王寶鋒 馬彥高 李 義 曾憲強(qiáng) 王榮勤 杜新峰

美國放射學(xué)會組織依據(jù)動態(tài)增強(qiáng)掃描，根據(jù)異常乳腺強(qiáng)化病灶的形態(tài)學(xué)特征，將其分為點狀、腫塊以及非腫塊樣強(qiáng)化(NMLE)[1]。NMLE不具有腫塊特征，無明確占位效應(yīng)，病灶內(nèi)夾雜正常乳腺腺體、脂肪或間質(zhì)成分，從而呈現(xiàn)不連續(xù)強(qiáng)化，因而缺乏典型的影像表現(xiàn)[2-3]。MRI可進(jìn)行多參數(shù)、多方位成像分析，且無輻射作用，安全性較高，在臨床診斷中具有重要作用[4-5]。因此本研究對131例NMLE患者進(jìn)行多模態(tài)MRI診斷，分析其應(yīng)用價值，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月在本院接受治療的71例惡性NMLE患者，計為惡性組；另選同時期60例良性NMLE患者作為對照，計為良性組。惡性組：年齡30～50(40.64±7.81)歲；病程1.0～5.0(3.25±1.00)年；體重指數(shù)19.0～24.0(20.97±1.80)kg/m2。良性組：年齡31～49(41.00±7.90)歲；病程1.0～5.0(3.31±1.10)年；體重指數(shù)19.0～23.9(20.85±1.71)kg/m2。上述兩組患者的年齡、病程、體重指數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，本研究經(jīng)倫理委員會允許。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為NMLE，在病灶內(nèi)夾雜有正常腺體以及脂肪組織；為女性患者；患者在研究前，并未接受過NMLE相關(guān)治療，且并無乳腺手術(shù)史；患者自愿參與此次研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者具有占位效應(yīng)病灶；患者有乳腺穿刺活檢史或有乳腺癌手術(shù)治療史。

1.2 MRI檢查方法

(1)常規(guī)掃描。采用西門子Verio3.0T磁共振對患者進(jìn)行乳腺檢查?；颊哳^先進(jìn)、取仰臥位，雙乳自然下垂、置于線圈中央。先對患者進(jìn)行T2WI序列掃描，TR/TE=4000/70 ms、間距=0.5 mm、層厚=5.0 mm、FOV=340 mm×340 mm；再行T1WI序列，TR/TE=6/2.3 ms，間距、層厚分別為2 mm、1.2 mm，F(xiàn)OV=340 mm×340 mm、反轉(zhuǎn)角=10°；EPI-DWI序列掃描，TR/TE=8300/85 ms，間距、層厚分別為2 mm、4 mm、FOV=360 mm×147 mm，b值=50、800 s/mm2。

(2)定量動態(tài)增強(qiáng)掃描。先行T1WI-FS快速小角度回波掃描，TR/TE=3.41/0.9 ms、間距=0.54 mm、層厚=2.00 mm、FOV=340 mm×340 mm，翻轉(zhuǎn)角分別為5°、10°、15°，獲得三組不同翻轉(zhuǎn)角圖像。在保持相同的參數(shù)、翻轉(zhuǎn)角為15°的情況下，進(jìn)行連續(xù)動態(tài)增強(qiáng)掃描；第1時相結(jié)束后，采用高壓注射泵，依次為患者注射對比劑扎噴酸葡胺0.2 mmol/kg以及20 mL生理鹽水，注射速度均為5.0 mL/s，共采集30期時相，單次時間為10 s。

1.3 圖像處理

由2名工作年限為10年的影像診斷醫(yī)師分別對MRI影像資料進(jìn)行評估，診斷、記錄MRI征象 ，意見不同時，需重新進(jìn)行評估、協(xié)商討論，直至診斷達(dá)到一致。

(1)NMLE分布方式：NMLE分布方式有6種，分別為局灶(單個、小，異常強(qiáng)化灶局限于1/4象限)、線樣(強(qiáng)化為線條狀，走形不同與導(dǎo)管)、區(qū)域(范圍較大的強(qiáng)化，與周圍組織界限不清晰)、多區(qū)域(多區(qū)域強(qiáng)化，其間為正常脂肪以及腺體組織)、小葉節(jié)段樣(以乳頭為尖端的圓錐形)以及彌漫分布(廣泛、彌散分布)。

(2)內(nèi)部強(qiáng)化特征：一共4種，均勻(融合一致的強(qiáng)化)、簇樣環(huán)形(多個病灶圍成環(huán)形強(qiáng)化、不均勻區(qū)域)、簇集樣(鵝卵石柔和般腫塊)、混雜(正常組織隨機(jī)分隔)。

