沈孝鋒

山東省新泰市人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科，山東新泰 271200

麻醉在當(dāng)前臨床中應(yīng)用極其廣泛，尤其在實施手術(shù)過程中，其效果無法替代，對于患者疼痛的減輕也十分顯著，當(dāng)然這一措施也是有效的麻醉方案，尤其在臨床中相較于全身麻醉而言，硬膜外麻醉費用明顯更低，而且能夠防止應(yīng)用氣管插管，減少患者血栓形成，對于術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生有著抑制作用。不過很多患者在選擇硬膜外麻醉時，考慮到手術(shù)過程中患者清醒度較高，所以很可能在施術(shù)時產(chǎn)生疼痛反應(yīng)，對其體征的影響較大，嚴(yán)重時甚至可能導(dǎo)致手術(shù)實施整體的安全性也得到下降。由此可見，在手術(shù)過程中如何選擇麻醉藥物輔助，值得展開深入探索。右美托咪定作為一種α-腎上腺素受體激動劑，在用于麻醉時所起到的鎮(zhèn)靜作用極其顯著。同時能夠抗焦慮，降低患者機體應(yīng)激反應(yīng)，也不容易誘發(fā)患者呼吸抑制，因此用藥的效果和安全性深受醫(yī)患認(rèn)可。但本藥物在臨床中的應(yīng)用面積極其廣泛，所以在實際應(yīng)用過程中，藥物劑量的差異會對麻醉效果造成影響。因此本研究納入實施骨科下肢手術(shù)患者60 例，研究不同劑量右美托咪定輔助低位硬膜外麻醉在骨科下肢手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2021年5月新泰市人民醫(yī)院收治的60 例實施骨科下肢手術(shù)患者為研究對象，以擲篩法分為研究組（n=30）和對照組（n=30）。研究組中，男17 例，女13 例；年齡22～67 歲，平均（41.38±1.39）歲；病程1～12 d，平均（5.32±1.19）d。對照組中，男18 例，女12 例；年齡23～66 歲，平均（41.41±1.40）歲；病程1～13 d，平均（5.61±1.23）d。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（20191003）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合骨科下肢手術(shù)麻醉標(biāo)準(zhǔn)；②患者對此麻醉藥物無過敏史；③家屬知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位嚴(yán)重感染；②對此次研究持反對態(tài)度；③不耐受本治療方法；④已被納入其他研究項目者。

1.2 方法

在手術(shù)開始前，對患者的心率（heart rate，HR）、平均動脈壓等指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，將兩組患者送達(dá)手術(shù)之后，首先應(yīng)當(dāng)對其上肢靜脈通路進(jìn)行開放，然后引導(dǎo)患者選擇合理體位，主要以側(cè)臥位為主，穿刺點位選擇為L。導(dǎo)管選擇為硬膜外導(dǎo)管，留置長度約為3 cm，留置結(jié)束后引導(dǎo)患者選擇平臥位，對體征指標(biāo)動態(tài)地展開監(jiān)測，同時觀察麻醉期間患者是否發(fā)生不良反應(yīng)，給藥5 min 后為患者注射鹽酸羅哌卡因（齊魯制藥有限公司提供，國藥準(zhǔn)字H20052690，生產(chǎn)批號：98717-15-8），20 min 后，使用鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110085，生產(chǎn)批號：145108-58-3），與生理鹽水48 ml混合后靜脈泵注。對照組則持續(xù)泵注0.25 μg/（kg·h），觀察組泵入0.5 μg/（kg·h），持續(xù)輸注15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①麻醉效果分為顯效、有效、一般、無效，顯效：術(shù)中患者無任何不適感，無輕微痛感或體動表現(xiàn)，順利完成手術(shù)；有效：術(shù)中患者有輕微的痛感，但仍能夠順利完成手術(shù)；一般：術(shù)中可見患者輕微的體動，對施術(shù)影響不大；無效：術(shù)中患者有明顯的痛感，需制動或協(xié)助完成手術(shù)?？傆行?（顯效+有效+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②體征指標(biāo)：比較兩組患者用藥前、用藥2 min 后的呼吸頻率（respiration rate，RR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、HR、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO）指標(biāo)的變化。③不良反應(yīng)包括頭痛、惡心、嘔吐、呼吸抑制等。④麻醉指標(biāo)包括蘇醒時間、麻醉后疼痛評分[選擇視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估，滿分10 分，得分越低，說明痛感越輕]、早期恢復(fù)時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果的比較

研究組麻醉總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者麻醉效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者麻醉前后體征指標(biāo)的比較

兩組患者麻醉前的體征指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。麻醉后兩組的SBP、HR、SpO低于麻醉前，RR 高于麻醉前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組麻醉后的SBP 高于對照組，HR、RR 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組的SpO比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者麻醉前后體征指標(biāo)的比較（±s）

2.3 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.4 兩組患者麻醉指標(biāo)的比較

兩組的蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組的麻醉后疼痛評分低于對照組，早期恢復(fù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者麻醉指標(biāo)的比較（±s）

