涂海燕 章玲玲 李 凌 劉雅雯 鐘美玲 王亞男

宮頸腺鱗癌為宮頸癌的一種特殊病理類型，其發(fā)病率極低，僅占宮頸癌的5%～10%[1-2]。然而，眾多研究表明腺鱗癌惡性程度高，預(yù)后較鱗癌及腺癌明顯更差，尤其是對(duì)晚期患者[3-5]。本研究旨在回顧性分析晚期宮頸腺鱗癌患者的生存情況及可能影響預(yù)后的相關(guān)因素，以探尋這一特殊病理類型的宮頸癌治療的最佳策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：回顧分析我院自2005年1月至2020年12月收治的經(jīng)病理檢查確診為宮頸腺鱗癌，且2009年 FIGO分期為ⅠB2-ⅣA期的103例局部晚期患者，剔除資料不完善及無法隨訪的8例患者。中位發(fā)病年齡47歲(22～76歲)；≤50歲57例，大于50歲38例；FIGO分期ⅠB2期9例；ⅡA2期7例；ⅡB期42例；ⅢA期2例；ⅢB期33例；ⅣA期2例。59例患者腫瘤直徑>4 cm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他病理類型；接受宮頸癌根治術(shù)的患者；術(shù)前新輔助化療及術(shù)后輔助治療均不在我院進(jìn)行；診斷為第二原發(fā)腫瘤及失訪的患者均排除。

1.2 研究方法

收集患者的一般資料、術(shù)后病理特征、治療方式及復(fù)發(fā)模式等。治療方式如下：同步放化療具體為外照射采用6MV的X線直線加速器兩野照射，即前后對(duì)穿盆腔兩野30.6 Gy,結(jié)合中央擋鉛四野19.8 Gy；調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT)：靶區(qū)范圍包括：子宮、宮頸、宮旁、陰道、陰道旁、盆腔淋巴引流區(qū)，髂總、髂內(nèi)、髂外、骶前、宮旁及閉孔淋巴引流區(qū)。其中，ⅢA期患者照射范圍包括全陰道及雙側(cè)腹股溝淋巴引流區(qū)。髂總或腹主動(dòng)脈旁區(qū)域有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者增加腹主動(dòng)脈旁延伸野的放療，放射治療的劑量具體為45 Gy，1.8 Gy/次，共25次。對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者腫大淋巴結(jié)加量至60 Gy。腔內(nèi)后裝放射治療計(jì)劃為：5～6 Gy/次，共5～6次。同步化療方案為紫杉醇脂質(zhì)體60 mg/m2或多西他賽35～40 mg/m2聯(lián)合卡鉑AUC=2或奈達(dá)鉑25～30 mg/m2，每周1個(gè)療程；輔助化療方案為多西他賽75 mg/m2或脂質(zhì)體紫杉醇135～175 mg/m2+卡鉑AUC=5或奈達(dá)鉑75 mg/m2，每三周1個(gè)療程，共3～4個(gè)療程。

1.3 隨訪

治療結(jié)束后1個(gè)月行影像學(xué)檢查評(píng)估，此后第1～2年每3個(gè)月隨訪1次，第3～5年每6個(gè)月隨訪1次，以后每年隨訪1 次。按期隨訪者回顧病歷即可，未按期隨訪者以電話方式隨訪。失訪者自失訪之日按截尾數(shù)據(jù)處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采χ2檢驗(yàn)。Kaplan-Meier法統(tǒng)計(jì)生存率，Log-Rank進(jìn)行組間比較。COX回歸分析進(jìn)行因素分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床病理特征

86例患者接受了同步放化療；61例患者接受了鞏固化療；其中42例接受脂質(zhì)體紫杉醇135～175 mg/m2+卡鉑AUC=5或奈達(dá)鉑80 mg/m2，每3周1個(gè)療程，共4個(gè)療程。95例患者中有57例患者出現(xiàn)盆腔或腹膜后淋巴結(jié)腫大；共91例患者接受了放射治療，其中72.6%的患者行兩野照射放療。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：不同年齡、不同分期、是否行鞏固化療、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移對(duì)患者生存影響具有明顯的差異，見表1。

表1 95例晚期宮頸腺鱗癌的一般特征

2.2 生存時(shí)間及復(fù)發(fā)情況

中位隨訪110個(gè)月，3年OS為72.8%，5年OS為62.8%。3年及5年無疾病進(jìn)展(PFS)時(shí)間分別為68.5%及58.5%，見圖1,圖2。9例患者局部未控(其中4例患者未接受放療)均在1年內(nèi)死亡；共36例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為37.9%，且78%的患者在3年內(nèi)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)情況：27例患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)；9例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中肺轉(zhuǎn)移3例，肺轉(zhuǎn)移合并頸部結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移1例，1例出現(xiàn)腰大肌及椎體轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移2例，右側(cè)附件轉(zhuǎn)移1例，1例患者放療后5年子宮肌瘤出現(xiàn)肉瘤樣惡變。