(3)測量表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)。對增強(qiáng)后第一期圖像進(jìn)行矢狀位、冠狀位重建；后選定病灶強(qiáng)化實質(zhì)20～50 mm2感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)，選擇時應(yīng)盡量避開壞死、囊變區(qū)以及出血區(qū)域。繪制ADC圖，計算ADC值。

(4)體素內(nèi)不相關(guān)運(yùn)動擴(kuò)散加權(quán)成像(intravoxel incoherent motionimaging-diffusion weighted imaging，IVIM-DWI)分析。將所有的圖片采入Omni-Kinetics軟件，計算容量轉(zhuǎn)移常數(shù)(Ktrans)=對比劑從血管滲入血管外細(xì)胞間質(zhì)的運(yùn)轉(zhuǎn)系數(shù)，血管外細(xì)胞外間隙容積比(Ve)=血管外容積/細(xì)胞外間隙容積，速率常數(shù)(Kep)=Ktrans/Ve。

(5)繪制時間-信號強(qiáng)度曲線(time-signal strength curve,TIC)，并對其進(jìn)行分型。Ⅰ型，整體持續(xù)強(qiáng)化為流入性，并無明確的峰值；Ⅱ型增強(qiáng)早期信號上升，后段維持在一個平臺水平，變化幅度不超過10%，為平臺型；Ⅲ型，早期迅速強(qiáng)化，中晚期變化超過10%，為流出型。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 良惡性NMLE患者M(jìn)RI征象單因素分析

在NMLE 6種分布方式中，惡性患者中小葉節(jié)段樣患者多于良性患者(P<0.05)，其余分布方式均無差異(P>0.05)；惡性患者的內(nèi)部強(qiáng)化特征主要為簇集樣強(qiáng)化，良性患者主要為混雜、簇集樣強(qiáng)化，兩組患者的均勻、簇集樣特征率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余無差異(P>0.05)；良、惡性NMLE患者的TIC類型存在差異(P<0.05)，同時Ⅲ型主要為惡性NMLE患者，見表1。

表1 良惡性NMLE患者M(jìn)RI征象單因素分析

2.2 NMLE患者M(jìn)RI征象相關(guān)性Logistic回歸分析

ADC值、Ktrans、Kep均是NMLE良惡性的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，小葉節(jié)段樣、均勻、簇集樣、TIC類型Ⅱ型均不能作為診斷NMLE良惡性的參考因素，構(gòu)建NMLE病理診斷方程式：Log=-5.884-(0.712ADC值)+(1.023Kep)+(0.809Kep)，見表2。

表2 MRI征象對NMLE良惡性相關(guān)性Logistic回歸分析

2.3 NMLE病理診斷模型對NMLE良惡性的診斷價值

Hosemer-Lemeshow檢驗χ2=0.016，P<0.0001；NMLE病理診斷模型診斷NMLE惡性的AUC為0.953，敏感度、特異度分別為90.14%、88.33%，cut-off為>5.544(約登指數(shù)=0.785、95%CI為0.921～0.984)。見圖1。

