龐 靜 徐小艷 周巧林 張招娣 汪 濤

江蘇省沭陽醫(yī)院麻醉科，江蘇沭陽 223600

剖宮產(chǎn)目前多在單次腰麻下進(jìn)行，術(shù)后主要以靜脈鎮(zhèn)痛為主，常用藥物包括芬太尼、舒芬太尼等藥物，大劑量應(yīng)用可能會造成尿潴留、嘔吐惡心、瘙癢及呼吸抑制等不良反應(yīng)，故臨床多采取復(fù)合右美托咪定等非阿片類藥物，以改善單獨用藥造成的不良反應(yīng)，但仍有部分產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果不佳。腰方肌阻滯不僅能有效阻滯腹部軀體疼痛，還能在一定程度上抑制內(nèi)臟痛，但隨著阻滯效果的逐漸消退，仍需增加額外的鎮(zhèn)痛藥物，若能將佐劑與局麻藥物復(fù)合應(yīng)用于腰方肌阻滯中以延長鎮(zhèn)痛作用時間，則將腰方肌阻滯應(yīng)用于剖宮產(chǎn)的術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛和圍術(shù)期全程鎮(zhèn)痛中則更有優(yōu)勢。作為高選擇性α腎上腺素受體激動劑的一種，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因有利于縮短閉孔神經(jīng)阻滯和股神經(jīng)阻滯的起效時間，并使神經(jīng)阻滯持續(xù)時間得以延長。對此，本研究選擇66 例于沭陽醫(yī)院接受剖宮產(chǎn)分娩的初產(chǎn)婦進(jìn)行分析，探討羅哌卡因右美托咪定腰方肌阻滯對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實施的效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年7月于沭陽醫(yī)院收治的66 例擇期行單次腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)的初產(chǎn)婦為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成兩組，每組各33例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（SYYY2022KS016），產(chǎn)婦及家屬均簽署知情書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月單胎妊娠初產(chǎn)婦；②符合剖宮產(chǎn)指征并主動要求接受剖宮產(chǎn)者；③體重＜80 kg，年齡＜35 歲；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅱ級，產(chǎn)婦及家屬在知情同意書上簽名者。本研究在倫理委員審批同意后開展。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心動過緩者；②腰方肌阻滯麻醉禁忌證者；③局麻藥物過敏或嚴(yán)重過敏體質(zhì)者；④合并慢性疼痛病史者。

表1 兩組一般資料比較（±s）

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦均開展子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，予以蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。產(chǎn)婦入室后立即建立靜脈通路，給予其吸氧和心電監(jiān)護(hù)，協(xié)助產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒，于產(chǎn)婦椎L間隙穿刺，并于其蛛網(wǎng)膜下腔注射10 mg 濃度0.5%的布比卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056442，生產(chǎn)批號：1903J09），以產(chǎn)婦體質(zhì)情況調(diào)整麻醉藥物的推注速度，控制麻醉平面在T～T之間，均由同組人員完成麻醉及手術(shù)操作。

術(shù)畢兩組產(chǎn)婦均行雙側(cè)后路腰方肌阻滯，給予產(chǎn)婦心電監(jiān)護(hù)，協(xié)助其取仰臥位，使用低頻凸陣探頭，用無菌鏡套對探頭進(jìn)行包裹，將探頭橫置于產(chǎn)婦腋中線（肋下緣與髂嵴之間），向后移動到腹外斜肌、內(nèi)斜肌、橫肌三處，清晰識別后將探頭向后滑動，可見腰方肌。在超聲實時引導(dǎo)下，選用22 G 無菌短斜面穿刺針（長度為100 mm）對產(chǎn)婦進(jìn)行穿刺，達(dá)腰方肌后外側(cè)，將2 ml 濃度為0.9%的生理鹽水注入其中，可見生理鹽水在腰方肌后外側(cè)胸腰筋膜間隙擴(kuò)散，則提示穿刺成功，在回抽無氣無血后，將局麻藥物注入其中。腰方肌阻滯單側(cè)的藥物配方：對照組采用20 ml 濃度0.25%的羅哌卡因（瑞陽制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183152，生產(chǎn)批號：19031402）；觀察組采用0.25%的羅哌卡因+0.5 μg/kg 的右美托咪定（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20110097，生產(chǎn)批號：20190118），共20 ml。同時兩組產(chǎn)婦術(shù)后采用自控靜脈鎮(zhèn)痛，將枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，生產(chǎn)批號：11A02141 A2）1.5 μg/kg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml，輸注速度2 ml/h，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較組間產(chǎn)婦靜息疼痛評分、運動疼痛評分、術(shù)后48 h 舒芬太尼使用量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、不良反應(yīng)總發(fā)生率。①比較兩組產(chǎn)婦體重、身高、孕齡及年齡等基線資料。②于術(shù)后6 h（T）、術(shù)后12 h（T）、術(shù)后24 h（T）、術(shù)后36 h（T）、術(shù)后48 h（T）分別采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦靜息狀態(tài)下和運動狀態(tài)下的疼痛程度，VAS 評分采用10 cm 長的尺子，刻度為0～10，分別計為0～10分，0 分代表無疼痛，10 分代表最嚴(yán)重的疼痛，產(chǎn)婦可根據(jù)自己感受程度在直線某一點作記號，以表示疼痛強度。②詳細(xì)記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)后48 h 舒芬太尼使用量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。③詳細(xì)記錄兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括皮膚瘙癢和惡心嘔吐的發(fā)生情況，并發(fā)生總發(fā)生率=[（皮膚瘙癢+惡心嘔吐）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間靜息疼痛評分比較

