崔立爽，李琳琳，宋 鈍，張金華

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腫瘤科，北京，100007；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院護(hù)理部，北京，100007）

多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作（MDT）模式，是指組織不同領(lǐng)域的護(hù)理專家，圍繞某一病例進(jìn)行討論，在綜合各學(xué)科意見的基礎(chǔ)上為腫瘤終末期患者制定出最佳的治療方案的一種形式。MDT 是一種制度，時間、地點(diǎn)固定，參與人員穩(wěn)定，多學(xué)科一起協(xié)作診療，各方意見都要綜合考慮。在患者腫瘤治療方法的歷史發(fā)展與演變過程中，腫瘤外科學(xué)、腫瘤放射治療學(xué)、腫瘤化學(xué)藥物治療學(xué)逐漸構(gòu)成了現(xiàn)代腫瘤治療學(xué)的三大支柱。近年來，生物治療、靶向治療、免疫治療等方法的誕生，給一部分難治性腫瘤治療帶來希望，新輔助化療使一些不可手術(shù)的腫瘤患者爭取了手術(shù)時機(jī)，是選擇幾種方法同時進(jìn)行，還是先后序貫，個體化、精準(zhǔn)化，優(yōu)選出最佳治療方案。

姑息治療是對治愈性治療不反應(yīng)的患者完全的主動的治療和護(hù)理，控制疼痛及有關(guān)癥狀，并對心理、社會和精神問題予以重視，其目的是為了幫助患者和家屬獲得最好的生活質(zhì)量［1-2］。在傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理模式下，醫(yī)生側(cè)重于自己的專業(yè)診療方法，而缺乏整體診療思想。但是在醫(yī)療護(hù)理工作中，患者往往需全方位、個體化、優(yōu)質(zhì)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。MDT 模式可以為患者提供更加適合、系統(tǒng)、全面的治療，促進(jìn)患者康復(fù)，提高醫(yī)院臨床醫(yī)療水平，加強(qiáng)各學(xué)科之間的互動與交流，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。本文總結(jié)MDT 模式下1例腫瘤終末期患者的姑息治療和護(hù)理經(jīng)驗，探討MDT 模式在終末期腫瘤患者姑息治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，71 歲，入院生命體征：體溫36.1 ℃，心率68 次/min，呼吸19 次/min，血壓110/61 mm Hg，體質(zhì)量50 kg，身高170 cm?；颊咭颉鞍l(fā)現(xiàn)右肺鱗癌6 月余，前胸蕈狀包塊1 月、咯血1天”收入科室，既往甲狀腺全切術(shù)后6年，高血壓，肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征，放射性皮炎并感染，動脈瓣關(guān)閉不全，肝功能損害，凝血功能異常，胃食管反流??；18 次放療＋3 周期化療后，外院診斷肺栓塞病史2 月；既往無食物、藥物過敏史?；颊唠p上肢水腫，乏力惡心，咳嗽咳痰，咯血，胸悶憋氣，夜間加重，不欲飲食，藥物輔助排便；胸前壁可見多發(fā)蕈狀包塊，紅腫，局部皮溫高，按壓疼痛，局部有破潰，蕈狀包塊中心血性滲出呈噴射狀，局部有血痂。實(shí)驗室檢查：紅細(xì)胞2.06×1012/L，血紅蛋 白63 g/L，C- 反 應(yīng) 蛋 白22.90 mg/L，鈉128 mmol/L，氯89 mmol/L。入院診斷：中醫(yī)診斷為肺癌，痰瘀互結(jié)證；西醫(yī)診斷為右肺下葉腺鱗癌。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評估

患者入院后，醫(yī)護(hù)人員完善相關(guān)診斷。本例患者的入院常規(guī)評估結(jié)果見表1。本例患者目前全身抗腫瘤治療效果無效，一般狀況較差，惡性腫瘤癥狀明顯，患者及家屬的目標(biāo)要求為提高生活質(zhì)量，延長生命生存期［3-4］。

表1 患者護(hù)理評估結(jié)果

2.2 護(hù)理計劃

結(jié)合該患者的全身病情情況，平衡利弊，制定以姑息性治療為原則的綜合診療方案，成立了以腫瘤專業(yè)組為主持，包含傷口專科、營養(yǎng)專科、腫瘤?？?、靜療專科、安寧療護(hù)?？频亩鄬W(xué)科聯(lián)合協(xié)作模式護(hù)理團(tuán)隊［5］?；颊咦o(hù)理計劃見表2。

