羅小輝 廖余平 蔣蓓蓓

江西省新余市人民醫(yī)院腦血管病科，江西新余 338000

顱內(nèi)動脈狹窄是引發(fā)缺血性卒中的重要原因，對于重度顱內(nèi)動脈狹窄患者而言，即便接受積極的藥物治療，仍存在較高的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，對患者生命安全構(gòu)成威脅。研究顯示，顱內(nèi)動脈狹窄以顱內(nèi)前循環(huán)動脈狹窄較為常見，患者發(fā)病時若得不到及時有效的救治，極易引發(fā)腦卒中等風(fēng)險事件，增加患者病死率。目前，臨床對于顱內(nèi)動脈狹窄的治療主要采用血管內(nèi)介入手術(shù)或單純藥物治療兩種，其中單純藥物治療應(yīng)用較早，再次復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，且血管無法得到有效修復(fù)，故血管內(nèi)介入手術(shù)應(yīng)運而生，通過置入支架開通閉塞血管，同時也可在發(fā)現(xiàn)血管狹窄遠(yuǎn)端血供不足時，經(jīng)球囊擴張支架置入后改善血管管徑，以改善遠(yuǎn)端供血的目的，對預(yù)防缺血性卒中具有重要作用?；诖耍狙芯糠治霾煌委煼椒ㄔ陲B內(nèi)動脈狹窄中的應(yīng)用效果，以選擇最佳的治療手段改善患者病情。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2020年6月新余市人民醫(yī)院收治的90 例顱內(nèi)動脈狹窄患者的臨床資料，依據(jù)治療方法不同將其分為支架置入組（n=49）及藥物治療組（n=41）。支架置入組中，男28 例，女21例；年齡52～73 歲，平均（62.58±3.61）歲；體重指數(shù)23.54～29.71 kg/m，平均（26.63±0.58）kg/m；癥狀表現(xiàn)：乏力16 例，偏身麻木20 例，言語不清13 例；基礎(chǔ)性疾?。焊哐獕?5 例，糖尿病14 例，高血脂10 例；狹窄部位：椎動脈顱內(nèi)段8 例，大腦中動脈34 例，基底動脈5例，頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段2 例。藥物治療組中，男24 例，女17例；年齡52～75 歲，平均（62.60±3.52）歲；體重指數(shù)23.60～29.88 kg/m，平均（26.70±0.63）kg/m；癥狀表現(xiàn)：乏力14 例，偏身麻木12 例，言語不清15 例；基礎(chǔ)性疾病：高血壓21 例，糖尿病12 例，高血脂8 例；狹窄部位：椎動脈顱內(nèi)段6 例，大腦中動脈30 例，基底動脈3例，頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段2 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（2017-A25）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)數(shù)字減影血管造影檢查明確診斷為顱內(nèi)動脈狹窄；②患者可正常交流及溝通；③患者參與本研究前未接受其他相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血及造血功能障礙者；②伴有免疫系統(tǒng)疾病者；③合并重要臟器功能障礙者；④其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；⑤對本次藥物過敏者；⑥精神疾病、無法配合完成本研究者。

