劉 穎 謝淑萍

心肌炎是指心臟部位發(fā)生的炎癥性疾病，各類心肌炎疾病中，由于病原微生物種類繁多以感染性心肌炎最為常見，病毒性心肌炎又是其中最常見類型，該病是由于病毒感染導(dǎo)致的心肌局限性或彌漫性的急、慢性炎癥，其病理特征表現(xiàn)為心肌細(xì)胞的變性、壞死。治療病毒性心肌炎目前無特異性方法，西醫(yī)臨床主要針對(duì)病毒感染和心肌炎癥，進(jìn)行糖皮質(zhì)激素、抗病毒類、營(yíng)養(yǎng)心肌類等常規(guī)藥物治療，同時(shí)采用臥床休息、調(diào)整飲食等常規(guī)方式進(jìn)行對(duì)癥治療，但此類手段療效有限，仍有部分患者效果不明顯。中醫(yī)主張以解毒益心化瘀為總則，根據(jù)病理演變分期辨證，對(duì)于輔助治療病毒性心肌炎有良好效果。炙甘草湯又名復(fù)脈湯，是《傷寒雜病論》治療心動(dòng)悸、脈結(jié)代、虛羸少氣、舌光色淡的名方，其證是由傷寒汗、吐、下或失血后，或雜病陰血不足，陽氣不振所致，此方為陰陽氣血并補(bǔ)之劑，方劑成分包括生地黃、人參、炙甘草等中藥材，主治因氣虛血弱所致的心脈失養(yǎng)證[1]。因此本研究主要探討炙甘草湯加減對(duì)病毒性心肌炎患者炎性因子水平及心功能的影響，如下為詳細(xì)報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料將86例2019年9月—2020年12月來上海市武警總隊(duì)醫(yī)院治療的病毒性心肌炎患者納入研究，并分為A組(43例)和B組(43例)，分組方法為隨機(jī)數(shù)字表法。A組患者中，女性20例，男性23例；年齡19～48歲，平均(38.87±5.52)歲；病程7～31 d，平均(17.23±8.65)d。B組女性19例，男性24例；年齡18～46歲，平均(37.02±5.41)歲；病程8～33 d，平均(18.89±7.79)d。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且2組患者一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間可比。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：病毒性心肌炎的西醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南·心血管分冊(cè)》[2]；中醫(yī)病理演變分期相關(guān)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合者；炎癥發(fā)生時(shí)間<45 d者；年齡18～65歲者；存在研究藥物過敏反應(yīng)史者；患者或家屬簽署知情同意書者等。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)患有急性心梗、惡性心律失常等其他嚴(yán)重心臟疾病者；合并多器官衰竭或血液系統(tǒng)疾病者；妊娠或哺乳期婦女；癡呆或精神病無法配合者等。

1.5 方法A組患者采用營(yíng)養(yǎng)支持、常規(guī)藥物治療、臥床休息、呼吸機(jī)輔助通氣等臨床常規(guī)治療。常規(guī)藥物使用營(yíng)養(yǎng)心肌、抗病毒、抗感染等藥物，包括：鹽酸曲美他嗪片(遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國(guó))有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20083806；規(guī)格：20 mg/片)口服治療，20 mg/次，3次/d；輔酶Q10片(浙江萬晟藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H19994099；規(guī)格：10 mg/片)口服治療，10 mg/次，3次/d；利巴韋林片(上海上藥信誼藥廠有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H10950253；規(guī)格：0.1 g/片)口服治療，0.1 g/次，3次/d。B組患者在A組基礎(chǔ)上聯(lián)合炙甘草湯加減方治療，炙甘草湯方劑配伍為：生地黃50 g，人參、火麻仁各30 g，炙甘草、桂枝、麥冬各20 g，阿膠、大棗各15 g，生姜10 g。心氣虛弱者，重用炙甘草、人參；陰血虛者，重用生地黃、麥冬；心陽偏虛者，易桂枝為肉桂，加附片。藥方加水煎煮至300 ml，均分早晚溫服，1劑/d，2組患者均治療3周。

1.6 觀察指標(biāo)①臨床療效：2組患者臨床療效治療后參照《常見心肌疾病中醫(yī)治療》[4]判定，臨床總有效率=治愈率+顯效率+有效率，其中治愈：心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查提示恢復(fù)正常，臨床癥狀消失；顯效：心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查提示較前恢復(fù)明顯，臨床癥狀幾近消失；有效：心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床癥狀較前有所恢復(fù)；無效：心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床癥狀無明顯變化。②心功能指標(biāo)：分別于治療前后采集患者空腹靜脈血約5 ml，待其自行凝固后，離心速度設(shè)置為3000 r/min，時(shí)間設(shè)置為15 min，取上清，采用心肌酶檢測(cè)儀檢測(cè)血清肌酸激酶(CK)、同工酶(CK-MB)、N末端-B型利鈉肽前體(NT-proBNP)、乳酸脫氫酶(LDH)水平。③血清炎性因子水平：采血及血清制備方式同②，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療后，B組患者總有效率明顯較A組高(P<0.05)。見表1。