兩組的T、T時靜息疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組產(chǎn)婦T、T、T時的靜息疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組產(chǎn)婦T時的靜息疼痛評分高于本組T時，而T時的疼痛評分低于本組T時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組產(chǎn)婦T、T、T時的靜息疼痛評分均高于本組T時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組不同時間靜息疼痛評分比較（分，±s）

2.2 兩組不同時間運動疼痛評分的比較

兩組的T、T時運動疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組產(chǎn)婦T、T、T時的疼痛運動評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組產(chǎn)婦T、T時的運動疼痛評分高于本組T時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組產(chǎn)婦T、T、T、T時的運動疼痛評分均高于本組T時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組不同時間運動疼痛評分比較（分，±s）

2.3 兩組術(shù)后48 h 舒芬太尼使用量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)的比較

觀察組組產(chǎn)婦術(shù)后48 h 的舒芬太尼使用量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組術(shù)后48 h 舒芬太尼使用量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較（±s）

2.4 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

兩組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛感受主要來源于宮縮痛和腹壁切口痛，前者是由于產(chǎn)婦術(shù)后哺乳、靜脈滴注縮宮素、宮底按壓等引起的陣發(fā)性宮縮而造成的內(nèi)臟痛，后者則是由于切口創(chuàng)傷對機(jī)體造成的持續(xù)性軀體性疼痛。隨著人們生活方式的不斷改變，剖宮產(chǎn)手術(shù)在臨床中的應(yīng)用也呈現(xiàn)逐年增高趨勢。剖宮產(chǎn)術(shù)雖能顯著降低母嬰圍產(chǎn)期死亡率，但術(shù)后切口的急性疼痛會在一定程度上引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使得產(chǎn)婦出現(xiàn)乳汁分泌減少、血流動力學(xué)改變等系列問題。積極開展有效、安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛措施，不僅有利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，還能最大限度保障母嬰生命安全和身心健康。

傳統(tǒng)靜脈自控鎮(zhèn)痛雖操作較為簡便，但產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度較低，且極易出現(xiàn)尿潴留、皮膚瘙癢、感染、呼吸抑制及惡心嘔吐等并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受到一定局限。而腹橫肌平面阻滯雖能取得一定效果，但也存在僅能阻斷T～L脊神經(jīng)前支的缺點，在實際應(yīng)用過程中往往僅能使產(chǎn)婦前側(cè)軀體性疼痛得以減輕，對于內(nèi)臟痛阻滯無效，明顯限制了其在剖宮產(chǎn)術(shù)后的應(yīng)用。本組研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦T、T、T時的靜息、運動VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組組產(chǎn)婦術(shù)后48 h 的舒芬太尼使用量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示復(fù)合麻醉能有效改善產(chǎn)婦疼痛程度，評分結(jié)果均在3 分以下，充分證實了羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定腰方肌阻滯不僅能較好地減輕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后軀體性疼痛，還能有效改善內(nèi)臟痛。與相關(guān)研究結(jié)果相似。羅哌卡因復(fù)合右美托咪定腰方肌阻滯的鎮(zhèn)痛機(jī)制尚不完全清楚，目前研究認(rèn)為主要是通過局麻藥物對胸腰筋膜發(fā)揮作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。不僅與局麻藥物直接對胸腰筋膜的鎮(zhèn)痛作用有關(guān)，還與注射到胸腰筋膜中層的麻醉藥物向椎旁間隙擴(kuò)散有關(guān)。腰方肌阻滯中羅哌卡及因右美托咪定能直接作用于胸腰筋膜，楊曉麗等的研究報道了胸腰筋膜具有較高密度的交感神經(jīng)纖維網(wǎng)絡(luò)，其上分布Ruffini 小體均具有降低交感活性的作用，在血管周圍分布，可能與內(nèi)臟鎮(zhèn)痛有關(guān)，且局部麻醉藥物通過胸腰筋膜擴(kuò)散到胸椎旁間隙能得到更廣節(jié)段的腹壁鎮(zhèn)痛作用。Hussain 等針對剖宮產(chǎn)腰麻術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用腰方肌阻滯的效果展開了系統(tǒng)性評價，發(fā)現(xiàn)腰方肌阻滯能擴(kuò)散至胸內(nèi)筋膜到達(dá)胸椎旁，也證實了這一結(jié)論。此外，兩組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示羅哌卡因與右美托咪定復(fù)合腰方肌阻滯的應(yīng)用安全性較好，不良反應(yīng)總發(fā)生率較低。且腰方肌阻滯操作全程在超聲引導(dǎo)下完成，穿刺部位與腹膜間有腰方肌相隔，因此不易發(fā)生穿刺針損傷神經(jīng)或誤入腹腔等情況，是相對較為安全的阻滯方案。

綜上所述，針對剖宮產(chǎn)實施羅哌卡因復(fù)合右美托咪定腰方肌阻滯有利于減輕產(chǎn)婦疼痛程度，延長產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，且安全性良好。