shù)量會較多，胃腸道負荷較重，若再增加口服藥物，會再次加重胃腸道負荷，加重胃腸道不適癥狀，故而臨床治療依從性不佳。

根據(jù)癥狀表現(xiàn)，心衰所致胃腸道癥狀則隸屬于中醫(yī)“痞滿”“納呆”“便秘”等范疇。根據(jù)中醫(yī)心脾相關理論，有研究者提出心脾陽氣虧虛，水濕瘀血阻滯是心衰所致胃腸道癥狀的重要病機應重視從調理脾胃的思路出發(fā)治療慢性心衰所導致的胃腸功能障礙[10,11]。心衰患者胃腸道癥狀表現(xiàn)明顯時，予以口服中藥治療，由于中藥的口感問題很難保證患者的依從性，且由于惡心、嘔吐等反應，不利于藥物的吸收和療效的發(fā)揮。頻繁的口服用藥還會增加胃腸道的負擔。根據(jù)現(xiàn)有研究表明，灸法可有效調節(jié)胃腸動力，改善胃腸功能障礙的作用[12,13]。究其原因，與灸法調節(jié)神經內分泌系統(tǒng)、促進胃排空及腦腸肽分泌有關[14]?，F(xiàn)已有臨床研究顯示，溫和灸可有效改善慢性心衰合并胃腸功能障礙患者的消化系統(tǒng)癥狀且較西醫(yī)常規(guī)處理有顯著性差異[15]。但在真實世界研究中，患者療效差異性會因眾多混雜因素所影響，引起研究偏倚[16]。本研究基于此，對南方醫(yī)科大學附屬肇慶中醫(yī)院收治的慢性心衰患者進行傾向性評分法(PSM)匹配后探究溫和灸對慢性心衰患者所伴有的胃腸功能障礙的治療效果并進行中醫(yī)生存質量評價，進一步驗證溫和灸在慢性心衰患者消化道癥狀治療中的有效性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年9月—2021年4月就診于南方醫(yī)科大學附屬肇慶市中醫(yī)院心血管科的慢性心衰患者。根據(jù)隊列研究要求，初步納入81例受試者，根據(jù)是否加用溫和灸，將受試患者分為試驗組32例及對照組49例。為了保證2組間基線資料的均衡性，本研究運用SPSS軟件PSM功能對2組患者進行匹配，得到組間協(xié)變量均衡的樣本。PSM 可用來提高試驗組與對照組在基線數(shù)據(jù)上的可比性，利用PSM方法降低2組患者之間個體特征帶來的選擇偏倚，每位患者的傾向性評分值由logistic回歸獲得，根據(jù)基線信息中可能對預后和治療結果判斷造成影響的混雜因素建立logistic回歸模型。進行匹配的協(xié)變量包括：年齡，2型糖尿病病史，既往胃腸疾病病史，心律失常史，心功能分級及治療前CREA、BNP等基線水平。匹配后2組各有23例受試患者進行試驗。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準慢性心力衰竭的診斷標準參照中國心力衰竭診斷和治療相關指南中關于 CHF 的診斷標準的記錄[17]慢性心力衰竭診斷主要綜合既往病史(有無高血壓、冠心病、瓣膜病、心肌病及心力衰竭高危因素)、癥狀(有無勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、夜間咳嗽咳痰、體倦疲乏等)、體征(有無肺部濕羅音、心臟雜音、液體潴留及頸靜脈體征等)、心電圖、 NT-proBNP、心臟彩超、心臟核磁成像、冠脈造影等。胃腸功能障礙診斷標準：按照 2012 年歐洲危重病醫(yī)學會關于急性胃腸損傷(AGI)[18]的胃腸損傷癥狀分級，結合心衰患者常見胃腸癥狀的特點制定:①患者臨床出現(xiàn)胃脘痛、納差、惡心、嘔吐、噯氣、腹脹、腹瀉、便秘等消化不良癥狀。②患者出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失的體征。③患者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。符合上述一項即可診斷為胃腸功能障礙。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準根據(jù)慢性心力衰竭合并胃腸功能障礙心脾陽氣虧虛，水濕瘀血阻滯的病機，辨證參照《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[19]慢性心衰氣虛血瘀水停證辨證標準綜合制定：主證：氣短/喘息、乏力、心悸、納呆、腹脹，水腫，大便不暢。次證：①倦怠懶言，活動易勞累；②自汗；③怕冷和/或喜溫；④胃脘/腹/腰/肢體冷感；面色/口唇紫暗；⑤小便不利。舌脈：舌體胖，舌質或淡或暗或有瘀斑、瘀點或舌下脈絡迂曲青紫或有齒痕，苔白膩，脈沉、遲無力。具備主證和次證各2項，結合舌象、脈象，即可診斷。

