智 慧，劉津京，郭 晶，王曉娣，仝粉飛，鄭 雯，鄂海燕，唐 玲

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院周圍血管科，北京，100078；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護(hù)理部，北京，100078）

糖尿病足是由糖尿病患者合并周圍神經(jīng)并發(fā)癥、周圍血管病變而所引起的足部病變［1］。臨床上主要表現(xiàn)為下肢感染、潰瘍形成的深部組織的壞死。糖尿病足是糖尿病患者尤其是老年患者常見的一種較為嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，且預(yù)后較差，嚴(yán)重者常導(dǎo)致截肢，糖尿病足截肢是非糖尿病患者的25倍，在非外傷致殘中占首位。有研究顯示［2］，糖尿病足在糖尿病中的發(fā)病率為12%～25%，在我國(guó)由糖尿病足引起的截肢患者占非創(chuàng)傷性截肢的40%～60%。周圍血管病變以及周圍神經(jīng)病變是糖尿病致糖尿病足的高危因素，一旦出現(xiàn)高危糖尿病足，患者存在截肢和致死亡的潛在風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全。相關(guān)研究［3］表明，給予不同的護(hù)理干預(yù)對(duì)于高危糖尿病足患者的生活質(zhì)量、療效及預(yù)后均能發(fā)生顯著影響，可以明顯降低患者的截肢發(fā)生率。本研究旨在進(jìn)一步明確不同護(hù)理干預(yù)對(duì)于高危糖尿病足的影響，為臨床上采取更好的護(hù)理策略及臨床護(hù)理方案提供參考依據(jù)，以改善疾病預(yù)后和糖尿病足患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從 醫(yī) 院2021 年1 月—2022 年1 月 收 治 的200例2 型糖尿病患者中篩查出高危糖尿病足患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病足足部病變?cè)\斷為III級(jí)以上的患者；②經(jīng)彩超診斷儀測(cè)定ABI 值＜0.5 的下肢重度缺血患者；③經(jīng)振動(dòng)感覺閾值檢查結(jié)果＞25V 的足潰瘍高度風(fēng)險(xiǎn)患者；④生活質(zhì)量GQOL-74 評(píng)分≥60 分以上的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重并發(fā)癥或影響其生存的嚴(yán)重原發(fā)性或繼發(fā)性疾病者不能配合治療者；②下肢已破潰；③對(duì)中藥過敏這。

共篩查出40例高危糖尿病足患者，其中男22例，女18例；年齡42~73歲，平均年齡58.30歲；病程3~15年，平均病程（12.70±5.80）年?；颊呔蟇HO 2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，明確診斷為II 型糖尿病，治療前測(cè)定空腹血糖平均為12.1~18.2 mmol./L，餐后 血糖13.8~30.1 mmol./L。病理表現(xiàn)：神經(jīng)性足病21例，缺血性足病17例，混合性2 例；糖尿病足按Wagner 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］，其中III級(jí)22例，IV級(jí)11例，V級(jí)7例。

將40 患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各20例。兩組患者年齡、病程、病理分類以及Wagner分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。兩組患者均給予相同的治療方案。具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組糖尿病足患者的一般資料比較

1.2 方法

兩組患者治療方案相同，均給予胰島素皮下注射治療，并進(jìn)行血糖控制，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖變化；同時(shí)給予抗感染治療，改善患者的微循環(huán)，積極治療患者并發(fā)癥。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，在復(fù)查時(shí)接受常規(guī)的治療指導(dǎo)及健康宣教。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)。

1.2.1 成立護(hù)理管理小組

由4名具有10年以上糖尿病足護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師分別擔(dān)任組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)，成員包括2名醫(yī)師，6 名護(hù)師，小組成員人員均具有＞5 年臨床工作經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2 培訓(xùn)

邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)糖尿病足專家和高級(jí)護(hù)師，加院內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)交流，骨干護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)并進(jìn)行考核，直至合格。

