胡嘉麗，黃學(xué)芳，徐曉耘，孟 雅

（1. 南通大學(xué)附屬醫(yī)院介入放射科，江蘇南通，226001；2. 南通大學(xué)附屬醫(yī)院感染管理辦公室，江蘇南通，226001；3. 南通大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診注射室，江蘇南通，226001）

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括下肢深靜脈血栓（LEDVT）和肺栓塞（PE）。嚴(yán)重的PE 可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、休克甚至死亡［1］。妊娠期及產(chǎn)褥期，由于特殊的生理變化和血流動(dòng)力學(xué)改變，VTE的發(fā)病率較非妊娠期大約高6 倍［2］。部分孕產(chǎn)婦患VTE 后，由于對(duì)疾病的恐懼心理和及對(duì)疾病治療對(duì)胎兒/嬰兒造成影響的不確定性的擔(dān)憂，從而產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良心理。本文通過(guò)對(duì)孕產(chǎn)期VTE 患者真實(shí)心理體驗(yàn)進(jìn)行研究，旨在為制定針對(duì)性干預(yù)措施提供參考意見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2022 年1 月醫(yī)院婦科、產(chǎn)科、介入放射科住院治療的孕產(chǎn)期VTE 患者100例為研究對(duì)象，其中妊娠期48 例，產(chǎn)褥期52 例。所有患者均自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 心理狀態(tài)評(píng)估：所有入選患者在入院第一天及出院當(dāng)日填寫(xiě)癥狀自評(píng)量表（SCL-90），以了解住院管理前后患者的心理狀態(tài)變化。SCL-90量表由9 個(gè)因子組成，本研究選取軀體化、焦慮、抑郁、偏執(zhí)和人際關(guān)系敏感5 個(gè)因子進(jìn)行評(píng)估，采用0～4 分的5 級(jí)評(píng)分法，因子分反應(yīng)癥狀群的特點(diǎn)，因子分≥2分為陽(yáng)性結(jié)果。

1.2.2 訪談：采用隨機(jī)抽樣方法從樣本中選取10名患者（患者1-10），采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。在正式訪談前介紹訪談的目的，研究對(duì)象均知情同意。采用半結(jié)構(gòu)式訪談形式，并設(shè)計(jì)一系列的開(kāi)放型問(wèn)題，使用適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言、不加評(píng)判的態(tài)度鼓勵(lì)患者進(jìn)行表達(dá)，從而獲得感受，并觀察患者的情緒。通過(guò)在訪談前提前介紹訪談的目的、意義以及隱私保護(hù)，并做好對(duì)應(yīng)的錄音和筆記［3］。在此同時(shí)，通過(guò)認(rèn)真傾聽(tīng)、仔細(xì)觀察受訪者的非語(yǔ)言性變化，例如面部表情、語(yǔ)氣、姿勢(shì)等。訪談內(nèi)容包含以下幾個(gè)方面：①“你對(duì)VTE 是否了解？”②“你知道懷孕期間和產(chǎn)后如何預(yù)防VTE嗎？”③“你害怕得VTE這件事對(duì)胎兒（嬰兒）的影響嗎？”研究者需要盡量避免出現(xiàn)個(gè)人價(jià)值觀對(duì)于現(xiàn)象的推理，使得所收集的材料能夠擁有較高的質(zhì)量性。在分析材料的時(shí)候，在文本的部分與整體之間、研究者的意圖與文本之間進(jìn)行論證。最后將所分析的結(jié)果進(jìn)行反饋給受訪者，使其能夠與同事展開(kāi)交流，聽(tīng)取他人意見(jiàn)。

1.2.3 資料收集和分析：訪談資料在每次訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄并整理。反復(fù)閱讀轉(zhuǎn)錄稿，用數(shù)字編碼訪談?wù)?，根?jù)研究問(wèn)題及相似的觀點(diǎn)分析整理訪談內(nèi)容，對(duì)其進(jìn)行整理、編碼、總結(jié)、歸納，最后提煉主題。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 訪談結(jié)果