1.3 納入與排除標準納入標準：①符合慢性心力衰竭西醫(yī)診斷標準，且心功能分級(NYHA分級)為Ⅱ～Ⅳ級并符合胃腸功能不全診斷標準的患者；②心衰病程在3個月以上；③入選和隨機分組期間的臨床情況穩(wěn)定；④年齡35～85歲；⑤知情同意，志愿參加試驗。排除標準：①經檢查證實為急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛等其他心臟疾病，以及原發(fā)性肝臟、腎臟及肺部疾病等導致的類似心衰癥狀(如呼吸困難、咳嗽、咯血，全身或局部水腫，腹水、胸腔積液等)。合并有其他嚴重原發(fā)性疾病及肝、腦、腎等重要臟器病變，造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，或有嚴重的精神疾病患者。②合并有不穩(wěn)定型心絞痛、惡性心律失常、未得到控制的痛風、慢性阻塞性肺病、2型糖尿病、甲狀腺疾病患者。③近1年有胃腸道重大手術患者。

1.4 剔除與脫落標準①研究對象不合作，違背試驗方案，不服從干預，經解釋無效者；②資料不全，影響療效或安全性判斷者；③在干預過程中出現(xiàn)意外事件或新發(fā)疾病，需藥物或其他方法治療者；④在干預過程中自然脫離，失訪者。

1.5 終止標準①研究中出現(xiàn)嚴重不良反應或特殊生理變化，需采取緊急措施，不宜繼續(xù)干預者；②受試者依從性差，未按規(guī)定治療，嚴重違背試驗方案者；③研究對象中途提出退出臨床研究；④受試者在臨床試驗過程中出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥、合并癥、不宜繼續(xù)進行試驗。

1.6 干預方法對照組常規(guī)予以臥床休息、低流量給氧、限鹽等基礎治療，基礎用藥為血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI類)、β受體阻滯劑、利尿劑。若不能耐受ACEI則改服血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 (ARB類)或血管緊張素受體和腦啡肽酶抑制劑(ARNI類)，根據(jù)病情需要應用洋地黃類藥物、醛固酮受體拮抗劑等。有心律失常、低血鉀、高血壓、糖尿病、肺部感染及消化系統(tǒng)癥狀等給予相應處理。試驗組在西醫(yī)常規(guī)處理基礎上均選取神闕、中脘、足三里(雙)、心俞(雙)、內關(雙)8個穴位進行溫和灸。療程：每日1次，2周(14 d)為一個療程。2組均連續(xù)治療1個療程后統(tǒng)計療效。

1.7 觀察指標采用胃腸道癥狀分級評分量表(GCRS)對患者治療前后分別進行胃腸道癥狀評分。該量表目前已成為胃腸功能評價的普適性量表。其包括15個條目，5個維度，分別是腹痛癥狀(3個條目)、反流癥狀(2個條目)、消化不良癥狀(4個條目)、 腹瀉癥狀(3個條目)和便秘癥狀(3個條目)。每個癥狀由輕到重分別計分，分值設置為0～3分，最后每維度相加得出總分，分值越高提示患者胃腸道癥狀越嚴重。并以胃腸功能減分率判定療效：計算公式：GCRS減分率(%)=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。①痊愈: GCRS減分率在 75%～100%，療程結束后癥狀消失；②顯效：GCRS減分率在 50%～75%；③有效：GCRS 減分率 30%～50%；④無效：GCRS減分率小于30%。以GCRS減分率≥30%計算臨床總有效率。

采用中醫(yī)健康狀況量表分別對患者治療前后進行中醫(yī)健康相關生存質量調查[20]。中醫(yī)健康狀況量表由廣州中醫(yī)藥大學劉鳳斌教授根據(jù)中醫(yī)自身的理論特點和臨床優(yōu)勢，在遵循世界衛(wèi)生組織量表制定原則的基礎上，采用現(xiàn)代生存質量量表制定方法來制定有中醫(yī)特色的、經臨床試驗證明可應用于評價中醫(yī)藥療效的普適性生存質量量表。其由精力、疼痛、大便、小便、睡眠、情緒、飲食口味、體質等8個方面和33條條目構成。每個條目回答均采用4級評定法，計算量表得分時，條目直接計0～3分，即填第1個等級時計0分，第2個等級時計1分，余類推。每個方面的得分為0～3分，得分越低，代表本方面的生存質量越好。

2 結果

2.1 匹配前基線資料分析基線資料包括 7個協(xié)變量，匹配前的組間比較。結果顯示2組肌酐值評分不均衡(P<0.05)。見表1。

表1 2組慢性心衰患者匹配前臨床特征比較 (例，M(P25，P75)，%)

2.2 匹配后基線資料分析采用1∶1最近鄰居匹配法，卡鉗值取0.1。2組共有23例患者匹配成功。相關協(xié)變量經匹配后均達到均衡(P>0.05)。見表2。

表2 2組慢性心衰患者匹配后臨床特征比較 (例，M(P25，P75)，%)

2.3 胃腸功能評分2組治療前后胃腸功能評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組治療后的胃腸功能評分均較治療前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對2組患者胃腸功能評分進行治療后的組間對比發(fā)現(xiàn)，試驗組胃腸功能評分較對照組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.05)。2組患者胃腸功能評分減分率顯示試驗組的胃腸功能減分率高于對照組，結果具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3、表4。

