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        ERAS在直腸癌腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果及外科Apgar評(píng)分、CR-POSSUM評(píng)估分析

        2022-09-19 12:31:46木亞林
        實(shí)用癌癥雜志 2022年9期
        關(guān)鍵詞:根治術(shù)死亡率外科

        王 博 岳 愷 木亞林

        直腸癌是臨床上常見的消化道惡性腫瘤,近年來(lái),我國(guó)直腸癌的發(fā)病率顯著增加,發(fā)病年齡多在40~65歲,平均發(fā)病年齡在49.02歲,其發(fā)病率和致死率也逐年上升[1-2]。臨床上對(duì)于直腸癌大多采取手術(shù)治療[3]。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)性手術(shù),醫(yī)師可在腹腔顯示屏的輔助下完成病變組織的切除[4]。加速康復(fù)外科(eanced rvery aer sgery,ERAS)是將一系列有效的治療處理措施相結(jié)合,促進(jìn)圍手術(shù)期患者的術(shù)后康復(fù),降低死亡率,減少治療費(fèi)用及住院時(shí)間而采取的綜合措施[5]。因此,本研究對(duì)行直腸癌腹腔鏡手術(shù)的患者聯(lián)合ERAS治療,觀察治療效果,并進(jìn)行外科Apgar評(píng)分、CR-POSSUM評(píng)估。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2019年1月至2020年4月我院收治的直腸癌患者87例。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均符合《中國(guó)結(jié)直腸診療規(guī)范(2017年版)》[6]中直腸癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者對(duì)本研究知情且簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有心、肺等器官嚴(yán)重功能障礙者;②患有精神疾病者;③術(shù)前進(jìn)行化療患者。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組與對(duì)照組,觀察組45例,年齡35~79歲,平均年齡(56.78±5.36)歲;女性21例,男性24例;根據(jù)TNM(Tumor Node Metastasis)分期[7]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行直腸癌分期:Ⅰ期15例,Ⅱ期13例,ⅢA期10例,ⅢB期7例;對(duì)照組42例,年齡34~78歲,平均年齡(56.37±5.19)歲;女性19例,男性23例,根據(jù)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行直腸癌分期:Ⅰ期13例,Ⅱ期11例,ⅢA期9例,ⅢB期9例。觀察組與對(duì)照組年齡、性別、TNM分期對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核并通過(guò)。

        1.2 治療方法

        87例直腸癌患者確診入院后,行實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,做好術(shù)前評(píng)估。2組患者均行術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。觀察組采取圍手術(shù)期ERAS治療措施,并行腹腔鏡下直腸癌手術(shù):(1)術(shù)前與患者進(jìn)行交流溝通,解答患者的疑惑,并講解其他成功案例,加強(qiáng)患者的信心,緩解其心理負(fù)擔(dān),減少患者因心理情緒而發(fā)生的生理應(yīng)激反應(yīng);(2)告知患者手術(shù)注意事項(xiàng),讓患者更好的配合治療;(3)術(shù)前2 h口服少量(≤400 ml)的含有碳水化合物的透明液體,長(zhǎng)時(shí)間禁食可能導(dǎo)致患者術(shù)中血壓降低。(4)術(shù)中全麻聯(lián)合硬膜外麻醉,麻醉完成后取膀胱截石位,在腹部作3個(gè)小切口,置入腹腔鏡,在腹腔鏡下進(jìn)行病灶探查,分離,切除等操作,在肛門處以吻合器進(jìn)行直腸吻合;(5)術(shù)中限制性補(bǔ)液,減少術(shù)中出血,維持電解質(zhì)平衡。術(shù)中補(bǔ)液量適當(dāng),過(guò)多補(bǔ)液可導(dǎo)致患者發(fā)癥水鈉潴留,易發(fā)生肺水腫,加重患者心、肺功能負(fù)擔(dān)。(6)手術(shù)過(guò)程中予以溫水清洗腸道,清洗后放置引流管;(7)術(shù)后給予靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛,做好抗感染治療;(8)患者清醒后4 h鼓勵(lì)患者進(jìn)食、進(jìn)水,促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng);(9)手術(shù)后1 d可下床進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng),患者根據(jù)自身情況適當(dāng)增加活動(dòng)量。對(duì)照組圍手術(shù)期采取傳統(tǒng)治療措施,并行腹腔鏡直腸癌手術(shù),患者術(shù)前24 h禁食、禁飲,手術(shù)過(guò)程同觀察組。

        1.3 觀察指標(biāo)

        (1)根據(jù)2組患者的首次排便時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院費(fèi)用、住院天數(shù)等情況評(píng)估患者的治療效果。(2)依據(jù)外科Apgar評(píng)分[8]標(biāo)準(zhǔn)分析患者術(shù)中失血量、最低平均動(dòng)脈壓、最低心率3個(gè)指標(biāo)并計(jì)算總分,總分為10分,分?jǐn)?shù)越大,說(shuō)明直腸癌腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低。(3)根據(jù)CR-POSSUM[9]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者生理學(xué)和手術(shù)危險(xiǎn)度評(píng)分。生理學(xué)評(píng)分,總分值23分,其中包括患者年齡、心衰、血壓、脈搏、血尿素和血紅蛋白;手術(shù)危險(xiǎn)度評(píng)分,總分值22分,包括:失血量、覆膜種植、急癥手術(shù)和腫瘤程度;CR-POSSUM分值范圍:10~45分,得分越高,術(shù)后死亡率越高,死亡率:In [R3/(1-R3)]=-9.167 + (0.338×生理學(xué)評(píng)分)+(0.308×手術(shù)評(píng)分)。隨訪患者1年,觀察患者術(shù)后的存活率。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2.1 治療效果比較