2.1.1 孕產(chǎn)婦對(duì)VTE 相關(guān)知識(shí)缺乏認(rèn)知：孕產(chǎn)婦對(duì)VTE相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足。患者1、3、9提出疑問(wèn)“VTE 與懷孕有什么關(guān)系？”患者4：“不知道孕期和產(chǎn)后要怎么預(yù)防VTE?！?。因此，在住院期間，應(yīng)通過(guò)反復(fù)向患者宣教關(guān)于孕產(chǎn)期VTE 的知識(shí)及預(yù)防方法，同時(shí)做好對(duì)應(yīng)的管理。

2.1.2患者因?qū)膊〉倪^(guò)度恐懼及對(duì)胎兒/嬰兒的擔(dān)憂而導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)增加：作為VTE 的高危人群，孕產(chǎn)婦本身就存在一定的心理壓力，在出現(xiàn)VTE 時(shí)更是加重心理負(fù)擔(dān)?；颊咦钪饕氖菗?dān)憂疾病及治療會(huì)對(duì)胎兒/嬰兒產(chǎn)生影響，或者因?yàn)橐呀?jīng)產(chǎn)生的影響出現(xiàn)過(guò)度的自責(zé)及懊悔情緒?；颊?：“因?yàn)橐委熝?，我懷? 個(gè)月進(jìn)行了引產(chǎn)，覺(jué)得很對(duì)不起寶寶，早知道就不該懷孕?！被颊?：“我才懷孕3 個(gè)月就得了血栓，好害怕治療血栓的藥物會(huì)對(duì)寶寶有不好的影響?！睂?duì)于產(chǎn)生的心理障礙中，由于心理負(fù)擔(dān)加重，加重焦慮抑郁。患者2：“剖宮產(chǎn)生寶寶1 周左右，我本來(lái)是準(zhǔn)備出院的，結(jié)果出院前突然出現(xiàn)了下肢深靜脈血栓。除了孕產(chǎn)期的壓力，還受疾病的折磨，我特別害怕，感覺(jué)這病越來(lái)越嚴(yán)重。也害怕自己會(huì)突然死亡，不能照顧剛出生的寶寶。”患者3：“我產(chǎn)后三天就出現(xiàn)了血栓，雖然醫(yī)生說(shuō)不嚴(yán)重，但我因?yàn)橹委煏和Ａ四溉椋X(jué)得很對(duì)不起寶寶?！?/p>

2.2 量表結(jié)果分析

根據(jù)SCL-90 量表結(jié)果分析，住院管理后，SCL-90 量表中軀體化、焦慮、抑郁、偏執(zhí)、人際關(guān)系敏感性維度評(píng)分均較住院管理前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P＜0.01）。

表1 管理前和管理后患者心理狀態(tài)評(píng)估（±s） 分

表1 管理前和管理后患者心理狀態(tài)評(píng)估（±s） 分

項(xiàng)目軀體化焦慮抑郁偏執(zhí)人際關(guān)系敏感管理前2.62±0.03 3.02±0.28 2.52±0.37 2.30±0.37 2.22±0.37管理后1.82±0.07 2.15±0.13 1.32±8.30 1.92±0.36 1.69±0.37 t P 105.045 28.182 13.205 7.361 10.128＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高和全面“二孩政策”的實(shí)施，高齡產(chǎn)婦逐漸增多，孕產(chǎn)期活動(dòng)量減少、飲食不合理等因素也導(dǎo)致孕產(chǎn)期VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。針對(duì)孕產(chǎn)婦VTE 相關(guān)知識(shí)缺乏認(rèn)知的情況，可以通過(guò)在產(chǎn)檢時(shí)發(fā)放科普手冊(cè)、針對(duì)孕產(chǎn)婦建立微信群、精準(zhǔn)推送VTE 科普視頻等方式，讓孕產(chǎn)婦及時(shí)了解疾病與孕產(chǎn)婦健康關(guān)系及相應(yīng)的注意事項(xiàng)，從而緩解孕產(chǎn)婦對(duì)VTE 的恐懼心理，提前做好孕期和產(chǎn)褥期管理及VTE 預(yù)防，減少孕產(chǎn)期VTE的發(fā)生。

