胡付立 金軍偉

跟骨骨折是骨科常見(jiàn)疾病，治療難度大，是骨科臨床領(lǐng)域治療的難點(diǎn)，多與跟骨負(fù)重大，治療預(yù)后差有關(guān)，可能造成踝關(guān)節(jié)功能障礙及疼痛等并發(fā)癥[1,2]。目前主要以手術(shù)切口解剖復(fù)位、內(nèi)固定治療為主，但術(shù)后易引起血液循環(huán)障礙，造成軟組織供血受阻，引發(fā)踝關(guān)節(jié)腫脹[3]。因此，術(shù)后需要加以藥物治療，有利于預(yù)后恢復(fù)。低分子肝素鈉屬抗凝藥，能改善血液循環(huán)，對(duì)術(shù)后踝關(guān)節(jié)腫脹有一定緩解作用，但效果不明顯；舒筋活血湯具有活血化瘀、舒筋活絡(luò)的作用，可用于緩解粉碎性跟骨骨折術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹；本研究選取中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院粉碎性跟骨骨折術(shù)后患者72例，旨在探討舒筋活血湯聯(lián)合低分子肝素鈉的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院2019年5月—2021年1月粉碎性跟骨骨折術(shù)后患者72例，隨機(jī)分為觀察組(36例)、對(duì)照組(36例)。對(duì)照組中男19例，女17例；年齡19～46歲，平均年齡(32.78±6.87)歲；骨折原因：高處墜落11例，交通事故15例，其他10例；骨折部位：?jiǎn)蝹?cè)骨折13例，雙側(cè)骨折15例，開(kāi)放性骨折8例。觀察組中男21例，女15例；年齡19～47歲，平均年齡(33.12±7.31)歲；骨折原因：高處墜落13例，交通事故14例，其他9例；骨折部位：?jiǎn)蝹?cè)骨折15例，雙側(cè)骨折14例，開(kāi)放性骨折7例。本研究符合中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且2組基線資料(性別、骨折部位、年齡、骨折原因)均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)①納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為粉碎性跟骨骨折，且經(jīng)手術(shù)治療者；患者知曉本研究并簽署知情同意書(shū)；年齡>18歲。②排除標(biāo)準(zhǔn)：X線提示有骨腫瘤者；伴有嚴(yán)重臟器功能不全者；伴有凝血功能障礙者；伴有免疫系統(tǒng)疾病者；妊娠期、哺乳期婦女者；不能積極配合治療者；精神障礙者；不按時(shí)服藥者。

1.3 方法2組均經(jīng)麻醉后進(jìn)行手術(shù)治療，均由同一組醫(yī)師操作。對(duì)照組：采用低分子肝素鈉(ALFASIGMA S.p.A.，批準(zhǔn)文號(hào)HJ20140281，規(guī)格：0.4 ml∶4250 IU)治療，于術(shù)后6 h進(jìn)行第1次注射，以后1次/d，0.4 ml/次，連續(xù)治療14 d。觀察組：采用低分子肝素鈉+舒筋活血湯治療，低分子肝素鈉使用方法劑量同對(duì)照組；舒筋活血湯組方：桃仁10 g，川芎 10 g，紅花10 g，延胡索10 g，赤芍10 g，防己 10 g，當(dāng)歸15 g，續(xù)斷15 g，甘草5 g，牛膝15 g，黃芪30 g，骨碎補(bǔ)15 g，水煎煮400 ml，早晚各溫服200 ml；連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo)①治療效果：痊愈：關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，疼痛、腫脹等癥狀基本消失，中醫(yī)證候積分減少>95%；顯效：關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯改善，疼痛、腫脹等明顯減輕，中醫(yī)證候積分減少70%～95%；有效：關(guān)節(jié)活動(dòng)有所改善，疼痛、腫脹等有緩解，中醫(yī)證候積分減少30%～69%；無(wú)效：關(guān)節(jié)活動(dòng)、腫脹、疼痛等改善不明顯，甚至加重，中醫(yī)證候積分減少<30%；總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②治療前后病情相關(guān)因子：使用一次性無(wú)熱源、無(wú)內(nèi)毒素的試管，采集治療前后2組空腹靜脈血5 ml，使用乙二胺四乙酸二鈉(EDTA-Na2)抗凝，3000 r/min離心20 min，并于 -80 ℃ 冰箱中保存，應(yīng)用全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀(山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司，BIOBASE2000型)，選用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血漿中白介素-6(IL-6)、前列腺素E2(PGE2)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，使用上海江萊生物科技有限公司提供的試劑盒，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)執(zhí)行所有操作。③病情相關(guān)量表：分別在治療前后對(duì)2組疼痛、瘀腫等中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分，分值為0～3分，得分越高，病情越重；在治療前后對(duì)2組疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，取一張白紙，在上面劃長(zhǎng)10 cm的橫線，兩端分別標(biāo)0～10，讓患者根據(jù)自身感覺(jué)在橫線上做記號(hào)，0分為無(wú)痛，<3分為輕微疼痛，4～6分為疼痛，影響睡眠，7～10分為嚴(yán)重疼痛，影響食欲及失眠。在治療前后采用美國(guó)骨科足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)踝-后足評(píng)分量表對(duì)2組患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分；評(píng)分項(xiàng)目包括：疼痛、自主活動(dòng)、地面步行、功能、最大步行距離、后足活動(dòng)、足部對(duì)線、踝-后足穩(wěn)定性等9項(xiàng)。滿分100分，優(yōu)：≥90分；良：75～89分；一般50～74分；差：<50分。④不良反應(yīng)發(fā)生率：記錄2組局部出血、轉(zhuǎn)氨酶升高、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 治療效果觀察組總有效率為94.44%，對(duì)照組總有效率為75.00%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.05。見(jiàn)表1。

