姜美玲

遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東珠海 519100

腦卒中后痙攣性偏癱，主要是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)的能力下降，引起牽張反射亢進(jìn)所致。其臨床特點(diǎn)是肌張力增高，上肢出現(xiàn)屈肌群痙攣，表現(xiàn)為上肢屈曲內(nèi)收，下肢伸肌群痙攣，從而出現(xiàn)不同程度的異常運(yùn)動(dòng)模式。痙攣性偏癱是腦卒中患者的主要功能障礙之一，研究表明，發(fā)病6 個(gè)月內(nèi)，腦卒中痙攣的發(fā)生率可達(dá)4.0%～42.6%，其中以上肢痙攣更常見(jiàn)。對(duì)于正常人群來(lái)說(shuō)，日常生活80%以上的活動(dòng)主要依靠上肢來(lái)完成，長(zhǎng)期的上肢痙攣性癱瘓，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，出現(xiàn)攣縮畸形。研究表明，89%的痙攣患者會(huì)影響到日?；顒?dòng)，痙攣不僅降低生活質(zhì)量，同時(shí)也給整個(gè)家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。目前，針對(duì)痙攣的康復(fù)治療以藥物治療、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、手術(shù)治療為主，口服藥物治療多數(shù)副作用明顯，肉毒毒素注射及手術(shù)治療費(fèi)用相對(duì)較高，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練面臨著治療周期長(zhǎng)、療效慢、費(fèi)用高等一系列困境。本研究以中醫(yī)外治法理論為基礎(chǔ)，選取在遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的60 例腦卒中上肢痙攣性偏癱患者作為研究對(duì)象，考察和探討四子散熱敷結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后上肢痙攣性偏癱的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2021年9月在遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的60 例腦卒中上肢痙攣性偏癱患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30 例。對(duì)照組中，男19 例，女11 例；年齡40～70 歲，平均（51.43±7.14）歲。試驗(yàn)組中，男18 例，女12 例；年齡38～75 歲，平均（50.20±9.26）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2022ZH011），患者及家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合腦卒中之腦梗死和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT/MRI 證實(shí)；②患者意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，能配合治療；③患者的病程＜6 個(gè)月；④患者年齡為30～80 歲；⑤患者有肢體功能障礙、肌張力有增高者，Ashworth 分級(jí)1～3 級(jí)，Brunnstrom分期2～5 期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肝、腎疾病、惡性腫瘤患者；②既往有脊髓損傷、骨關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)肌肉病變等導(dǎo)致上肢痙攣者；③伴有嚴(yán)重的皮膚病或皮膚有破損導(dǎo)致干預(yù)部位無(wú)法進(jìn)行熱熨治療者；④近期服用鎮(zhèn)靜藥物或肌肉松弛劑或注射過(guò)肉毒素者；⑤近期參加其他臨床試驗(yàn)并影響本研究結(jié)果者。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)腦卒中二級(jí)預(yù)防治療，并根據(jù)患者合并疾病情況給予降壓、調(diào)脂、控制血糖及其他對(duì)癥治療。

對(duì)照組予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，措施主要包括：良肢位擺放、痙攣肌牽伸訓(xùn)練、作業(yè)治療、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、平衡轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。每天治療1 次，每周6 d，連續(xù)治療3 周。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合四子散熱敷治療。具體方法如下：四子散[由紫蘇子、萊服子、白芥子、吳茱萸各100 g 組成，由遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院藥劑科提供]，取四子散400 g 裝進(jìn)一個(gè)約20 cm×l5 cm 的純棉布袋中，扎緊布袋口，然后將布袋放入微波爐，用中火加熱3～4 min 后取出，抖動(dòng)布袋使熱量分布均勻，整個(gè)藥包的溫度控制在50～60℃，另外用一次性布巾包裹進(jìn)行燙熨，以防燙傷。將該藥包在偏癱側(cè)上肢由外側(cè)到內(nèi)側(cè)來(lái)回推熨20 min，同時(shí)配合適度活動(dòng)痙攣上肢的關(guān)節(jié)，以促進(jìn)局部肌肉對(duì)藥物的吸收，注意被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)要在無(wú)痛或少痛的范圍內(nèi)進(jìn)行為宜。熱敷操作過(guò)程中要注意隨時(shí)觀察推熨皮膚情況，防止?fàn)C傷。每天治療1 次，每周6 d，連續(xù)治療3周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者干預(yù)前后的上肢痙攣程度、Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表上肢部分（Fugl-Meyer motor function scale for upper 1imb，F(xiàn)MA-U）評(píng)分，比較兩組患者的臨床療效。

1.3.1 上肢痙攣程度評(píng)定 采用改良Ashworth 量表評(píng)定上肢痙攣程度，該量表將肌張力分為0、1、1+、2、3、4 級(jí)，共6 個(gè)級(jí)別，等級(jí)越高，痙攣程度越嚴(yán)重。