圖1 95例宮頸腺鱗癌患者的總生存曲線

圖2 95例宮頸腺鱗癌患者的無疾病進(jìn)展生存曲線

2.3 與生存相關(guān)的因素分析

將可能影響生存的相關(guān)因素進(jìn)行分析。單因素分析結(jié)果提示：年齡、不同的治療方式、是否接受鞏固化療及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均與生存預(yù)后相關(guān)。為了減少統(tǒng)計(jì)偏倚，還進(jìn)行了多因素分析，結(jié)果證實(shí)：年齡、FIGO分期、鞏固化療及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均與生存相關(guān)，即年齡≤50歲(P=0.004)、FIGO分期晚(P=0.048)、未行鞏固化療(P=0.036)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P=0.022)的患者預(yù)后差，見表2。

表2 C0X單因素及多因素分析結(jié)果

3 討論

宮頸腺鱗癌作為宮頸癌的一種特殊病理類型，于1956年首次報(bào)道了其預(yù)后[6]。實(shí)際上宮頸腺鱗癌是儲(chǔ)備細(xì)胞同時(shí)向腺細(xì)胞和鱗狀細(xì)胞分化發(fā)展而形成，癌組織中含有腺癌和鱗癌兩種成分[7]，依據(jù)兩種成分所占比例及分化程度的不同，預(yù)后也不同，低分化的患者易出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移[8]。

目前，由于病例數(shù)缺乏，尚無大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照結(jié)果來明確宮頸腺鱗癌的生物學(xué)特性及轉(zhuǎn)歸，對(duì)于宮頸腺鱗癌的生存預(yù)后也存在分歧。有研究[4]表明腺鱗癌是獨(dú)立的預(yù)后影響因素，對(duì)晚期患者預(yù)后影響尤為顯著。同樣的結(jié)果也被一項(xiàng)meta分析所證實(shí),該分析共納入了17項(xiàng)研究，共4805例宮頸腺鱗癌及宮頸腺癌的患者，其中宮頸腺鱗癌患者為1295例，其結(jié)果示宮頸腺鱗癌預(yù)后差于宮頸腺癌[3]。Farley等[4]分析了273例患者，其中185例為宮頸腺癌，88例為腺鱗癌，結(jié)果提示與宮頸腺癌患者相較，腺鱗癌的患者5年的生存率明顯降低(65% VS.83%)。國內(nèi)袁光文等[9]進(jìn)行的研究結(jié)果顯示：119例宮頸腺鱗癌患者的中位生存時(shí)間為88個(gè)月，5年生存率為74.8%。其中ⅠB1期、ⅠB2期、ⅡA1期、ⅡA2期、ⅡB期、ⅢB和Ⅳ期患者的5年生存率分別為100%、80.0%、77.8%、75.0%、65.0%、40.0%和0%。然而，陳倩等[10]分析了237例宮頸腺癌(n=201例)及腺鱗癌(n=36例)的患者，兩組患者的5年生存率分別為79.4%和78.3%；5年的無疾病復(fù)發(fā)率為77.4%及73%； 兩組均未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，該研究認(rèn)為宮頸腺鱗癌與宮頸腺癌預(yù)后相當(dāng)。本研究的研究結(jié)果提示：晚期宮頸腺鱗癌患者的3年生存率及5年生存率分別為72.8%和62.8%。與上述研究相比，生存率較低這可能歸因于本研究中入組的患者未納入早期患者，均為局部晚期的患者，且我院2014年之前未開展調(diào)強(qiáng)放射治療，因此52.6%的患者接受的放療方式為前后二野照射放療，宮旁及腫大淋巴結(jié)加量均受限。但袁光文等[9]的結(jié)果表明對(duì)于ⅢB期以上的患者預(yù)后甚差，生存率低于40%，而本研究的結(jié)果似乎未得出同樣的結(jié)論，這可能是由于本研究中90.5%的患者均接受了同步放化療所致。

影響宮頸腺鱗癌的因素眾多，既往的研究發(fā)現(xiàn)FIGO分期、腫瘤直徑、脈管癌栓及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是早期患者生存差的獨(dú)立預(yù)后因素[11-14]。袁等證明年齡及分期等因素與患者預(yù)后差顯著相關(guān)。本研究的因素分析結(jié)果也證實(shí)年齡、FIGO分期、補(bǔ)充鞏固化療及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是宮頸腺鱗癌的獨(dú)立預(yù)后因素，但腫瘤直徑、治療方式及放療方式并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中由于未接受治療或單純放療的患者病例數(shù)極少可能造成了統(tǒng)計(jì)學(xué)的無差異。

綜上所述，宮頸腺鱗癌是一類預(yù)后較差，易發(fā)生侵襲、轉(zhuǎn)移的病理類型。年齡低于50歲、FIGO分期晚、未補(bǔ)充鞏固化療及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后差的重要因素。但本研究為單中心的回顧性研究，存在較大的統(tǒng)計(jì)偏倚，因此仍待開展多中心、隨機(jī)、大樣本的前瞻性研究來證實(shí)以上結(jié)果，為局部晚期宮頸腺鱗癌的治療提供最佳的選擇。