譚 潔 張陽(yáng)普 黃文婷 陳 琴 陳祥東

腦卒中是指各種原因?qū)е履X血管破裂或堵塞而引起的腦血管疾病，是中國(guó)成人致死、致殘的首要原因[1]，腦卒中患者臨床常并發(fā)面癱，稱卒中后面癱(Facial Palsy After Stroke，F(xiàn)PS)，為面神經(jīng)通路損傷引起的面部肌肉癱瘓[2]，主要臨床表現(xiàn)為一側(cè)面肌癱瘓，口角歪斜，鼻唇溝變淺或消失，示齒可見(jiàn)口角偏向病灶側(cè)，流涎，進(jìn)食夾飯等[3]。

王相明等[4]選取129 例卒中患者，分別觀察其發(fā)病時(shí)與發(fā)病6個(gè)月后的臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)FPS 組預(yù)后良好率(32.9%)低于無(wú) FPS 組(67.4%)，其中有24 例患者在發(fā)病6個(gè)月后依然遺留面癱后遺癥，甚至有2例患者因暴露性角膜炎而摘除眼球，嚴(yán)重影響預(yù)后。另有研究表明FPS患者抑郁的發(fā)生率更高[5]，對(duì)其回歸社會(huì)與工作造成消極影響。隨著近年來(lái)中風(fēng)發(fā)病率的不斷升高，F(xiàn)PS也呈多發(fā)和年輕化趨勢(shì)，據(jù)推測(cè)，至2030年，中國(guó)腦血管病發(fā)生率將較2010年增長(zhǎng)約一半[6]，盡早介入有效的康復(fù)治療能促進(jìn)腦卒中后遺癥的恢復(fù)，減輕患者及社會(huì)負(fù)擔(dān)。針刺四關(guān)穴可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血陰陽(yáng)，使逆亂之氣機(jī)升降有序，面部超短波可改善局部循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)。本研究以程莘農(nóng)院士四關(guān)調(diào)神針?lè)橹笇?dǎo)，聯(lián)合超短波治療FPS患者，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月—2020年 10 月來(lái)湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科就診的卒中后面癱(FPS)患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各40例?；颊吣挲g30～75歲；病程最短7 d,最長(zhǎng)3個(gè)月，2組患者性別、年齡、病程等一般資料經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。所有患者均處在病情穩(wěn)定期。所有患者均充分了解病情及治療方法并自愿簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)腦卒中及FPS的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第8版《神經(jīng)病學(xué)》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在腦卒中病史，經(jīng)頭顱MIR或CT確診；伴鼻唇溝消失，口角下垂，流涎，面肌麻木等癥狀。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《針灸學(xué)》[8]中關(guān)于面癱病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]中關(guān)于中風(fēng)病的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。FPS中醫(yī)證候分型分為風(fēng)痰火亢證、風(fēng)痰上擾證、痰熱腑實(shí)證、風(fēng)痰瘀阻證、痰濕蒙神證、氣虛型血瘀證、陰虛風(fēng)動(dòng)證7個(gè)證型[9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡介于30～75歲；②經(jīng)臨床和顱腦影像學(xué)檢查(CT或MRI)確診為首 次發(fā)病，病程在3個(gè)月內(nèi)；③患者意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)，能配合治療；④患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①有嚴(yán)重出血傾向、凝血功能障礙者；②非腦血管病變?cè)驅(qū)е碌拿姘c；③妊娠期及哺乳期女性；④施針穴位處皮膚破潰者；⑤治療依從性差。

1.5 方法

1.5.1 治療方法對(duì)照組予改善循環(huán)(血栓通，400 ml，靜脈注射，每天1次)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)(奧拉西坦注射液，4 g，靜脈注射，每天1次)，穩(wěn)定血壓、血脂、血糖(具體用藥用量視患者病情而定)等基礎(chǔ)藥物治療。并采用汕頭市醫(yī)用設(shè)備有限公司生產(chǎn)的DL-CII型超短波治療儀進(jìn)行面部超短波治療，該儀器輸出分10檔調(diào)節(jié)，治療時(shí)將電極片緊貼于面部受累肌群，沿肌肉走向貼放, 刺激強(qiáng)度以患者感到搔抓感為宜, 治療過(guò)程中如患者感覺(jué)身體不適立即停止治療,每次20 min，每日1次，每周5次，共治20次。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用針刺治療，具操作如下：參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T 12346—2006)《腧穴名稱與定位》[10]取穴。主穴為雙側(cè)合谷、太沖，患側(cè)地倉(cāng)、頰車、牽正。并根據(jù)患者病情選用配穴及補(bǔ)瀉手法。如伴吞咽障礙加廉泉，口角流涎加承漿，風(fēng)邪偏盛取風(fēng)池、翳風(fēng)平抑肝風(fēng)；火邪熾盛取行間瀉熱；痰濕重者加豐隆化痰；瘀血阻滯取血海、膈俞以化瘀。在治療的過(guò)程中隨時(shí)根據(jù)患者的病情變化適當(dāng)?shù)卣{(diào)整治療方案。操作方法：針刺部位皮膚用75%的酒精常規(guī)消毒后，選用華佗牌一次性針灸針(規(guī)格為0.3×40 mm)快速刺入皮膚，得氣后留針30 min，針刺后配合超短波，1次/d, 每周5 次，共治20次后評(píng)價(jià)其臨床療效。

