崔宏勛 鄭振雨 劉永輝 楊 磊 韓 志 劉 源 郭馬瓏

脊髓型頸椎病(Cervical spondylotic myelopathy，CSM)的自然病史是一個(gè)逐漸發(fā)展加重的過程，目前治療主要以手術(shù)治療為主，手術(shù)能夠解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫，在脊髓發(fā)生更嚴(yán)重的器質(zhì)性損害之前挽救脊髓功能，盡量恢復(fù)脊髓殘留功能和阻止病情的進(jìn)一步發(fā)展或惡化，但術(shù)后脊髓功能的恢復(fù)仍是目前臨床治療的難點(diǎn)，西藥除圍手術(shù)期脫水藥和激素應(yīng)用外并無其他明確有效的藥物可用[1]。中醫(yī)典籍中無明確“脊髓型頸椎病”病名記載，但根據(jù)其病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“項(xiàng)強(qiáng)”“痹證”“痿病”“骨痹”等范疇[2]。平樂郭氏正骨中醫(yī)藥治療脊髓型頸椎病已有近百年歷史，本研究通過回顧性分析研究平樂郭氏正骨益氣養(yǎng)血通督湯從氣血論治在脊髓型頸椎病術(shù)后治療中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月—2020年12月河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)收治的脊髓型頸椎病行頸前路手術(shù)治療的患者74例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥組和對(duì)照組。男45例，女29例；年齡30～75歲，平均年齡50.58歲；病程4～38個(gè)月，平均13.2個(gè)月。其中中藥組男24例，女15例；年齡33～75歲，平均年齡(50.80±7.92)歲；病程 4～37個(gè)月，平均 (13.98±6.01) 個(gè)月; 行單間隙減壓16例，多間隙23例。對(duì)照組男21例，女14例；年齡30～73歲，平均(50.35±7.70)歲;病程3～38個(gè)月，平均(14.53±5.56)個(gè)月; 行單間隙減壓19例，多間隙16例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有頸脊髓損傷臨床表現(xiàn)：四肢乏力，行走、持物不穩(wěn)，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原性癱瘓；②X線片示頸椎生理前凸消失，椎間隙變窄，椎體前緣、后緣骨質(zhì)增生，鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生及椎間孔狹窄等退行性改變；③CT、MRI示脊髓壓迫[3]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中頸椎病中醫(yī)證候分類及病理分型標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合《全國第三屆頸椎病座談會(huì)紀(jì)要》[5]的診斷原則及督脈瘀阻證候積分進(jìn)行病例選擇[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡30～75歲；需頸前路1～3個(gè)階段手術(shù)減壓者；同意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)心肺腦等基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，不能耐受麻醉和手術(shù)者；頸前路手術(shù)需要切除椎體者；需后路手術(shù)減壓者；資料不完整，隨訪時(shí)間不足6個(gè)月者。

1.5 方法

1.5.1 分組方法采用隨機(jī)數(shù)字表法分配至A組或B組。具體的隨機(jī)化方法：①將擬觀察病例編號(hào)01～80。②隨機(jī)按照1∶1的比例分成A組和B組。③合格病例進(jìn)入試驗(yàn)時(shí)，按其進(jìn)入的先后次序，依照病例編號(hào)采用不同的治療方法進(jìn)行治療。

1.5.2 治療方法所有患者均行頸椎前路減壓融合固定術(shù)，1～3個(gè)椎間隙。術(shù)后常規(guī)給予廣譜抗生素輸液抗感染治療3 d，20%甘露醇125 ml靜滴，每日2次，地塞米松10 mg靜滴，每日1次，使用5 d，以及補(bǔ)液等對(duì)癥支持處理?？祻?fù)治療：早期術(shù)后第2～7天，以床上訓(xùn)練為主，此期頸部應(yīng)以頸圍制動(dòng)。中期術(shù)后8 d至3個(gè)月，主要為離床訓(xùn)練，此期仍需頸圍固定。后期術(shù)后3個(gè)月以后，去除頸圍，繼續(xù)進(jìn)行中期訓(xùn)練項(xiàng)目外，頸肩部功能的恢復(fù)性活動(dòng)是此期鍛煉的重點(diǎn)。中藥組40例，術(shù)后第2天開始服用中藥，每日1劑，每日2次，7 d為一個(gè)療程，服用4周后停藥。方劑組成：葛根12 g，川芎6 g，紅花10 g，桃仁6 g，白芷5 g，川羌活10 g，桂枝4 g，郁金10 g，茜草12 g，全蝎6 g，當(dāng)歸12 g，甘草3 g，黃芪40 g，丹參12 g，鉤藤10 g，膽南星10 g。煎制方法：加水500 ml，煮沸后，文火煎30 min，取汁200 ml；再加水300 ml，文火煎30 min，取汁200 ml，2次相兌每次200 ml，早晚分服。對(duì)照組40例，術(shù)后第2天開始服用甲鈷胺，每日2次，每次0.5 mg，連續(xù)服用4周后停藥。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效指標(biāo)記錄術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月日本骨科協(xié)會(huì)脊髓功能評(píng)分(JOA)、頸椎疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)分及督脈瘀阻證候積分。并計(jì)算JOA改善率(RR),RR =[(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分) /(17-術(shù)前評(píng)分)]×100%。優(yōu)：改善率≥75%；良：改善率74%～50%；可：改善率49%～25%；差：改善率<25%。

