朱夢田 王傳海 喬小磊

功能性便秘(Functional Constipation, FC)是一種常見的功能性腸病，主要表現(xiàn)為持續(xù)性排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感，排除胃腸道器質(zhì)性病變(如腫瘤、炎性病變等)、其他全身系統(tǒng)性疾病(如神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng))及藥物相關(guān)等繼發(fā)性因素所引起的便秘。功能性便秘的發(fā)病率在逐步上升，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究亞洲國家患病率為1.4%～32.9%[1]。在國內(nèi)功能性便秘的患病率約3.19%～17.6%[2-5]，并且南北方具有差異，南方略高于北方[6]。便秘不僅可以引起痔、肛裂等肛門部疾病的發(fā)生、誘發(fā)結(jié)腸癌，而且還會(huì)引發(fā)各種心腦血管疾病，嚴(yán)重危及人們的生活質(zhì)量。在日常生活中由于濫用瀉藥，易產(chǎn)成藥物的依賴性和對藥物耐受性降低，導(dǎo)致腸道功能紊亂，加重病情，出現(xiàn)結(jié)腸黑病變，甚至癌變。因此合理治療便秘尤為重要。隨著社會(huì)的進(jìn)步，飲食結(jié)構(gòu)改變、高脂高熱量飲食增多,便秘的證型也在發(fā)生變化，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)腸道濕熱型便秘不在少數(shù)，現(xiàn)用加味白頭翁湯治療腸道濕熱型便秘臨床觀察，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料60例患者來源于2019年1月—2020年7月就診于開封市中醫(yī)院肛腸科，符合標(biāo)準(zhǔn)的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為治療組、對照組，各30例，治療組中男16例，女14例;年齡19～60歲，平均年齡(39.12±3.71)歲；病程1～3年,平均病程(1.32±1.01)。對照組中男14例,女15例;年齡21歲～59歲,平均年齡(38.74±4.42)歲；病程1～3年，平均病程(1.3±0.92)。2組患者性別、年齡、病程周期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)具備在過去6個(gè)月中至少最近3個(gè)月連續(xù)或間斷出現(xiàn)以下2個(gè)或2個(gè)以上癥狀：①25%的排便時(shí)間費(fèi)力；②25%的時(shí)間有糞便呈團(tuán)塊或硬結(jié)；③25%的時(shí)間有排便不盡感；④25%的時(shí)間有排便時(shí)肛門阻塞感或肛門直腸梗阻；⑤25%的時(shí)間需要用手法協(xié)助。每周排便<3次。(2)不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)便秘診斷參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]相關(guān)便秘證候分類標(biāo)準(zhǔn)：腸道濕熱：大便黏膩，腹部脹滿，按之作痛，口干或口臭，肛門墜脹，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)發(fā)病年齡18～60歲的患者。

1.2.4 排出標(biāo)準(zhǔn)(1)合并其他系統(tǒng)報(bào)或嚴(yán)重腸道疾患，如甲狀腺功能低下、腸梗阻、直腸病變等；(2)合并有心臟病、高血壓病等嚴(yán)重軀體及特殊人群(包括哺乳期、孕期等)；(3)對本研究藥物過敏。

1.3 治療方法治療組內(nèi)服方藥:白術(shù)60 g，白頭翁15 g，黃連10 g，黃柏10 g，秦皮15 g，炒枳實(shí)15 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，薤白15 g，柴胡15 g，白芍20 g，當(dāng)歸15 g，甘草5 g。上藥浸泡半小時(shí)后分2次水煎煮，共取汁400 ml，分早晚2次溫服，每次200 m1，分別觀察記錄服藥后第14天、第28天排便情況。

對照組口服枸櫞酸莫沙必利片(國藥準(zhǔn)字H19990315 江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))，每次5 mg，每日3次，分別觀察服藥后第14天、第28天排便情況。

1.4 觀察指標(biāo)中醫(yī)癥狀量化評分見表1。

表1 2組患者中醫(yī)癥狀量化評分

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)疾病療效標(biāo)準(zhǔn):參照《中醫(yī)病證診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]制定便秘療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈:2 d以內(nèi)排便1次, 便質(zhì)轉(zhuǎn)潤,自覺癥狀緩解。好轉(zhuǎn)：3 d內(nèi)排便，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，排便欠通暢，自覺癥狀較前明顯改善。無效：排便與自覺癥狀均無改善。計(jì)算公式(尼莫地平法)為：療效指數(shù)=(治療前的總積分-治療后的總積分)/治療前的總積分×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀評分2組患者治療后癥狀積分均明顯降低，治療前、14 d和28 d每2次對比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；治療組在治療14 d及24 d的癥狀積分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者癥狀評分比較 (分，

2.2 臨床療效治療組30例中，治愈 20 例占 66.66%(20/30)，好轉(zhuǎn)8例占 26.66%(5/30)，無效 2例占6.66%(2/30)，總有效率為93.33%(14/30)；對照組 30例中，治愈 14例占46.66%(14/30)，好轉(zhuǎn)9例占30%(9/30)，無效7例占 23.00%(7/30)，總有效率為77.00%(25/30)，2組總有效率比較，治療組優(yōu)于對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。