王子蓮等［4］通過(guò)對(duì)中國(guó)醫(yī)院孕產(chǎn)婦VTE的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多中心調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦VTE 發(fā)生的危險(xiǎn)因素依次為剖宮產(chǎn)術(shù)、高齡、制動(dòng)或孕期住院治療、既往VTE 病史、肥胖、早產(chǎn)、輔助生殖技術(shù)受孕、子癇前期和多胎妊娠。藺莉等［5］通過(guò)解讀國(guó)際最新?？浦改?，詳細(xì)總結(jié)了妊娠期VTE的危險(xiǎn)因素及妊娠期抗凝藥物的使用，為篩查妊娠期VTE 高危人群及安全用藥提供最新理論依據(jù)，減輕孕婦因治療而引起的焦慮情緒。李燕等［6］專家通過(guò)對(duì)妊娠晚期VTE患者抗凝劑皮下注射方法部位的研究發(fā)現(xiàn)改良皮下注射技術(shù)可以提升妊娠晚期VTE 患者抗凝治療的有效性、安全性。不斷更新的循證證據(jù)和技術(shù)提升也能夠一定程度上改善孕產(chǎn)婦VTE 患者的就醫(yī)體驗(yàn)，從而緩解患者焦慮、抑郁情緒。

正確的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有利于VTE 的早期預(yù)防。目前，較為成熟的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具主要包括Caprini 評(píng)估表、Autar 評(píng)估表、Padua 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型等，不同評(píng)估表應(yīng)用范圍各有側(cè)重。針對(duì)不同患者，運(yùn)用對(duì)應(yīng)的血栓評(píng)估工具才能有效預(yù)防VTE 的發(fā)生，可采用Caprini評(píng)估表對(duì)外科患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，通過(guò)血栓風(fēng)險(xiǎn)分層確定患者應(yīng)采取的預(yù)防措施，以保證VTE 的有效預(yù)防［7］。2020年3月昆士蘭衛(wèi)生組織發(fā)表了妊娠期和產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞的預(yù)防指南，針對(duì)妊娠期和產(chǎn)褥期VTE的預(yù)防提供了詳細(xì)的指導(dǎo)建議。

孕產(chǎn)婦因特殊的經(jīng)歷過(guò)程及激素水平變化，易引發(fā)焦慮、抑郁。住院期間，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)語(yǔ)言溝通及心理干預(yù)，能夠有效改善、疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒的同時(shí)，提升患者疾病適應(yīng)能力和應(yīng)對(duì)方式，確?；颊弑３至己玫纳顟B(tài)度及治療依從性。當(dāng)前，誘發(fā)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的主要因素即為應(yīng)激性事件，因此可以通過(guò)開(kāi)展心理管理干預(yù)，鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦建立積極的應(yīng)對(duì)方式；通過(guò)做好語(yǔ)言溝通，在了解患者焦慮情緒狀態(tài)的基礎(chǔ)上給予正確指導(dǎo)，避免由于過(guò)激事件導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)加重；通過(guò)運(yùn)動(dòng)鍛煉、人際互動(dòng)等方式釋放壓力，轉(zhuǎn)移注意力，提升睡眠質(zhì)量，擺脫焦慮情緒［8］。

目前關(guān)于VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究不斷深入，研究適用于我國(guó)人群的高敏感性、特異性工具具有積極意義。護(hù)理人員應(yīng)學(xué)會(huì)使用評(píng)估工具開(kāi)展早期風(fēng)險(xiǎn)篩查，為后續(xù)臨床制定干預(yù)策略和確定干預(yù)時(shí)機(jī)提供參考依據(jù)［9］。應(yīng)做好孕產(chǎn)期VTE風(fēng)險(xiǎn)篩查，在探討危險(xiǎn)因素的同時(shí)，加大科普宣傳和健康宣教力度，幫助孕產(chǎn)婦提升自我預(yù)防及管理能力。同時(shí)，入院后提前實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施，加強(qiáng)患者心理護(hù)理，能夠減少孕產(chǎn)婦行為的盲目性和被動(dòng)性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。