表2 患者護(hù)理計劃

2.3 護(hù)理措施

2.3.1 傷口管理：①出血：采用全身用藥和以藻酸鹽為主的局部用藥的護(hù)理方法改善患者的凝血功能，以生理鹽水浸潤敷料，沖洗代替擦洗，避免機(jī)械清創(chuàng)，以防增加傷口創(chuàng)面。傷口少量出血時以輕壓出血為主，大量出血時借以凝血酶凍干粉、云南白藥粉末加藻酸鹽敷料用于止血。②滲液：結(jié)合該患者滲液量、面積巨大的情況，不推薦使用泡沫敷料和油紗條，避免傷口組織黏連引起出血。選擇成本低、覆蓋面大的30 cm×40 cm 無菌紗布多層覆蓋，外層以自粘彈力繃帶進(jìn)行固定，記錄換藥時間、頻次［6］。③疼痛：處于非換藥時段可按時按量服藥，及時調(diào)整劑量，換藥時段可提前藥物止痛、利多卡因濕敷傷口，換藥時動作要輕柔，注意觀察患者有無不適癥狀。④傷口異味：注重抗感染的護(hù)理，靜脈抗炎用于全身感染，傷口局部感染時采用康復(fù)新、黃柏液在傷口換藥時進(jìn)行濕敷；將患者安置于定時通風(fēng)、配備空氣凈化器的隔離病房，并給予定時換藥，避免長時間滲液浸泡［7］。

2.3.2 營養(yǎng)干預(yù)：①營養(yǎng)專業(yè)組：采用腸內(nèi)營養(yǎng)。由于該患者拒絕管飼喂養(yǎng)，因此采用口服，以患者自主進(jìn)食和經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充為主，指導(dǎo)患者及家屬正確飲用營養(yǎng)制劑的方法［8-9］。預(yù)防腹瀉、惡心、嘔吐等消化道并發(fā)癥的發(fā)生，避免因嘔吐導(dǎo)致誤吸的機(jī)械性并發(fā)癥，還有因水、電解質(zhì)、血糖紊亂而導(dǎo)致的代謝性并發(fā)癥［10］。②靜療專業(yè)組：采用腸外營養(yǎng)。由于該患者患有上腔靜脈壓迫綜合征和左下肢靜脈血栓，因此不推薦使用中心靜脈導(dǎo)管，改用限制入量的周圍靜脈營養(yǎng)，并預(yù)防靜脈炎的發(fā)生和水電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥的發(fā)生［11］。

2.3.3 心理支持：以安寧療護(hù)專業(yè)組和腫瘤專業(yè)組共同主持，以誠信、保密為原則，以健康教育為切入點(diǎn)，與患者建立治療性互動關(guān)系，鼓勵患者說出內(nèi)心感受，與患者介紹先進(jìn)的治療設(shè)備和技術(shù)，增強(qiáng)患者治療疾病的自信心，采用觀察法和會談法正確評估患者的心理狀態(tài)［12］，給予患者心理輔導(dǎo)。及時給予患者疾病治療及預(yù)后相關(guān)信息，給予患者情緒上的支持和輔導(dǎo)，消除患者不確定感，增進(jìn)與患者的情感溝通，減少病恥感。營造人文關(guān)懷氛圍，保護(hù)患者隱私，不與其他患者及家屬談?wù)摶颊呙舾性掝}，主動詢問患者主訴，及時關(guān)注病情變化，醫(yī)護(hù)人員要重視非語言藝術(shù)［13］，注重保護(hù)患者。

2.4 護(hù)理效果評價

患者出院常規(guī)評估結(jié)果見表3。

表3 患者出院常規(guī)評估結(jié)果

3 討論

本例患者的護(hù)理模式由常規(guī)腫瘤護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)榘Y狀干預(yù)，以疾病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行?，以帶瘤生存轉(zhuǎn)變?yōu)閹Я錾?。MDT 模式整合了優(yōu)質(zhì)資源，緩解了臨床困惑和知識困乏的情況，提供了綜合、安全的診治方案，以便獲得快速、有效的治療效果［14-15］。采用姑息治療側(cè)重于癥狀控制，提高了生活質(zhì)量，改善了患者舒適度，對患者的疾病的治療具有積極而重要的實(shí)際意義［16］。目前，終末期腫瘤的治療困境為治療方案矛盾，評估效果相對無力［17］。醫(yī)療不能治愈一切疾病，在技術(shù)之外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重人文關(guān)懷護(hù)理，為患有無法治愈疾病的患者提供整體照護(hù)［18］，從疾病確診開始就將執(zhí)行干預(yù)與姑息性干預(yù)有機(jī)結(jié)合，確保護(hù)理的連續(xù)性、整體性，覆蓋疾病整個周期。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。