楊道明 羅文偉 張春林 吳小龍

福建省南平市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，福建南平 353000

垂體瘤是一種臨床常見(jiàn)的顱內(nèi)良性腫瘤，發(fā)病率占顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤的10.0%～15.0%，僅次于神經(jīng)表皮性腫瘤和腦膜瘤，其發(fā)生原因尚不清楚，可能與激素分泌異常，垂體前葉功能減退等有關(guān)，常伴有視野損傷與視力退化癥狀。垂體瘤的臨床多表現(xiàn)為腫瘤壓迫垂體周圍組織造成的視野缺損、頭痛等壓迫癥狀及激素分泌異常，嚴(yán)重?fù)p害患者的工作和生活。手術(shù)是臨床上治療垂體瘤的主要手段，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大，不利于徹底切除腫瘤，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。目前治療垂體瘤的主要手段是經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)治療，但鼻腔狹窄、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜等因素增加了經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和切除難度，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是近年來(lái)發(fā)展迅速的一種微創(chuàng)手術(shù)方式，具有視野清晰、腫瘤切除徹底、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢(shì)。本研究就神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤手術(shù)患者的激素康復(fù)效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2021年6月南平市第一醫(yī)院收治的136 例垂體瘤患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為神經(jīng)內(nèi)鏡組與顯微鏡組，各68 例。神經(jīng)內(nèi)鏡組中，男22 例，女46 例；年齡35～54 歲，平均（44.48±8.79）歲；病程2～11 個(gè)月，中位病程5 個(gè)月；腫瘤平均直徑（25.32±6.53）mm。顯微鏡組中，男18 例，女50 例；年齡34～52 歲，平均（43.67±9.52）歲；病程1～12 個(gè)月，中位病程6 個(gè)月；腫瘤平均直徑（25.42±5.78）mm。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診垂體瘤，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《神經(jīng)外科疾病診斷治療指南》；②臨床資料完整；③無(wú)聽(tīng)力障礙、語(yǔ)言障礙及精神障礙；④無(wú)顱內(nèi)手術(shù)史；⑤符合經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)、顯微鏡垂體瘤切除術(shù)相關(guān)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②合并嚴(yán)重器官功能障礙者；③免疫功能缺陷、凝血功能障礙者；④合并鼻腔、鼻竇感染或其他嚴(yán)重感染性疾病者等。所有患者及其家屬均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[（2021）論文倫審第（112）號(hào)]。

1.2 方法

所有患者手術(shù)前后均進(jìn)行鞍區(qū)增強(qiáng)MRI 明確腫瘤的大小和部位，進(jìn)行至鼻咽部時(shí)做3D-CT 檢查確定蝶竇分離及鼻咽部等情況，用來(lái)指導(dǎo)手術(shù)入路。所有病例均于術(shù)前一天剪除鼻毛，將鼻腔清洗干凈。兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生與助手完成，且手術(shù)醫(yī)生在神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)及顯微鏡手術(shù)方面均有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。神經(jīng)內(nèi)鏡組：患者仰臥位，氣管插管并進(jìn)行全身麻醉，取碘伏消毒面部及鼻腔，常規(guī)鋪巾，并進(jìn)行重新消毒，醫(yī)生在神經(jīng)內(nèi)鏡下引導(dǎo)下尋找蝶竇開(kāi)口，磨鉆磨開(kāi)蝶竇前壁后，進(jìn)入鞍內(nèi)，用刮匙、吸引器及取瘤鉛取出鞍內(nèi)腫瘤，內(nèi)鏡下反復(fù)刮除并確認(rèn)無(wú)腫瘤殘留后止血并用止血紗布填塞鞍底。顯微鏡組：消毒及麻醉操作同A 組相同，醫(yī)生在顯微鏡下經(jīng)過(guò)病例右側(cè)鼻孔切開(kāi)鼻中隔黏膜，并用長(zhǎng)鼻腔撐開(kāi)器將患者鼻腔撐開(kāi)，將鞍底骨質(zhì)去除并將硬膜剪開(kāi)，吸引器與刮勺同時(shí)操作，徹底清除腫瘤。清除完畢后做好止血工作并填塞鼻腔。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后血液激素水平及腫瘤切除程度。①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。②術(shù)后血液激素水平。激素水平包括生長(zhǎng)激素（growth hormone，GH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）和泌乳素（prolactin，PRL），術(shù)后緩解效果分為三種情況：激素水平較術(shù)前無(wú)變化、激素水平下降30%～＜50%及激素水平恢復(fù)≥50%。相關(guān)激素水平的正常標(biāo)準(zhǔn)：血清GH＜0.476 nmol/L，ACTH＜8.13 nmol/L，PRL 0.09～1.13 nmol/L。③腫瘤切除程度。分為腫瘤完全切除（經(jīng)磁共振成像術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)檢查提示腫瘤消失，顯微鏡下完全切除）和腫瘤次全切（腫瘤切除范圍70%～89%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后住院時(shí)間短于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