3 討論

功能性便秘屬于中醫(yī)學(xué)“大便難”“秘結(jié)”“后不利”“脾約”等范疇。本文闡述的腸道濕熱型便秘屬于濕秘的一種。濕邪致秘的記載最早可見于《素問·至真要大要》言:“太陰司天，濕淫所勝，則沉陰且布，雨變枯稿……大便難”。明確提出濕秘概念的是南宋的嚴(yán)用和[9]在其所著的《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中提出：“秘凡有五，即風(fēng)秘、氣秘、濕秘、冷秘、熱秘是也”。雖然濕秘及濕熱型便秘目前在中醫(yī)教材中很少提及，但由于氣候及現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)變化，喜食肥甘厚膩之品，影響脾胃運(yùn)化功能，脾不能運(yùn)化水谷精微，故內(nèi)生濕熱，腸道濕熱型便秘患者數(shù)量逐漸上升。正如《素問·奇病論》中言:“肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿”。故近年來對濕熱便秘的研究受到廣泛關(guān)注，劉娜[10]對232例功能性便秘患者的中醫(yī)體質(zhì)類型研究發(fā)現(xiàn)濕熱質(zhì)占22.4%。

引起便秘的原因很多，本文主要論述濕熱便秘與脾胃及血瘀的關(guān)系：(1)濕熱便秘與脾胃的關(guān)系：濕熱秘與脾胃的升清降濁有密切的關(guān)系，如吳鞠通[11]在《溫病條辨·下焦》言:“濕溫久羈，三焦彌漫，神昏竅阻，少腹硬滿，大便不下”。濕性重濁黏膩不爽，濕熱之邪留戀中焦脾胃，易阻遏脾胃氣機(jī)運(yùn)化。脾胃為氣機(jī)之樞紐，不能上通下達(dá)，久則化熱入營耗血，耗傷津液，腸道干澀易引起腸道傳輸功能障礙，導(dǎo)致腹脹、大便秘結(jié)，濕邪蘊(yùn)結(jié)則大便黏膩不爽。濕為陰邪，熱為陽邪，二者結(jié)合，有形之濕邪為無形之熱邪提供依附，如油和面，難解難分，正如清代吳鞠通[11]在《溫病條辨·中焦·濕溫》中言：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，故在治療濕熱便秘時(shí)注意調(diào)暢脾胃氣機(jī)，氣化則濕熱容易化，從而使“清陽出上竅，濁陰出下竅”的生理功能的恢復(fù)。(2)濕熱便秘與血瘀的關(guān)系：彭軍良等[12]認(rèn)為便秘日久，致氣陰兩虛，氣虛不能行血，可導(dǎo)致血行緩慢，不通則凝，血凝于絡(luò)導(dǎo)致血瘀內(nèi)阻。“血能載氣”，血瘀則氣行不暢，阻于腸道間，故血瘀又可加重便秘，兩者形成惡性循環(huán)，故病程日久要考慮“久病必瘀，久病兼瘀”的理論，正如《普濟(jì)方》中言：“人之一身不離乎氣血，凡病經(jīng)多日療治不痊，須為之調(diào)血”。葉天士《醫(yī)林改錯(cuò)》中言：“大凡經(jīng)主氣、以絡(luò)主血，久病血瘀”。有學(xué)者研究認(rèn)為在治療慢性便秘時(shí)除辨證論治外加入活血化瘀的藥物，如桃仁、紅花、當(dāng)歸等效果顯著[13-15]。故治療濕熱便秘時(shí)除考慮清熱化濕，還要考慮到健脾及活血化瘀藥物的應(yīng)用。本方重用白術(shù)，以鎮(zhèn)脾土，健脾益氣祛濕，健脾則有助于氣機(jī)化生, 氣化則津生,津液充足則腸道澀滯可解,胃腸蠕潤有力則便秘得治。如《本草通玄》中記載白術(shù)“補(bǔ)脾胃之藥，更無出其右者，土旺則清氣善升，而精微上奉，濁氣善降，而糟粕下降”。白頭翁、黃柏、黃連、秦皮共同組成白頭翁湯,具有清熱燥濕、清熱利濕的作用，一掃三焦之濕熱，使?jié)竦靡鸦?，正如姚樹坤[16]提出的“熱從濕中而起，濕不去則熱不除也”，切忌為求快而一味的而攻伐壅補(bǔ)。三棱與莪術(shù)破血行氣，現(xiàn)代藥理表明有促進(jìn)胃腸動(dòng)力之功。當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血、潤燥滑腸之功，現(xiàn)代藥理學(xué)研究當(dāng)歸中的揮發(fā)油具有改善循環(huán)系統(tǒng)病變及促進(jìn)腸道平滑肌運(yùn)動(dòng)的功能的功效[17]，與三棱、莪術(shù)同用起到攻補(bǔ)兼施之效。枳實(shí)具有破氣化痰、消積的作用，使胃氣得降，與白術(shù)合用構(gòu)成《內(nèi)外傷辨惑論》經(jīng)典方積術(shù)丸，用于脾虛納呆、腹脹等證。薤白以通陽散結(jié)之效宣肺氣，肺與大腸相表里，起到提壺揭蓋、宣肺通腹的作用，從而達(dá)到消除下焦壅塞之目的。柴胡、白芍疏肝解郁、柔肝止痛，如清唐容川在《血證論》中言:“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。肝疏泄功能正常，則脾胃升降有常，將營養(yǎng)精微物質(zhì)輸布周身，糟粕殘?jiān)鼜亩愣狻８什菥哂醒a(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥的功效。本方以健脾調(diào)暢氣機(jī)為基、清熱燥濕祛除病因?yàn)橄龋缓笱a(bǔ)血活血同用，使肺氣得宣、脾胃升降有序、肝氣疏通、腸道通調(diào)，邪出有路，濕熱逐除，使各臟腑重新達(dá)到“陰平陽秘”狀態(tài)，大便自通。

綜上所述，加味白頭翁湯加有效濕熱腸道型便秘，值得在臨床中應(yīng)用及推廣。