表3 2組慢性心衰患者治療前后胃腸功能評分比較 (分，

表4 2組慢性心衰患者治療后胃腸功能評分減分率比較 (例，%)

2.4 中醫(yī)生存質量對2組患者進行治療前后的中醫(yī)健康相關評分，2組患者在精力，疼痛，飲食口味，小便等維度治療均有顯著性差異(P<0.05)，治療后評分較治療前均較治療前下降，提示2組治療方法均可改善慢性心衰患者的精力、疼痛、飲食口味、小便等情形。對2組患者治療后的各維度評分進行組間對比，結果顯示在飲食口味維度試驗組較對照組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示加用溫和灸后可有效改善慢性心衰患者的飲食口味。見表5。

表5 2組慢性心衰患者治療前后中醫(yī)健康狀況量表各領域評分比較 (分，M(P25,P75))

3 討論

慢性心衰患者胃腸功能障礙所帶來的危害顯而易見，但目前心衰相關指南中無胃腸道癥狀的評估及管理指南，國內對心衰所致胃腸功能障礙的研究亦涉及較少，臨床上西藥的對癥治療表現(xiàn)出來了一定的局限性，而中藥因為口感問題在患者消化道癥狀明顯時，依從性欠佳。因此尋找合適有效的輔助治療手段對改善慢性心衰患者的胃腸道癥狀、減少藥物攝入、提高患者生存質量具有重要的意義。

《醫(yī)學入門》提到：“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”。灸法具有創(chuàng)傷小、刺激溫和、易于接受的特點。《本草從新》記載：“艾葉苦辛，生溫，熟熱，純陽之性，能回垂絕之陽，通十二經， 走三陰，理氣血，逐寒濕, 暖子宮……以之灸火，能透諸經而除百病?！蹦壳昂韧鈱W者比較公認的觀點為，艾灸療法是通過溫熱刺激、光輻射效應、艾燃燒生成物(即艾煙)等3個因素及其綜合作用而起效的[19]，此外尚與艾葉本身的藥性及類芳香療法作用亦有關[20,21]。

神闕位于肚臍中央，歸任脈所屬。屬任脈，與督脈相通?！夺樉募滓医洝氛J為神闕表里于督脈，內連及臟腑、經脈、形骸，通達百脈，系于整個人體，灸之可溫壯陽氣。神闕具有皮膚角質層薄、敏感性高、神經和毛細血管豐富、滲透性強、吸收力快等特點。有研究顯示，腹部常用腧穴中，神闕在穴位局部的微循環(huán)具有特異性[22]。心俞是心的背俞穴，位于背部第五胸椎棘突下兩側1.5寸足太陽膀胱經的循行線上，具有調理氣血、養(yǎng)心安神、寧心定志之功，為歷代醫(yī)家治療心胸病證要穴。內關隸屬于手厥陰心包經，乃八脈交會穴，通于陰維脈?！峨y經》有云：“陽維為病，苦寒熱；陰維為病，苦心痛”。內關在心系疾病的治療作用顯著。有寧心安神、鎮(zhèn)靜定痛、理氣和胃的功效，擅治心臟血脈諸疾?！稑擞馁x》亦云：“胸腹?jié)M痛刺內關”。可見內關不僅可治療心系疾病，對于腹部消化系統(tǒng)疾病亦有幫助。電針內關、心俞可有效改善大鼠急性心肌缺血后的血液黏度、血流變參數(shù)及急性心肌缺血后的心功能，尚可調整急性心肌缺血家兔的自主神經功能，顯著改善家兔的心率變異性，從而有益于心功能的恢復[23,24]。中脘是胃之募穴，手太陽、手少陽、手陽明3條陽經冷降之水均由本穴聚集下流，是營衛(wèi)氣血生化及輸布的關鍵，具調理脾胃氣機、行氣化濕導滯之功，灸之可健脾助運。足三里為胃經之合穴，有健脾助運之功，亦為保健之要穴。韓國偉[25]通過文獻研究顯示，歷代針灸醫(yī)家治療胃脘痛、嘔吐、呃逆、腹脹、泄瀉等胃腸疾患時，多選足三里、內關、中脘3穴，稱上述3穴治療胃病基本方。潘慧等[26]研究顯示，電針內關、足三里可有效改善開腹術后患者的首次排氣、排便時間，術后住院時間，腹脹評分。因此選取以上穴位進行溫和灸，共奏養(yǎng)心益氣、健脾利水之效。

本研究基于真實世界研究，通過對南方醫(yī)科大學附屬肇慶中醫(yī)院住院的慢性心衰患者采用傾向性評分法匹配溫和灸組與常規(guī)治療組間混雜因素后，2組患者基線資料具有可比性。使用溫和灸后的患者胃腸功能的恢復較對照組有明顯差異。中醫(yī)健康狀況量表評分顯示，治療后試驗組在飲食口味維度較對照組有顯著性差異。綜上所述，溫和灸能有效改善慢性心衰患者胃腸功能及生存質量。但盡管本研究采用了傾向性評分法有效平衡組間各種混雜因素，而由于納入病例數(shù)量的限制，未來還需前瞻性隨機對照試驗進一步驗證。