2.2 兩組患者術(shù)后血液激素水平的比較

神經(jīng)內(nèi)鏡組激素恢復(fù)≥50%例數(shù)為49 例，恢復(fù)≥50%比例為72.1%，顯微鏡組恢復(fù)≥50%例數(shù)為31 例，恢復(fù)≥50%比例為45.6%，神經(jīng)內(nèi)鏡組激素恢復(fù)≥50%比例高于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=2.036，P＜0.05）。

2.3 兩組患者腫瘤完全切除率的比較

神經(jīng)內(nèi)鏡組腫瘤完全切除率為89.7%（61/68），高于顯微鏡組的77.9%（53/68），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=13.267，P＜0.001）。

3 討論

垂體瘤是一種臨床常見(jiàn)的神經(jīng)外科良性腫瘤，占顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤的10.0%～15.0%。開(kāi)顱手術(shù)是最早的垂體瘤治療方式，隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的手術(shù)方式逐步被顯微切除術(shù)代替。研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)和顯微鏡下手術(shù)進(jìn)行比較有以下優(yōu)勢(shì)：①神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)有更好的光照條件和更清晰的手術(shù)視野，有助于辨認(rèn)正常組織和瘤體，更好地觀察瘤腔是否殘留腫瘤組織，而顯微鏡手術(shù)易造成切除不徹底。②神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)后患者不需要紗布填塞鼻腔，不會(huì)影響鼻腔進(jìn)行通氣，患者痛苦較小，恢復(fù)較快。

本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后住院時(shí)間短于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。無(wú)論是神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)還是顯微鏡下手術(shù)進(jìn)行垂體瘤切除，手術(shù)后血液激素水平作為重要指標(biāo)可以提示腫瘤的完全切除與否。本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡組激素恢復(fù)≥50%比例高于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。就術(shù)后激素水平下降30%～＜50%的比例來(lái)說(shuō)，顯微鏡下手術(shù)激素水平下降30%～＜50%的比例為47.1%，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)激素水平下降30%～＜50%的比例為23.5%，顯微鏡組高于神經(jīng)內(nèi)鏡組。但就術(shù)后激素恢復(fù)50%～正常比例來(lái)說(shuō)，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)激素水平恢復(fù)正常的病患比例為72.1%，而顯微鏡下手術(shù)激素恢復(fù)正常的比例僅為45.6%，神經(jīng)內(nèi)鏡組明顯優(yōu)于顯微鏡組。提示無(wú)論是顯微鏡下手術(shù)還是神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)切除垂體瘤都可使大部分病例激素水平較手術(shù)前下降，但神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)病例術(shù)后激素水平大多恢復(fù)正常，顯微鏡下大多下降，恢復(fù)正常比例較小。神經(jīng)內(nèi)鏡組腫瘤完全切除率為89.7%，高于顯微鏡組的77.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)切除垂體瘤較顯微鏡下手術(shù)切除垂體瘤有較大優(yōu)勢(shì)。顯微鏡下手術(shù)照明系統(tǒng)局限性大，易造成鞍內(nèi)盲區(qū)，處理大腺瘤能力相對(duì)較弱。神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)與顯微鏡相比視野比較大，內(nèi)鏡下清晰顯示解剖細(xì)節(jié)，避免顯微鏡下手術(shù)造成的盲區(qū)。顯微鏡下手術(shù)需切開(kāi)鼻中隔，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)只需擴(kuò)大蝶竇開(kāi)口，故降低了鼻中隔損傷的發(fā)生率，大大縮短患者術(shù)后住院時(shí)間。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)切除垂體瘤較顯微鏡下手術(shù)腫瘤切除率更高，有利于病患術(shù)后激素水平復(fù)常。