        觀察組排便時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院費(fèi)用及住院天數(shù)均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

        表1 治療效果比較

        2.2 外科Apgar評(píng)分計(jì)算方法及其數(shù)據(jù)

        從患者手術(shù)記錄和麻醉記錄中得出患者相關(guān)數(shù)據(jù)并對(duì)其進(jìn)行計(jì)算,2組患者外科Apgar評(píng)分為4~9分,患者平均失血量為421.33 ml,平均得分1.63分;術(shù)中平均最低動(dòng)脈壓為65.17 mmHg,平均得分2.31分;術(shù)中平均最低心率57.43次/min,平均得分3.02分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表2。

        表2 外科Apgar評(píng)分計(jì)算方法

        2.3 外科Apgar評(píng)分比較

        觀察組外科Apgar評(píng)分(8.25±1.56)高于對(duì)照組(6.93±1.61),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=3.883,P<0.05)。

        2.4 CR-POSSUM評(píng)分參數(shù)

        應(yīng)用CR-POSSUM評(píng)分,對(duì)2組手術(shù)患者進(jìn)行前瞻性死亡率估計(jì)預(yù)測(cè)。評(píng)分參數(shù)見表3。

        表3 CR-POSSUM評(píng)分參數(shù)

        2.5 CR-POSSUM評(píng)估比較

        隨訪患者1年,2組患者術(shù)后實(shí)際情況與CR-POSSUM評(píng)估死亡率預(yù)測(cè)比較,觀察組術(shù)后死亡率2.22%,低于對(duì)照組術(shù)后死亡率14.28%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

        表4 CR-POSSUM評(píng)估比較(例,%)

        3 討論

        ERAS是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)所提出的一種康復(fù)理念,是由外科學(xué)、麻醉學(xué)、護(hù)理學(xué)及營(yíng)養(yǎng)學(xué)等多個(gè)學(xué)科相結(jié)合而成的一門學(xué)科,其主要采取對(duì)患者進(jìn)行充分的心理輔導(dǎo)、合理有效的麻醉及鎮(zhèn)痛方式、小損傷手術(shù)、術(shù)后盡早適量活動(dòng)、術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后盡快拔除導(dǎo)尿管及引流管等治療措施,對(duì)患者采取科學(xué)合理的處理[10-11]。ERAS是希望通過(guò)優(yōu)化圍手術(shù)期的處理措施,以達(dá)到減少手術(shù)患者的生理及心理應(yīng)激反應(yīng),實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的目的[12]。

        ERAS聯(lián)合腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在術(shù)前和患者進(jìn)行思想溝通,減少其對(duì)手術(shù)存在的困擾,術(shù)前2 h口服少量(≤400 ml)的含有碳水化合物的透明液體,減輕患者胰島素抵抗,增加患者舒適狀況。有研究結(jié)果示,ERAS結(jié)合腹腔鏡直腸癌手術(shù),加快了患者的愈合時(shí)間,促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),減少住院時(shí)間及患者經(jīng)濟(jì)損失[13]。本研究結(jié)果示,觀察組排便時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院費(fèi)用及住院天數(shù)均低于對(duì)照組,說(shuō)明ERAS聯(lián)合腹腔鏡直腸癌根治術(shù)減少了患者住院時(shí)間,促進(jìn)了患者機(jī)體恢復(fù),有效提高了治療效果,與上述結(jié)果基本一致。ERAS聯(lián)合腹腔鏡直腸癌根治術(shù)采取全麻聯(lián)合硬膜外麻醉,此種麻醉方式,清醒快,對(duì)消化道侵?jǐn)_小,采取ERAS理念在手術(shù)中限制補(bǔ)液,減少患者手術(shù)過(guò)程中大量出血,減低患者術(shù)后感染情況,促進(jìn)患者有效康復(fù)。有研究結(jié)果示,ERAS結(jié)合腹腔鏡直腸癌手術(shù)對(duì)術(shù)后可能有嘔吐癥狀的患者應(yīng)預(yù)防性予以止吐藥(如地塞米松),對(duì)發(fā)生了嘔吐的患者應(yīng)給予藥物對(duì)癥治療,可有效減少患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥[14]。本研究結(jié)果示,觀察組外科Apgar評(píng)分高于對(duì)照組外科Apgar評(píng)分,說(shuō)明ERAS聯(lián)合腹腔鏡直腸癌根治術(shù),提高了手術(shù)治療的安全系數(shù),有效減少患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。ERAS在術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)食,減少對(duì)胃黏膜的傷害,促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),術(shù)后盡早下床活動(dòng),預(yù)防深靜脈血栓。有研究結(jié)果示,ERAS與腹腔鏡直腸癌手術(shù)結(jié)合應(yīng)用,減少了患者術(shù)后昏迷時(shí)間及術(shù)后拔管時(shí)間,對(duì)比腹腔鏡直腸癌手術(shù)恢復(fù)更快,更安全有效[15]。本研究結(jié)果示,隨訪患者1年,2組患者術(shù)后實(shí)際情況與CR-POSSUM評(píng)估死亡率預(yù)測(cè)比較,觀察組死亡率2.22%低于對(duì)照組死亡率14.28%,說(shuō)明,ERAS聯(lián)合腹腔鏡直腸癌根治術(shù),提高了患者生存質(zhì)量。ERAS在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中應(yīng)用具有手術(shù)安全度高的優(yōu)點(diǎn),能有效減少患者并發(fā)癥發(fā)生且減少住院費(fèi)用,有較高的臨床意義。

        綜上所述,ERAS聯(lián)合腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能減少患者住院時(shí)間,促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù),提高治療效果,提高治療的安全系數(shù),有效減少患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),改善了患者生存質(zhì)量,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值,值得臨床應(yīng)用推廣。

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