3 討論

在臨床實施手術(shù)過程中，為了保障手術(shù)順利開展，麻醉是一項必不可少的輔助措施，而在手術(shù)過程中選擇適當(dāng)合理的麻醉方式，能夠有效幫助患者穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)，同時也能夠降低其術(shù)中的不良反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)。另外考慮到選擇硬膜外麻醉時會降低肺栓塞等發(fā)生，因此這一技術(shù)在很多手術(shù)中應(yīng)用極其廣泛，尤其在骨科手術(shù)中，硬膜外麻醉深受醫(yī)患認(rèn)可。一般在選擇硬膜外麻醉后很多患者在手術(shù)過程中通常呈現(xiàn)出清醒狀態(tài)。另外，由于實施過程中存在諸多負(fù)面情緒，也可能導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致其血壓水平提高，出現(xiàn)HR 加快的情況，所以在選擇這一麻醉技術(shù)時，很多患者生命體征指標(biāo)容易出現(xiàn)嚴(yán)重不穩(wěn)定，所以在術(shù)中必須加強輔助鎮(zhèn)靜，這對于保障手術(shù)順利開展而言具有重要意義。在何花麗等的研究中指出，針對手術(shù)患者選擇右美托咪定作為鎮(zhèn)靜藥物時，用藥的劑量控制在0.2 μg/（kg·h），這種用藥劑量下，還是會誘發(fā)一系列常見的并發(fā)癥，不過并發(fā)癥程度相對較輕，很多患者往往能夠耐受；嚴(yán)重時可以選擇阿托品等藥物予以糾正。

右美托咪定在當(dāng)前臨床中的應(yīng)用范圍較廣，而此藥物作為一種新型鎮(zhèn)痛藥，在用藥后可以對患者的交感神經(jīng)激動效果產(chǎn)生抑制，尤其對于實施手術(shù)的患者而言，在施術(shù)期間對于神經(jīng)興奮狀態(tài)的抑制效果極為顯著，而且也能夠有效控制疼痛。另外考慮到右美托咪定鎮(zhèn)痛效果顯著，同時也能夠減輕交感神經(jīng)的張力。例如麻醉劑量相對較小時，容易出現(xiàn)麻醉深度不足的問題，這也會導(dǎo)致患者很難達(dá)到較好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，甚至不利于手術(shù)的順利開展，在選擇用藥劑量時不宜過大，否則可能對患者的健康造成影響。甚至?xí)拗奇?zhèn)靜狀態(tài)，導(dǎo)致患者麻醉過深。由此可見，右美托咪定作為一種清醒鎮(zhèn)靜為主的藥物，如果患者缺乏外界的刺激，他們往往會處于長時間的沉睡狀態(tài)，然而在醫(yī)護(hù)人員的刺激下，患者可以保持清醒。這種藥物和傳統(tǒng)的正經(jīng)藥物相比時，兩者的作用機制有著較為明顯的差異，而且鎮(zhèn)靜催眠作用的部位也不同，比如右美托咪定鎮(zhèn)靜不是作用在大腦皮質(zhì)，而是位于患者的藍(lán)斑核，往往會對交感神經(jīng)的興奮性產(chǎn)生一定的抑制作用，同時也會抑制去甲腎上腺素的釋放，并且阻斷疼痛的傳導(dǎo)，并且達(dá)到有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。

在阮倩等的研究中指出，針對骨科手術(shù)患者分別選擇不同劑量的右美托咪定輔助低位硬膜外麻醉，選擇0.5 μg/（kg·h）時，患者的體征指標(biāo)更加平穩(wěn)，結(jié)果均優(yōu)于對照組。于樂濤等在研究中指出，研究組患者的體征指標(biāo)在用藥后的10、30、60 min 各時間段內(nèi)，相較于B 組更加平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明選擇右美托咪定用于手術(shù)麻醉時，對于患者的交感神經(jīng)具有較為明顯的抑制作用，也能夠使患者的HR、RR 以及血壓等生命體征更加平穩(wěn)。另外在夏定超等的研究中還指出，選擇不同劑量的右美托咪定輔助麻醉，大劑量誘發(fā)的不良反應(yīng)發(fā)生率略高于低劑量，但是兩組數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此二者的安全性均可以得到保障。此外本研究結(jié)果顯示，兩組的蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組的麻醉后疼痛評分低于對照組早期恢復(fù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明大劑量的右美托咪定用于骨科下肢手術(shù)患者輔助麻醉時，能夠有效抑制疼痛產(chǎn)生，這對于平復(fù)患者機體應(yīng)激反應(yīng)具有積極作用，也能夠使手術(shù)順利開展。因此整體的麻醉效果相比之下，大劑量明顯更具優(yōu)勢。

綜上所述，針對骨科下肢手術(shù)患者采取0.5 μg/（kg·h）右美托咪定輔助低位硬膜外麻醉，效果穩(wěn)定，患者體征指標(biāo)平穩(wěn)，不易出現(xiàn)副作用。