丘美蓉 丘美蘭 梁玉楓 藍(lán)梅金

福建省龍巖市第二醫(yī)院腎內(nèi)科，福建龍巖 364000

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）與血液透析相比，具有對液體和溶質(zhì)清除更緩慢、成本效益高、血源性疾病感染風(fēng)險低、可更好地保護(hù)殘余腎功能、容量控制好、血流動力學(xué)穩(wěn)定、無需抗凝等優(yōu)點，是治療尿毒癥的重要手段。但PD 治療過程中部分患者會發(fā)生感染性腹膜炎（suppurative peritonitis，SP），增加拔管率、死亡率，是造成PD 患者死亡的重要因素之一。SP 發(fā)生、進(jìn)展的關(guān)鍵因素為適應(yīng)性和先天性免疫功能障礙、營養(yǎng)不良和炎癥反應(yīng)。C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是一種對細(xì)菌性感染有高敏感度的急性時相反應(yīng)蛋白。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophilto-lymphocyte ratio，NLR） 是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物，具有成功效益、易于檢測、可重復(fù)等優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于慢性腎臟病等慢性炎癥疾病研究。本研究主要分析血清CRP、NLR 與尿毒癥PD 患者SP 發(fā)生的相關(guān)性，旨在為臨床診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

用方便抽樣方式選擇2018年1月至2020年12月于龍巖市第二醫(yī)院行PD 治療的196 例尿毒癥患者作為研究對象，按是否發(fā)生SP 將其分為兩組，42 例發(fā)生SP 的患者為觀察組，154 例未發(fā)生SP 的患者為對照組。觀察組中，男22 例，女20 例；年齡44～68 歲，平均（52.32±2.16）歲；透析時間1～14 個月，平均（9.78±2.46）個月；血肌酐498.25～988.84 μmol/L，平均（869.32±121.65）μmol/L。對照組中，男82 例，女72 例；年齡45～69 歲，平均（52.38±2.12）歲；透析時間2～13 個月，平均（9.72±2.43）個月；血肌酐497.36～987.94 μmol/L，平均（868.46±120.42）μmol/L。兩組患者的性別、年齡、透析時間、血肌酐比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。SP 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有腹痛和（或）透出液混濁，伴或不伴發(fā)熱；②透出液常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)＞100×10/L，其中多形核中性粒細(xì)胞＞50%；③培養(yǎng)或革蘭染色顯示透膜透析液中存在細(xì)菌，符合上述任意2條即可診斷為SP。納入標(biāo)準(zhǔn)：①尿毒癥均符合《內(nèi)科學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②接受PD 治療；③年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受抗生素治療者；②合并惡性腫瘤；③認(rèn)知功能障礙；④合并全身性炎癥疾病，如急性感染、慢性自身免疫性疾病。患者或家屬簽署知情同意書。本研究經(jīng)龍巖市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)[2018年第（011）號]。

1.2 方法

采集兩組患者5 ml 空腹靜脈血，離心20 min，3000 r/min，離心半徑為13.5 cm，取血清，置于-20℃冰箱內(nèi)待檢。用免疫比濁法檢測血清CRP 水平；使用貝克曼庫爾特LH750 血細(xì)胞分析儀測定中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，計算NLR。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的血清CRP、NLR 水平；②分析血清CRP、NLR 水平與SP 發(fā)生的相關(guān)性；③分析CRP、NLR 評估SP 的價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清CRP、NLR 水平的比較

觀察組患者的血清CRP、NLR 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者血清CRP、NLR 水平的比較（±s）

2.2 血清CRP、NLR 水平與SP 發(fā)生的相關(guān)性分析

血清CRP、NLR 水平與SP 發(fā)生呈正相關(guān)（P＜0.05）（表2）。

表2 血清CRP、NLR 水平與SP 發(fā)生的相關(guān)性分析

2.3 CRP、NLR 評估SP 的價值

CRP 診斷SP 的AUC 為0.838 （95%置信區(qū)間為0.760～0.916），敏感度為0.806，特異度為0.833；NLR診斷SP 的AUC 為0.867（95%置信區(qū)間為0.786～0.948），敏感度為0.871，特異度為0.858（圖1）。