1.2.3 護(hù)理措施

根據(jù)分級(jí)診斷，制定綜合性的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)方案。

1.2.3.1 中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)：指導(dǎo)患者實(shí)行嚴(yán)格的飲食控制，定時(shí)、定量進(jìn)餐，并視病情程度合理分配蛋白質(zhì)、脂肪、糖類的比例，讓患者及其家屬學(xué)會(huì)食物熱量的計(jì)算、食物搭配方法、食物營(yíng)養(yǎng)計(jì)算，并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的低血糖預(yù)防和發(fā)生時(shí)的處理措施等。糖尿病足中醫(yī)臨床常見的辨證分型為氣陰兩虛型，治則以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀為主，方藥多以防己黃芪湯加減。在日常飲食調(diào)理中指導(dǎo)患者以黃芪泡水代茶飲，或燉湯飲用，以達(dá)到益氣養(yǎng)血的作用。

1.2.3.2 運(yùn)動(dòng)療法護(hù)理：①指導(dǎo)患者進(jìn)行合理運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)患者肌肉對(duì)糖類的攝取、利用和氧化。達(dá)到降血糖的目的。有助于改善和增強(qiáng)呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)功能。運(yùn)動(dòng)前常規(guī)檢查患者的心電圖、心功能，血壓、血糖及常規(guī)肝腎功能等檢查。促進(jìn)足部末梢血運(yùn)循環(huán)，采用伯格運(yùn)動(dòng)法，可有效促進(jìn)下肢血液循環(huán)。運(yùn)動(dòng)方法包括三個(gè)動(dòng)作：第一個(gè)動(dòng)作為平臥，雙下肢抬高45°，堅(jiān)持1～2 min，直至足部皮膚蒼白30～60 s；第二個(gè)動(dòng)作為坐姿，雙下肢下垂至床旁2～5 min，雙足內(nèi)收、外展、屈膝或踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，活動(dòng)兩足和足趾；第三個(gè)動(dòng)作為恢復(fù)平臥位，將患肢放平休息1～3 min 后，再將以上動(dòng)作如此反復(fù)5 次。上述活動(dòng)每日開展3～5次。

1.2.3.3 血糖控制：向患者及其家屬講解血糖控制的重要性，指導(dǎo)患者及其家屬掌血糖儀的使用方法并自測(cè)血糖，定時(shí)定量注射胰島素，并根據(jù)血糖變化調(diào)整劑量，一般血糖控制在空腹血糖＜8 mmol/L，餐后血糖＜10 mmol/L。

1.2.3.4 足部護(hù)理：注意觀察患者足部皮膚色澤、溫度有無紅腫變化，足背動(dòng)脈的搏動(dòng)及彈性，檢查患者足部有無水泡和變形，采用擠壓足趾法看近端足趾關(guān)節(jié)有無屈曲或過伸。對(duì)于足潰瘍患者，應(yīng)密切觀察患者足部的感染病灶，一旦侵入深部組織膿性分泌物較多時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)生行清除術(shù)，去除膿性及壞死組織，分期分次清除壞死組織，以保持切口和創(chuàng)口引流通暢。如發(fā)現(xiàn)病灶增大，出現(xiàn)全身毒血癥狀，應(yīng)進(jìn)行膿液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)并給予全身抗感染治療。如感染長(zhǎng)期無法控制，應(yīng)考慮截肢。

1.2.3.5 情志護(hù)理：糖尿病足患者負(fù)性心理影響因素較多。糖尿病為終身性疾病，當(dāng)足部出現(xiàn)潰爛發(fā)出惡臭，易出現(xiàn)自卑心理。高危糖尿病足患者要面臨截肢危險(xiǎn)，也常因此產(chǎn)生恐懼心理，加之受經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化等因素影響，以及長(zhǎng)期受慢性病癥折磨，患者心理差異較大。應(yīng)盡可能針對(duì)不同患者，給予必要的心理指導(dǎo)，消除患者的憂慮、恐懼等負(fù)性情緒因素影響，積極與患者及家屬溝通，耐心解釋病情進(jìn)展情況，爭(zhēng)取患者配合治療，并促使患者保持愉悅心情。