1.6 觀察指標(biāo)分別于治療前和治療28 d后進(jìn)行以下指標(biāo)評(píng)估。H-B評(píng)分:采用H-B面神經(jīng)功能量表，分別觀察患者面部靜止與運(yùn)動(dòng)時(shí)的狀態(tài)，通過(guò)對(duì)面部肌力、肌張力，是否對(duì)稱，眼瞼閉合程度，額部、眼部、嘴部的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)等項(xiàng)目經(jīng)行觀察，評(píng)估患者面部功能障礙程度，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示面部神經(jīng)功能損傷越小。面部殘疾指數(shù)(FDI)量表:FDI評(píng)分包括軀體功能評(píng)分FDIP和社會(huì)生活功能評(píng)分FDIS 2項(xiàng)內(nèi)容，分別提示面癱對(duì)軀體和社會(huì)生活功能的影響。FDIP(0～25分)主要評(píng)價(jià)患者進(jìn)食、飲水、發(fā)音、眼部不適、刷牙或漱口的困難程度等軀體功能，得分越高提示面癱對(duì)患者軀體功能的影響程度越低。總分=(5題累計(jì)分-5)×5。FDIS(5～30分)主要評(píng)價(jià)患者自覺(jué)平靜的時(shí)間長(zhǎng)短、是否自閉、是否脾氣暴躁、是否有睡眠障礙、是否外出和社交活動(dòng)等社會(huì)生活功能。得分越低提示面癱對(duì)患者社會(huì)生活的影響程度越輕。總分=(5題累計(jì)分-5)×4。

1.7 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：經(jīng)過(guò)治療后患者眼瞼閉合良好，面部表情正常，雙側(cè)鼻唇溝和額紋對(duì)稱，鼓腮正常，其余面肌功能完全恢復(fù)；顯效：經(jīng)過(guò)治療后面肌功能恢復(fù)較好，無(wú)明顯不適感，面部表情動(dòng)作存在但表現(xiàn)力稍弱或輕度不對(duì)稱; 有效: 經(jīng)過(guò)治療后臨床癥狀減輕，主觀感覺(jué)有所好轉(zhuǎn)，患側(cè)面肌功能出現(xiàn)不同程度改善，但仍存在1～2項(xiàng)不同程度功能障礙；無(wú)效: 經(jīng)過(guò)治療后患者臨床癥狀、體征和主觀感覺(jué)均無(wú)明顯改變[11]?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 H-B評(píng)分及FDI評(píng)分2組治療前H-B評(píng)分及FDI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組具有可比性。與治療前比較，2組治療28 d后H-B、FDIP評(píng)分明顯升高，F(xiàn)DIS評(píng)分明顯降低，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明2組在治療后面癱程度、軀體功能均有好轉(zhuǎn)。與對(duì)照組比較，觀察組治療后H-B、FDIP評(píng)分較高、FDIS評(píng)分較低，2組差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2、表3。

表2 2組患者治療前后H-B評(píng)分比較 (分，

表3 2組患者治療前后FDI評(píng)分比較 (分，

2.2 總有效率治療組總有效率為92.5%,對(duì)照組為82.5%,2組總有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后療效比較 (例，%)

2.3 不良反應(yīng)2組在治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。觀察1例患者出現(xiàn)針刺部位皮下淤青、血腫，詳細(xì)告知患者針刺后皮下瘀血為針尖刺破細(xì)小毛細(xì)血管所致，可自行恢復(fù)，無(wú)其他不良影響，患者表示理解，未影響后續(xù)治療。