圖1 CRP、NLR 評估SP 的ROC 曲線圖

3 討論

PD 可將體內(nèi)潴留的過多代謝產(chǎn)物和水分清除，經(jīng)透析液補(bǔ)充機(jī)體所必需的物質(zhì)，且無需建立血管通路，適用于反復(fù)靜脈造瘺失敗、血管條件不佳等患者，具有操作方便簡單、保護(hù)殘余腎功能、心腦血管意外發(fā)病率低等優(yōu)點，且被廣泛用于尿毒癥的治療。但PD 治療期間會造成氨基酸和蛋白質(zhì)大量丟失，機(jī)體攝入量較需用量低，加上尿毒癥患者本身免疫力低下，易發(fā)生SP。SP 可致殘余腎功能下降及膜功能喪失，是造成患者短期或永久退出PD 治療的主要和直接原因，甚至?xí)黾踊颊叩牟∷缆?。因此，早期預(yù)測尿毒素PD 患者SP 發(fā)生情況，指導(dǎo)臨床實施針對性的治療，對避免SP 發(fā)生、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

尿毒癥PD 患者體內(nèi)存在微炎癥狀態(tài)，表現(xiàn)為全身循環(huán)中炎癥標(biāo)志蛋白和炎癥細(xì)胞因子持續(xù)輕度增高。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的血清CRP、NLR水平高于對照組；血清CRP、NLR 水平與SP 發(fā)生呈正相關(guān)；CRP 診斷SP 的AUC 為0.838（95%置信區(qū)間為0.760～0.916），敏感度為0.806，特異度為0.833；NLR診斷SP 的AUC 為0.867（95%置信區(qū)間為0.786～0.948），敏感度為0.871，特異度為0.858。提示血清CRP、NLR 水平與尿毒癥PD 患者SP 發(fā)生有關(guān)。CRP是級聯(lián)式炎癥反應(yīng)因子的介質(zhì)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)感染或組織損傷后炎癥細(xì)胞會刺激肝臟合成CRP，48 h 內(nèi)便可達(dá)到峰值，但機(jī)體功能恢復(fù)、炎癥消退后，CRP 水平便會逐漸恢復(fù)至正常水平，是診斷感染性疾病的最敏感炎癥反應(yīng)指標(biāo)之一。CRP 水平不會受到年齡、貧血、性別、放化療等因素影響，且水平高低與機(jī)體病情嚴(yán)重程度、全身或局部感染狀態(tài)、感染時間等密切相關(guān)。炎癥狀態(tài)下，人體會啟動防御機(jī)制，促使淋巴細(xì)胞凋亡、中性粒細(xì)胞遷移、血小板增多、巨核細(xì)胞增生，其中感染后單核細(xì)胞可迅速被吸收至炎癥的一邊，可進(jìn)展成為多種晚期分化的細(xì)胞，大量釋放多種細(xì)胞因子，對內(nèi)源性凋亡過程形成抑制，促使免疫功能降低，釋放更多的炎癥介質(zhì)，加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)，造成NLR升高。NLR 是評價炎癥反應(yīng)的新指標(biāo)，綜合淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的特性，淋巴細(xì)胞具有調(diào)節(jié)免疫功能、抗炎等作用，中心粒細(xì)胞可經(jīng)損傷內(nèi)皮細(xì)胞和炎癥反應(yīng)等途徑促進(jìn)腎臟疾病進(jìn)展。NLR 能夠整合路徑相反淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的信息，與單一指標(biāo)相比更穩(wěn)定，可克服由標(biāo)本處理、體液過多、脫水等對血細(xì)胞絕對值的影響，有效反映機(jī)體中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞水平的平衡狀態(tài)，準(zhǔn)確反映全身性炎癥狀態(tài)。

綜上所述，發(fā)生SP 的尿毒癥PD 患者血清CRP、NLR 水平明顯升高，監(jiān)測CRP、NLR 水平可有效協(xié)助判斷患者是否發(fā)生SP。