1.2.3.6 健康宣教：積極在患者中開展糖尿病足的知識(shí)宣教，如病情發(fā)生的原因、危害及防治方法。高危糖尿病足患者因足部已出現(xiàn)病變，周圍血管組織及神經(jīng)組織受到破壞，其危害更為嚴(yán)重。應(yīng)提高患者對(duì)于糖尿病足的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)患者自身對(duì)于糖尿病病情進(jìn)展的認(rèn)識(shí)以及影響病情進(jìn)展的因素，提高患者自身的防范能力。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

高危糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)：下肢血管病變經(jīng)彩超檢查確定，根據(jù)踝動(dòng)脈-肱動(dòng)脈血壓比值（ABI）判定血管病變程度，ABI 正常范圍值為1.0~1.3，＜0.9為輕度缺血，0.7~0.5為中度缺血，＜0.5為重度缺血。下肢神經(jīng)病變行下肢神經(jīng)功能檢查，采用感覺振動(dòng)閾值檢查，正常為0～10 V，10＜～15 V 為足潰瘍輕度風(fēng)險(xiǎn)，15＜～25 V 為足潰瘍中度風(fēng)險(xiǎn)，＞25 伏特為足潰瘍高度風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病足分級(jí)診斷參照Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷。

1.3.2 療效判定

兩組患者均于護(hù)理干預(yù)結(jié)束后評(píng)價(jià)干預(yù)效果、生活質(zhì)量改善情況，統(tǒng)計(jì)足部狀況以及截肢發(fā)生率。根據(jù)臨床癥狀改善情況判定療效：①治愈，癥狀完全消失，潰瘍愈合，皮膚色澤恢復(fù)正常；②顯效，可見癥狀部分消失，潰瘍面縮小≥80%；③有效，可見癥狀部分消失，潰瘍面縮小≥40%；④無效，臨床癥狀無變化或變化不明顯，潰瘍面改善不明顯，皮膚顏色未見變化。生活質(zhì)量改善率參照生活質(zhì)量評(píng)定問卷（GQOL-74）［6］評(píng)分變化測(cè)定，包括軀體功能、心理功能、生活功能和社會(huì)功能四個(gè)方面。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯著改善，GQOL-74 評(píng)分增加≥10 分；生活質(zhì)量穩(wěn)定，GQOL-74 評(píng)分變化＜10分；生活質(zhì)量降低，GQOL-74評(píng)分減少≥10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)效果比較

觀察組干預(yù)效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)效果比較

2.2 兩組患者生活質(zhì)量改善情況

觀察組GQOL-74 評(píng)分改善率85.00%（17/20），高于對(duì)照組的65.00%（13/20），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者足部狀況比較

觀察組下肢痛疼抽搐、足部皮膚干燥破裂、胼胝/水泡、足部感染、足部潰瘍、足部變形的發(fā)生率均低于對(duì)照組，其中足部感染和足部潰瘍發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。觀察組無1例截肢發(fā)生，對(duì)照組出現(xiàn)3例截肢

表3 兩組患者足部狀況比較

3 討論

糖尿病足是糖尿病合并周圍血管病變、周圍神經(jīng)并發(fā)癥所致的足部病變，可導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成的深部組織的壞死，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢。相關(guān)研究［7-8］報(bào)道，由非外傷性所引起的致殘，糖尿病患者要高出非糖尿病患者40 倍。糖尿病足患者的外周血管病變及外周神經(jīng)并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者最終截肢的高危因素，重度外周血管病變以及高度風(fēng)險(xiǎn)外周神經(jīng)病變，更增加了患者截肢的潛在危險(xiǎn)［9］。近年來的研究［10］也表明，糖尿病足的高危因素還與Wagner 分級(jí)相關(guān)，級(jí)別越高，其危險(xiǎn)性也隨之增加。高危糖尿病足患者由于均存在重度血管病變或高度風(fēng)險(xiǎn)外周神經(jīng)病變，或二者兼而有之，對(duì)糖尿病患者足部已造成嚴(yán)重?fù)p傷，而一旦引起下肢感染、潰瘍形成的深部組織壞死，就很難治愈，患者也就面臨截肢的危險(xiǎn)。糖尿病足嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量及預(yù)后，除積極有效的治療外，護(hù)理干預(yù)在其中的作用也日益受到重視。但由于高危糖尿病足患者存在年齡大、飲食不當(dāng)、由血管/神經(jīng)病變引起的感染難以控制等多種因素影響，常規(guī)護(hù)理難以滿足要求。因此，對(duì)比研究不同護(hù)理干預(yù)對(duì)于高危糖尿病足的護(hù)理效果，在臨床上采取更為合理的護(hù)理策略，對(duì)于糖尿病足患者具有重要意義。