表1 2組病毒性心肌炎患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 心功能指標(biāo)與治療前比較，治療后2組患者血清CK、CK-MB、NT-proBNP、LDH水平均降低，且B組明顯低于A組(P<0.05)。見表2。

表2 2組病毒性心肌炎患者心功能指標(biāo)水平比較 (例，

2.3 炎性因子水平與治療前比較，治療后2組患者血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均降低，且B組顯著低于A組(P<0.05)。見表3。

表3 2組病毒性心肌炎患者炎性因子水平比較 (例，

3 討論

病毒性心肌炎屬于感染性心肌疾病，患者通常在發(fā)病前1～3周有上呼吸道或腸道感染史，表現(xiàn)出腹瀉、咽痛、嘔吐、全身酸痛等癥狀。根據(jù)心肌病變的廣泛程度和部位，病毒性心肌炎患者的臨床表現(xiàn)各有差異，輕者無癥狀，重者若未得到及時(shí)救治，可能引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生心力衰竭、心源性休克甚至猝死[5]。目前并無針對(duì)此類病毒感染的特效藥出現(xiàn)，中國(guó)臨床常采取綜合治療，包括常規(guī)抗病毒抗感染、免疫治療等，但部分患者療效尚不明顯，且長(zhǎng)期服用易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。經(jīng)長(zhǎng)期實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中藥方劑炙甘草湯，可取得較滿意的臨床效果。

病毒性心肌炎于中醫(yī)學(xué)屬“怔忡”“心悸”“風(fēng)溫”“胸痹”范疇，此病病因較多，包括外邪入侵、疲勞過度、情志不遂、飲食不潔等，但主要為外感邪毒、內(nèi)舍心包所致，可引發(fā)毒邪襲于肺衛(wèi)，正邪交爭(zhēng)，侵入心脈等病理變化，以致心血瘀滯，病患多見胸悶胸痛、心悸氣急等癥狀。炙甘草湯加減方中，炙甘草、生地黃具有補(bǔ)中益氣、滋陰養(yǎng)血之效，共為君藥；人參、大棗益心氣、補(bǔ)脾氣，阿膠、麥冬、麻仁滋心陰、養(yǎng)心血，共為臣藥；桂枝、生姜溫心陽、通血脈，共為佐藥。全方溫而不燥，滋而不膩，共成益氣滋陰、通陽復(fù)脈之功，肉桂、附片可增強(qiáng)方劑溫心陽之力[6]。本研究結(jié)果顯示，B組患者治療后總有效率高于A組，提示炙甘草湯加減可以更有效地減輕病毒性心肌炎患者的臨床癥狀，提高治療效果，與張序文等[7]研究結(jié)果相符。病毒性心肌炎是由多種病毒感染后而得，最常見的病毒有柯薩奇病毒、埃柯病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、腺病毒等。其致病機(jī)制尚無統(tǒng)一定論，免疫系統(tǒng)異常為目前常見致病機(jī)制之一，機(jī)體受到病毒侵染后，主動(dòng)激活細(xì)胞及體液免疫過程，誘發(fā)機(jī)體合成hs-CRP、IL-6、TNF-α等誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞黏附因子，促使細(xì)胞毒性T細(xì)胞有選擇地黏附、浸潤(rùn)心肌組織，從而損傷心肌細(xì)胞，心肌酶是正常生理情況下心肌細(xì)胞中存在的物質(zhì)，一般含量較低，但在心肌細(xì)胞受損后大量排出細(xì)胞外，其升高水平和心肌損害程度呈正相關(guān)[8]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，炙甘草湯中生地黃具有強(qiáng)心作用，特別是對(duì)衰竭的心臟作用更強(qiáng)；人參所含人參皂苷和人參多糖可降低心肌耗氧量和增加冠狀動(dòng)脈血流，提高機(jī)體耐缺氧能力，保護(hù)心肌細(xì)胞；麥冬中的有效成分能顯著提高心肌收縮力及心臟泵血功能，增加冠狀動(dòng)脈血流量及心輸出量，具有抗心律失常的作用；桂枝、生姜等其中的多種有效成分能夠調(diào)節(jié)免疫，抑制炎性因子合成[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后B組患者血清CK、CK-MB、NT-proBNP、LDH、CRP、IL-6、TNF-α水平均低于A組，提示炙甘草湯加減可以更有效地降低病毒性心肌炎患者的心肌酶和炎性因子水平，減少心肌細(xì)胞損傷，保護(hù)心功能，與馬侗等[10]研究結(jié)果相符。

綜上，炙甘草湯加減可以更有效地降低病毒性心肌炎患者的臨床癥狀，降低病毒性心肌炎患者的心肌酶和炎性因子水平，減少心肌細(xì)胞損傷，保護(hù)心功能，提高臨床治療效果，值得臨床推廣。