圖1 NMLE病理診斷模型對NMLE良惡性的診斷價值

3 討論

超聲可通過NMLE病灶內(nèi)部回聲強(qiáng)度、血流信號、邊緣特征以及周圍組織浸潤情況來判斷病灶性質(zhì)[6-7]，病變區(qū)域表現(xiàn)為低回聲或中等回聲，對于強(qiáng)回聲微鈣化較為敏感；但超聲影像的灰階不夠顯著，微小鈣化是其診斷的薄弱領(lǐng)域[8]。與此同時超聲結(jié)果受操作技師、診斷醫(yī)師以及設(shè)備的影響，對于醫(yī)師的職業(yè)能力要求較高，診斷結(jié)果受人為因素較大[9-10]。此外，雖然X線也能顯示NMLE病灶的微鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲以及腺體密度異樣等征象，能夠彌補(bǔ)超聲灰階不顯著的缺點，但是對于致密型乳腺的顯像結(jié)果較差，易造成漏診，且有輻射。MRI具有較高的軟組織分辨率，且能夠顯示乳腺病灶區(qū)域微小病變，對于NMLE病變具有重要診斷價值[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，NMLE惡性患者分布方式主要為小葉節(jié)段樣，且兩組間患者的小葉節(jié)段樣分布率存在差異。分析原因，這可能是因為區(qū)域型、彌漫型則多為乳腺腺病；而節(jié)段型多為浸潤性導(dǎo)管癌以及導(dǎo)管內(nèi)原位癌。NMLE惡性患者的內(nèi)部強(qiáng)化特征主要為簇集樣，這是因為正常乳腺腺體、脂肪組織在強(qiáng)化區(qū)域內(nèi)為簇樣環(huán)形，簇樣環(huán)形通常為乳腺炎性等良性病變；而導(dǎo)管原位癌、浸潤性導(dǎo)管癌通常表現(xiàn)為簇集樣強(qiáng)化，病灶區(qū)域?qū)Ч軆?nèi)伴有微小或無浸潤[13]。需要注意的是，少量良性NMLE患者也可能出現(xiàn)小葉節(jié)段樣分布以及簇集樣強(qiáng)化，所以在實際臨床診斷中，需要結(jié)合多種MRI參數(shù)進(jìn)行綜合分析，以提高臨床診斷精確率。同時，DCE-MRI可以清晰顯示病灶的形態(tài)，顯示內(nèi)部血供以及病理改變情況。本研究顯示兩組患者的TIC分型存在差異，良性、惡性患者均大多數(shù)為Ⅰ型、Ⅱ型，這是因為惡性NMLE多為導(dǎo)管原位癌，血供少，對比劑后期消散速度較慢，不會出現(xiàn)快速消散的情況；但同時研究結(jié)果也顯示，TIC分型為Ⅲ型時，患者為惡性的可能性更高。在MRI征象相關(guān)性Logistic回歸分析中，TICⅢ型并不是NMLE惡性診斷的危險因子。分析原因，可能是因為NMLE的內(nèi)部正常腺體、脂肪成分較多，會造成部分容積效應(yīng)，因此血流動力學(xué)特征的測定受到影響[14-15]。同時，惡性的NMLE常為導(dǎo)管原位癌，其內(nèi)部血供較大后，鈣化多，而在其他類型的NMLE中也具有此特點，因此導(dǎo)管原位癌的TIC并不具有特異性，需要結(jié)合多種參數(shù)進(jìn)行綜合分析。

研究表明，DWI可以實現(xiàn)無創(chuàng)反應(yīng)組織水彌散狀態(tài)，其統(tǒng)計值A(chǔ)DC對于乳腺病變的診斷具有重要價值[15]。本研究結(jié)果顯示NMLE惡性患者的ADC值低于良性患者，且其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是因為惡性病灶內(nèi)腫瘤細(xì)胞的繁殖頻繁、細(xì)胞核大，細(xì)胞間質(zhì)少，組織水分子擴(kuò)散運(yùn)動收到一致，因此呈現(xiàn)高信號、低ADC值。劉靚等[16]的研究中表示，ADC值可輔助診斷乳腺癌良惡性，當(dāng)ADC值≤1.3×10-3mm2/s時患者為惡性腫瘤。然而ADC值也存在一定的缺陷，因為人體內(nèi)中處理水分子的擴(kuò)散運(yùn)動，還有毛細(xì)血管微循環(huán)灌注的“擴(kuò)散假象”，對于疾病的診斷具有一定干擾作用，而基于毛細(xì)血管微循環(huán)灌注的IVIM可以有效避免這一缺點。本研究結(jié)果顯示，惡性患者的Ktrans、Kep高于良性患者，這是因為惡性患者病灶組織血管豐富、內(nèi)皮細(xì)胞不完整，其血管通透性更高，對比劑的滲透速度因此加快，所以惡性患者對比劑從血管內(nèi)向血管外擴(kuò)散的速度以及運(yùn)轉(zhuǎn)系數(shù)更大，Ktrans、Kep可作為診斷NMLE良惡性的重要參考因素。此外，本研究ROC分析也顯示，Hosemer-Lemeshow檢驗顯示NMLE病理診斷模型對NMLE惡性的AUC高達(dá)0.953。李晏等[17]的研究中也表示，DCE-MRI定量參數(shù)Ktrans、Kep在NMLE無創(chuàng)性良惡性鑒別中具有重要參考價值，本研究結(jié)果與其一致。

綜上所述，多模態(tài)MRI對NMLE良惡性甄別具有重要的臨床價值。雖然MRI征象以及TIC分型在NMLE惡性診斷中的價值有限，但Ktrans、Kep對NMLE良惡性較為敏感，多模態(tài)MRI在NMLE良惡性的甄別中具有很好的前景，可使患者得到及時、正確治療，改善患者預(yù)后。