1.6.2 安全性指標(biāo)一般體格檢查；血、尿、糞常規(guī)治療前后檢查；心電圖、肝腎功能治療前后檢查。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。2組手術(shù)前后JOA、VAS、NDI評(píng)分以配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，2組間以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者手術(shù)均順利完成，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪時(shí)間6個(gè)月，X線片示植骨融合良好，未發(fā)現(xiàn)鋼板螺釘松動(dòng)斷裂。患者術(shù)前JOA、VAS評(píng)分和督脈瘀阻證候積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月2組JOA評(píng)分和督脈瘀阻證候積分均高于術(shù)前，VAS評(píng)分低于術(shù)前，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、6個(gè)月中藥組JOA 評(píng)分和督脈經(jīng)絡(luò)瘀阻證候評(píng)分均高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2～表4。術(shù)后6個(gè)月RR,中藥組優(yōu)20例，良12例，可5例，差2例，優(yōu)良率82.1%(32/39)；對(duì)照組優(yōu)10例，良14例，可4例，差7例，優(yōu)良率68.6%(24/35)；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.13，P=0.03<0.05)。

表2 2組患者頸椎神經(jīng)功能JOA評(píng)分比較 (分，

表3 2組患者督脈經(jīng)絡(luò)瘀阻證候積分比較 (分，

表4 2組患者頸部疼痛VAS評(píng)分比較 (分，

3 討論

脊髓型頸椎病是由于頸椎間盤退變?yōu)槭紕?dòng)因素造成的脊髓受壓，進(jìn)而引起脊髓缺血、變性，最終導(dǎo)致脊髓功能不同程度的障礙[7],頸椎手術(shù)的關(guān)鍵在于徹底解除脊髓受壓和頸椎穩(wěn)定性的重建，以改善脊髓形態(tài)和最大程度改善脊髓血供。頸前路手術(shù)可以直接去除來自脊髓前方的壓迫，從而恢復(fù)脊髓前動(dòng)脈對(duì)脊髓的供血[8],同時(shí)可以有效恢復(fù)頸椎病變節(jié)段椎間隙高度及頸椎生理曲度，重建頸椎結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，為脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件，因此成為治療脊髓型頸椎病的經(jīng)典術(shù)式。盡管手術(shù)能夠有效解除壓迫，但脊髓因長期受壓、血供不足導(dǎo)致功能受損，術(shù)后脊髓功能的恢復(fù)也至關(guān)重要，目前西醫(yī)治療多為應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)類藥物為主。

中藥治療CSM經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，臨床應(yīng)用也取得良好的效果。朱立國等[9]應(yīng)用益腎養(yǎng)髓方治療輕中度CSM，有效改善了患者脊髓功能，且安全性高。楊瑾[10]研究結(jié)果顯示，對(duì)納入統(tǒng)計(jì)的66首方劑歸納總結(jié)的研究過程中也發(fā)現(xiàn)使用頻率最高的為“補(bǔ)氣”藥和“活血化瘀”藥，分別占總使用頻次的31.8%和22.9%，從側(cè)面也反應(yīng)出“補(bǔ)氣”和“活血”在治療CSM中占據(jù)了非常重要的地位。郭馬瓏等[11]對(duì)脊髓型頸椎病患者術(shù)后應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯口服，研究結(jié)果顯示CSM術(shù)后中藥應(yīng)用可以起到活血祛瘀，溫陽通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎的作用，使患者脊髓功能改善較單純手術(shù)患者更為明顯。李文浩等[12]基于數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)治療CSM的中藥多為行氣祛瘀類，應(yīng)用頻次前3位為當(dāng)歸、黃芪、川芎，性味多偏甘溫，歸經(jīng)以肝、脾、腎為主。這些研究結(jié)果都顯示，現(xiàn)代學(xué)者對(duì)脊髓型頸椎病在中醫(yī)辨證上大多都從氣血論治，采用益氣補(bǔ)血法，活血通絡(luò)法，補(bǔ)益肝腎法相結(jié)合來治療，比使用單一治療更為普遍且有效[13]。

平樂郭氏正骨是中醫(yī)骨傷重要流派之一，認(rèn)為頸椎病首責(zé)沖任太陽之經(jīng)，次及肝腎不足，兼及風(fēng)、寒、濕、勞作相夾。郭維淮教授創(chuàng)造性地將神經(jīng)損傷分為痹阻和萎證2大類，認(rèn)為脊髓型頸椎病患者大多病情綿延、遷延日久，損傷肝脾，而致氣血不足、運(yùn)行不暢，當(dāng)歸屬“萎證”范疇，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于脊髓受壓、缺血進(jìn)而導(dǎo)致脊髓功能損傷的認(rèn)識(shí)不謀而合[14]，故治療當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)脾胃，益氣養(yǎng)血，滋補(bǔ)肝腎，疏經(jīng)通絡(luò)為主[15]。平樂郭氏正骨益氣養(yǎng)血通督湯方中重用黃芪、丹參補(bǔ)氣升陽，益衛(wèi)固表。CSM患者本身氣血不足加之手術(shù)動(dòng)血耗氣，因此應(yīng)用黃芪補(bǔ)氣，當(dāng)歸補(bǔ)血，兩者一陰一陽，一氣一血，相得益彰，共促補(bǔ)氣血，益肝腎之功。當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花是治療血瘀證的主要用藥，配合桂枝是通經(jīng)絡(luò)良藥、郁金、茜草可破血下氣開瘀、全蝎、白芷、羌活可祛風(fēng)燥濕，通經(jīng)脈瘀塞，改善術(shù)后脊髓血液供應(yīng)，促進(jìn)其功能進(jìn)一步恢復(fù)。經(jīng)本研究臨床應(yīng)用觀察提示通過手術(shù)解除脊髓(督脈)壓迫，重建脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性后，可進(jìn)一步疏通督脈，起到益氣養(yǎng)血，溫通督脈的效果，能進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，且安全有效，較單純頸前路減壓手術(shù)療效更好。