近年來的研究表明［11］，護(hù)理干預(yù)對(duì)于糖尿病足患者的療效、生活質(zhì)量、足部病變恢復(fù)等方面均能產(chǎn)生顯著影響。雷永婷［12］通過循證護(hù)理干預(yù)，觀察到患者足部功能與生活質(zhì)量改善顯著，鄭文韜［13］采用分級(jí)護(hù)理干預(yù)方法，觀察到患者干預(yù)前后空腹血糧、餐后2h 血糖變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為分級(jí)護(hù)理干預(yù)能對(duì)患者血糖調(diào)控發(fā)生顯著影響。李景麗［14］采用個(gè)體化綜合護(hù)理干預(yù)，對(duì)早期糖尿足患者的并發(fā)癥和生活質(zhì)量進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組較對(duì)照組在治療并發(fā)癥及生活質(zhì)量上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)對(duì)改善糖尿足臨床癥狀和預(yù)后也具有積極意義［15］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組GQOL-74 評(píng)分改 善率85.00%（17/20），高于對(duì)照組的65.00%（13/20），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組足部感染和足部潰瘍發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)能有效提升治療效果，提升患者生活質(zhì)量，改善足部狀況以及預(yù)后，與杜靜［16］文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致?；颊唢嬍巢划?dāng)、血糖控制能力差、缺少運(yùn)動(dòng)、足部病變控制力度不夠等均可能是導(dǎo)致病情進(jìn)展和生活質(zhì)量下降的危險(xiǎn)因素。常規(guī)護(hù)理模式下，醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)某些危險(xiǎn)因素認(rèn)知不足，缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，無法滿足護(hù)理需求。而基于中西醫(yī)護(hù)理干預(yù)的綜合方案，能夠綜合考慮上述多種因素，以便為患者制定更為積極的個(gè)體化干預(yù)方案［17］。以糖尿病足患者心理干預(yù)為例，由于糖尿病是終身性疾病，由糖尿病引起的足部病變常導(dǎo)致足部潰爛，患者易產(chǎn)生自卑心理，加上面臨截肢風(fēng)險(xiǎn)，患者存在焦慮、恐懼等負(fù)性心理；受社會(huì)、文化、經(jīng)濟(jì)等因素影響，負(fù)性情緒在不同個(gè)體之間差異較大。通過實(shí)施基于中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)的綜合性方案，醫(yī)護(hù)人員能根據(jù)不同個(gè)體差異制定個(gè)體化的心理護(hù)理干預(yù)方案，有針對(duì)性地實(shí)施心理干預(yù)措施，從而改善患者治療依從性，促使患者正視病情，配合治療。

高危糖尿病足患者由于存在周圍血管病變、周圍神經(jīng)病變高風(fēng)險(xiǎn)，由此引發(fā)的下肢感染以及深度組織感染和壞疽，增加截肢風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)后極為不利，而患者要獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵在于控制感染，密切觀察足部病情進(jìn)展情況以及積極的抗感染治療，是改善預(yù)后的關(guān)鍵所在?；谥形麽t(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)的綜合性方案能夠提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)危險(xiǎn)因素的重視程度，根據(jù)病情進(jìn)展和個(gè)體化差異制定干預(yù)措施，相比常規(guī)護(hù)理更為合理，能有效提升治療效果，改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后，值得借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。