1.3.2 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 采用FMA-U 評(píng)價(jià)上肢的運(yùn)動(dòng)功能，共包含10 個(gè)維度33 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)評(píng)分0～2分，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：不能完成某一動(dòng)作記0 分，部分完成記1 分，充分完成記2 分，得分范圍為0～66分，分值越高，上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.3.3 臨床療效判定 患者治療后的改良Ashworth 量表評(píng)定的肌張力下降1 級(jí)及以上為顯效；患者治療后的肌張力下降半級(jí)為有效；患者治療后的肌張力無(wú)變化為無(wú)效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后痙攣程度的比較

兩組患者干預(yù)前的上肢痙攣程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者干預(yù)3 周后的上肢痙攣程度均輕于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組干預(yù)3 周后的上肢痙攣程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后上肢改良Ashworth 量表分級(jí)情況的比較[n（%）]

2.2 兩組患者臨床療效的比較

試驗(yàn)組患者的臨床治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.3 兩組患者干預(yù)前后FMA-U 評(píng)分的比較

兩組患者干預(yù)前的FMA-U 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者干預(yù)3 周后的FMA-U評(píng)分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組干預(yù)3 周后的FMA-U 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后FMA-U 評(píng)分的比較（分，±s）

2.4 安全性分析

本研究試驗(yàn)期間，兩組患者均未出現(xiàn)明顯不適。

3 討論

腦卒中后上肢痙攣可歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的 “筋病”“痙證”的范疇，病位主要在“經(jīng)筋”，在中風(fēng)痙攣的發(fā)生過(guò)程中，風(fēng)、火、痰、氣、瘀各個(gè)病理因素相互影響，主要病機(jī)責(zé)之為陰陽(yáng)失調(diào)、脈絡(luò)瘀阻、經(jīng)筋失養(yǎng)，治療當(dāng)以調(diào)和陰陽(yáng)、活血化瘀、養(yǎng)血柔筋為主。

目前，臨床上治療腦卒中后痙攣，多采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括良肢位擺放、痙攣肌牽伸訓(xùn)練、作業(yè)治療、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、平衡轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。早期有效的康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重組，增強(qiáng)對(duì)側(cè)大腦的代償能力。通過(guò)對(duì)外周（軀干和肢體）有規(guī)律地良性刺激，抑制異常的運(yùn)動(dòng)模式，改善肌肉攣縮，擴(kuò)展關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連，可以有效地抑制痙攣，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)。對(duì)偏癱痙攣患者來(lái)說(shuō)，早期正常的運(yùn)動(dòng)模式的建立，影響深遠(yuǎn)。

中藥外治法是以中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)的一種非藥物療法，具有簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的特點(diǎn)。其中，四子散熱敷屬于中藥外治法的一種，由紫蘇子、白芥子、萊菔子、吳茱萸四種藥物組成，具有溫經(jīng)散寒、活血化瘀、通絡(luò)止痛和解除痙攣的作用，該方可用于治療各種因素導(dǎo)致的肌肉僵硬、關(guān)節(jié)疼痛麻木、肢體酸脹、腹脹腹痛等疾病。如李壯苗等研究表明，通過(guò)四子散加粗鹽循經(jīng)熱熨治療，可以一定程度上改善偏癱肢體的痙攣程度，提高患者的運(yùn)動(dòng)功能。李梅等對(duì)70 例腦卒中后肩手綜合征患者的研究表明，四子散熱敷結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能夠緩解腦卒中后肩手綜合征患者疼痛，減輕手部腫脹，且療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)前的上肢痙攣程度及FMA-U 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組干預(yù)3 周后的上肢痙攣程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者的臨床治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明四子散熱敷結(jié)合康復(fù)治療方案改善痙攣的程度優(yōu)于對(duì)照組。張大尉等研究亦表明中藥熱熨敷療法可以改善腦卒中后患者的肢體痙攣程度，降低肌張力。另有相關(guān)研究認(rèn)為，因痙攣的病位主要在“經(jīng)筋”，通過(guò)中藥循經(jīng)熨燙治療可以有效改善腦卒中后肢體的痙攣狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)3 周后的FMA-U 評(píng)分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組干預(yù)3 周后的FMA-U 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明兩組治療方案在改善腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能方面均有療效，其中，四子散熱敷結(jié)合康復(fù)治療方案較常規(guī)康復(fù)治療方案更能有效地提高卒中后上肢痙攣患者的運(yùn)動(dòng)功能。李連春等通過(guò)研究證實(shí)，中藥?kù)贍C治療可以促進(jìn)局部骨骼肌的熱量吸收，降低肌梭內(nèi)纖維興奮性，使神經(jīng)向肌纖維的傳出沖動(dòng)減少，改善局部循環(huán)，降低肌張力，從而緩解肌痙攣。本研究在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上配合四子散熱敷治療作用于卒中后上肢痙攣性偏癱患者，改善了腦卒中后上肢痙攣的程度，為提高痙攣患者的臨床療效提供了參考依據(jù)。

綜上所述，四子散熱敷結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可以改善卒中后上肢痙攣性偏癱患者的痙攣程度，同時(shí)改善上肢運(yùn)動(dòng)功能，療效均優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。