3 討論

腦卒中屬“中風(fēng)”范疇，為素體正氣虧損，陰陽(yáng)失調(diào)，氣機(jī)紊亂，內(nèi)風(fēng)攜痰濁瘀血上擾清竅，風(fēng)、火、痰、瘀留滯經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅，腦神失用而發(fā)，其常伴發(fā)中樞性面癱，表現(xiàn)為患側(cè)口角流涎，進(jìn)食障礙，言語(yǔ)不利等癥狀，治療的關(guān)鍵在于調(diào)理氣機(jī)，使機(jī)體氣機(jī)恢復(fù)正常的“升降出入”[12]。腦卒中康復(fù)是降低其致殘率最有效的方法且越早期介入康復(fù)治療效果越好[13]。針刺療法具有舒經(jīng)活絡(luò)，扶正祛邪，調(diào)理陰陽(yáng)的作用，針灸治療面癱臨床療效顯著[14]?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云:“人之所有者, 血與氣耳”，程莘農(nóng)院士認(rèn)為“合谷調(diào)氣, 太沖和血,調(diào)和氣血取合谷、太沖”，并提出“四關(guān)調(diào)神法”[15]，臨床療效顯著。四關(guān)調(diào)神中的四關(guān)即合谷、太沖穴兩穴，左右各一，合稱四關(guān)；神者，血?dú)庖?，氣血是生命活?dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，針刺四關(guān)可調(diào)和氣血, 交通陰陽(yáng)，一氣周流，氣血順則神自安。《素問(wèn)·八正神明論》曰：“血?dú)庹?，人之神，不可不?jǐn)養(yǎng)”。《靈樞·小針解論》曰：“上守神者，守人之血?dú)狻保浞终f(shuō)明氣血是神正常運(yùn)行的基礎(chǔ)。兩穴皆為原穴，原穴是臟腑經(jīng)氣流注于十二經(jīng)脈四肢部的腧穴，是人體氣血流通的關(guān)口，針之有祛邪扶正補(bǔ)虛的作用。合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)穴，多氣多血屬陽(yáng)，位于人體上部，候天氣以降為順，能調(diào)血中之氣；太沖為足厥陰肝經(jīng)穴，多血少氣屬陰，位于人體下部，候地氣以升為順，能調(diào)氣中之血。兩穴一陽(yáng)一陰,一腑一臟,一氣一血,一升一降，相互為用，使氣機(jī)運(yùn)行正常，升降有序，肌體自身氣血津液得到運(yùn)化利用，則疾病向愈。故本課題針刺取穴以四關(guān)調(diào)神法為基礎(chǔ)，主穴為合谷、太沖，配用地倉(cāng)、頰車、牽正，隨病因病機(jī)及癥狀的不同隨癥加減配穴。合谷穴為四總穴之一，“面口合谷收”，其屬的經(jīng)絡(luò)大腸經(jīng)運(yùn)行至頭面部，故合谷有疏調(diào)頭面部氣血，祛風(fēng)通絡(luò)的作用。高翠婷等[16]通過(guò)對(duì)大量古代文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)分析得出合谷擅長(zhǎng)治療頭面部疾病。《百癥賦》記載:“太沖瀉, 唇歪以速愈”。說(shuō)明針刺太沖穴，使用瀉法，可以糾正口唇歪斜，其原因可能是肝經(jīng)循行“從目系，下頰里，環(huán)唇內(nèi)”有關(guān)，現(xiàn)代研究也表明，針刺合谷穴可以激活FPS患者面口部投射區(qū)[17],從而治療面癱。此外，相關(guān)臨床研究表明，針刺四關(guān)穴可有效改善FPS患者抑郁狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量[18，19]，兩穴合用，不僅能治療中風(fēng)后面癱，對(duì)患者整體機(jī)能的恢復(fù)也大有裨益。地倉(cāng)、頰車為局部取穴，主治口角歪斜、流涎，口噤不開(kāi)[20]，祁秀榮[21]用地倉(cāng)為主穴治療頑固性面癱，總有效率達(dá)91.07%。兩穴均分布于面神經(jīng)下頜緣支的解剖位置上，針刺可改善面部血液循環(huán), 提高神經(jīng)肌肉興奮性, 幫助面癱的恢復(fù)，淺刺療效更佳[22]。牽正穴為經(jīng)驗(yàn)取穴，是治療面癱常用穴位。以上諸穴共用，起疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血陰陽(yáng)的作用。

超短波療法又稱超高頻電場(chǎng)療法，是通過(guò)熱效應(yīng)使患者表層和深層組織均勻受熱，發(fā)揮增強(qiáng)血管通透性，改善微循環(huán)，消除炎癥水腫的作用，從而減輕神經(jīng)受壓狀況，促進(jìn)面部神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù), 不僅對(duì)中樞性面癱具有明確的治療作用, 同時(shí)還對(duì)腦中風(fēng)預(yù)后具有積極作用[23]。

本次臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，2組治療后癥狀均較治療前好轉(zhuǎn)，觀察組H-B評(píng)分及FDIP評(píng)分升高幅度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明四關(guān)調(diào)神針?lè)?lián)合超短波及基礎(chǔ)藥物治療對(duì)患者面癱程度及軀體功能的改善程度均優(yōu)于單純超短波及基礎(chǔ)藥物治療。觀察組FDIS評(píng)分下降幅度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明觀察組治療后對(duì)社會(huì)生活的不良影響小于對(duì)照組。對(duì)照組為總有效率82.5%，觀察組總有效率為92.5%,2組總有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)觀察組總體療效優(yōu)于對(duì)照組。故四關(guān)調(diào)神針?lè)?lián)合超短波可改善患者面癱程度，改善軀體功能，減輕FPS對(duì)社會(huì)生活的不良影響，安全性良好。

4 小結(jié)

綜上所述，四關(guān)調(diào)神針?lè)?lián)合超短波治療對(duì)FPS具有較好的臨床療效，能夠改善患者臨床癥狀和生活質(zhì)量，提高卒中后面癱的治療效果，值得在臨床上推廣應(yīng)用。但是由于經(jīng)費(fèi)等因素影響，本研究所納入的樣本量偏小，研究時(shí)間有限，未設(shè)置后續(xù)隨訪，后續(xù)可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間。