表1 2組粉碎性跟骨骨折術(shù)后患者治療效果比較 (例，%)

2.2 血清細(xì)胞治療前，2組IL-6、PGE2、TNF-α經(jīng)t檢驗(yàn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組IL-6、PGE2、TNF-α均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組粉碎性跟骨骨折術(shù)后患者治療前后血清細(xì)胞因子比較 (例，

2.3 病情相關(guān)量表治療前，2組中醫(yī)證候積分、VAS評(píng)分、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分經(jīng)t檢驗(yàn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組中醫(yī)證候積分、VAS均降低，踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分升高，且觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組粉碎性跟骨骨折術(shù)后患者治療前后病情相關(guān)量表比較 (分，

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組局部出血1例，轉(zhuǎn)氨酶升高1例，胃腸道反應(yīng)1例，總不良反應(yīng)發(fā)生發(fā)率8.33%(3/36)；對(duì)照組局部出血2例，轉(zhuǎn)氨酶升高3例，胃腸道反應(yīng)0例，總不良反應(yīng)發(fā)生率13.89%(5/36)；2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.141，P=0.708>0.05)。

3 討論

跟骨是機(jī)體七塊跗骨中最大的一塊，在行走及負(fù)重中起到十分重要的作用。粉碎性跟骨骨折多為青壯年，骨折原因與遭受撞擊、高處跌落、車(chē)禍等有關(guān)。在臨床治療中常選擇手術(shù)方式[4]。在患者生命體征穩(wěn)定的前提下，結(jié)合骨折、身體情況在不同時(shí)間段進(jìn)行手術(shù)治療。開(kāi)放性傷口一般在受傷7 h左右處理，若局部軟組織腫脹不嚴(yán)重在24 h內(nèi)處理即可，對(duì)于局部軟組織明顯腫脹者，需待腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)治療[5,6]。術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹是影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主要原因，常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)節(jié)僵直、下肢深靜脈血栓等，因此術(shù)后應(yīng)配合藥物治療，預(yù)防并發(fā)癥[7]。

低分子肝素鈉是普通肝素裂解而成，臨床常用的抗凝藥具有分子量小、作用迅速等特點(diǎn)，主要用于治療和預(yù)防靜脈血栓[8]。結(jié)合中醫(yī)相關(guān)病機(jī)，跟骨骨折術(shù)后屬“痹證”范疇?！杜R證指南醫(yī)案》記載：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀，病久入絡(luò)，瘀塞經(jīng)絡(luò)，與氣相搏，脈滿而痛”。此謂“不通則痛”。其病在筋，與骨折傷筋、術(shù)中牽拉、術(shù)后疏于鍛煉有關(guān)，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)氣血津液瘀滯，經(jīng)絡(luò)不通，以致術(shù)后出現(xiàn)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬等不適癥狀[9,10]。故治療應(yīng)以活血化瘀、通絡(luò)止痛為主；舒筋活血湯由：桃仁、川芎、紅花、延胡索、赤芍、防己、當(dāng)歸、續(xù)斷、甘草、牛膝、黃芪、骨碎補(bǔ)組成。其中桃仁味苦，性平，歸肝、心、大腸經(jīng)，能活血祛瘀，潤(rùn)腸通便，治跌撲損傷，腸燥便秘；川芎味辛，性溫，歸膽、肝、心包經(jīng)，能活血行氣、祛風(fēng)止痛，治心脈瘀阻之胸痹心痛、瘀血阻滯之跌仆損傷；紅花味辛，性溫，歸肝、心經(jīng)，能散瘀止痛、活血通經(jīng)，治跌打損傷，瘀滯腫痛；續(xù)斷味苦，性微溫，能補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，治風(fēng)濕痹痛、腰膝酸軟、筋傷骨折，牛膝味苦酸，性平，歸肝、腎經(jīng)，能活血通經(jīng)、強(qiáng)筋骨，治腰膝酸痛，下肢痿軟。故全方能活血化瘀、強(qiáng)筋健骨?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，紅花中的黃色素具有抗凝作用，能明顯抑制血小板聚集[11]；有研究顯示，牛膝對(duì)巴豆油性耳腫有明顯抑制現(xiàn)象[12]。本研究中，觀察組總有效率(94.44%)高于對(duì)照組(75.00%)，治療后，觀察組中醫(yī)證候積分、VAS評(píng)分低于對(duì)照組，AOFAS后足高于對(duì)照組，提示舒筋活血湯聯(lián)合低分子肝素鈉對(duì)粉碎性跟骨骨折患者術(shù)后效果明顯，能顯著改善踝關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛；IL-6是單鏈糖蛋白，能促進(jìn)B淋巴細(xì)胞的增殖分化，加快炎性反應(yīng)進(jìn)展；TNF-α由單核-巨噬細(xì)胞分泌，參與免疫反應(yīng)、炎性反應(yīng)，PGE2、IL-6、TNF-α3者相互協(xié)同，誘導(dǎo)多種炎性反應(yīng)發(fā)生，骨折發(fā)生時(shí)及術(shù)后產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，可使體內(nèi)PGE2、IL-6、TNF-α升高，本研究還顯示，治療后觀察組IL-6、PGE2、TNF-α低于對(duì)照組，提示舒筋活血湯聯(lián)合低分子肝素鈉能減輕粉碎性跟骨骨折患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，促進(jìn)跟骨恢復(fù)。

綜上所述，舒筋活血湯聯(lián)合低分子肝素鈉對(duì)粉碎性跟骨骨折患者術(shù)后效果明顯，能顯著改善踝關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛及炎癥反應(yīng)。