1.3 方法

藥物治療組患者口服阿司匹林腸溶片（Bayer S.p.A.，規(guī)格：100 mg/片，國藥準(zhǔn)字HJ20160685，生產(chǎn)批號：20171105），1 片/次，1 次/d；同時服用氯吡格雷（湖南迪諾制藥股份有限公司，規(guī)格：75mg/片，國藥準(zhǔn)字H20203609，生產(chǎn)批號：20171003），1 片/次，1 次/d，連續(xù)服用3 個月后單獨服用阿司匹林，用法及用量不變，共服藥6 個月。支架置入組于治療前3～4 d 口服阿司匹林腸溶片及氯吡格雷，服用劑量與藥物治療組相同。隨后給予全身麻醉，術(shù)中持續(xù)肝素化操作，明確凝血活酶時間超過250 s，于右側(cè)股動脈應(yīng)用Selding技術(shù)行穿刺，置入8F 動脈鞘，將導(dǎo)管置于責(zé)任血管近端，對靶血管行數(shù)字減影血管造影（美國GE 公司，Innova 3100-IQ 型），評估靶血管的狹窄情況，在3D 路徑引導(dǎo)下使用微導(dǎo)絲（朝日ASAHI 微導(dǎo)絲）結(jié)合微導(dǎo)管（SL-10 微導(dǎo)管）通過狹窄或閉塞段，直達(dá)遠(yuǎn)端分支動脈。另以微導(dǎo)管造影明確證實于分支動脈真腔后將微導(dǎo)絲更換為交換型微導(dǎo)絲，撤出微導(dǎo)管，沿微導(dǎo)絲引入恰當(dāng)型號的Gateway 球囊擴張靶病病區(qū)，于透視下使球囊充盈至6 atm 的壓力，持續(xù)10 s。待擴張完全后將球囊撤出，沿交換導(dǎo)絲導(dǎo)入微導(dǎo)管，若患者為顱內(nèi)、顱底動脈狹窄，則可使用阿波羅支架；若患者為顱內(nèi)動脈瘤所致動脈狹窄，則可將neuroform ez 支架（史賽克）與封堵器械同時使用。待所有支架置入后立刻行數(shù)字減影血管造影，評估靶血管殘余狹窄情況。出院后繼續(xù)服用阿司匹林腸溶片及氯吡格雷，共用藥6 個月。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分、并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。①NIHSS 評分：分別于治療前及治療6 個月后評估患者神經(jīng)功能缺損情況，共包括11 個條目，滿分42 分，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，評分越高。②并發(fā)癥：包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血管痙攣、腦梗死。③復(fù)發(fā)率：對患者行1年隨訪，觀察復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS 評分的比較

治療前，兩組患者的NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的NIHSS 評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，支架置入組患者的NIHSS 評分低于藥物治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后NIHSS 評分的比較（分，±s）

2.2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

支架置入組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于藥物治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)率的比較

對患者隨訪1年，支架置入組出現(xiàn)2 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.08%（2/49）；藥物治療組出現(xiàn)11 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為26.83%（11/41）。支架置入組患者的復(fù)發(fā)率低于藥物治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ=9.347，P=0.002）。

3 討論

顱內(nèi)動脈狹窄現(xiàn)已成為危害人類健康的嚴(yán)重疾病，具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率等特點，若不及時干預(yù)，將對患者生命安全構(gòu)成威脅。動脈粥樣硬化是引發(fā)顱內(nèi)動脈狹窄的重要因素，研究數(shù)據(jù)顯示，約50%的顱內(nèi)動脈狹窄患者中存在動脈粥樣硬化病變。隨著病情進一步發(fā)展，可導(dǎo)致腦部血流降低、腦供血不足，于狹窄部位處形成血栓，一旦斑塊脫落，隨血液流動至肺內(nèi)后可形成肺栓塞，危及患者生命安全。因此，對于顱內(nèi)動脈狹窄患者積極治療干預(yù)尤為重要。

單純藥物治療選擇阿司匹林腸溶片與氯吡格雷，其中阿司匹林腸溶片為環(huán)氧化酶抑制劑，屬抗血小板聚集藥物，通過與環(huán)氧化酶發(fā)生發(fā)硬后使其失去活性，達(dá)到阻止花生四烯酸代謝的目的，同時還可抑制血栓素A的產(chǎn)生，抑制血小板的聚集。但長時間大量服用阿司匹林腸溶片可在一定程度上抑制酶的作用發(fā)揮，患者會伴有中樞神經(jīng)、胃腸道等不良反應(yīng)，遠(yuǎn)期效果存在局限。而氯吡格雷為抑制血小板聚集的噻吩吡啶類化合物，通過選擇性抑制二磷酸腺苷與血小板受體結(jié)合后，達(dá)到誘導(dǎo)血小板聚集的目的，同時氯吡格雷還可抑制非二磷酸腺苷引發(fā)的血小板聚集，具有較好的抗血栓的作用。本研究結(jié)果顯示，支架置入組患者治療后的NIHSS 評分低于藥物治療組，并發(fā)癥總發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低于藥物治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示與單純藥物治療相比，血管內(nèi)支架置入治療能夠有效改善患者病情，降低神經(jīng)缺損程度，且并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，安全性高。分析其原因可知顱血管內(nèi)支架置入術(shù)具有創(chuàng)傷小、治療起效快、術(shù)后恢復(fù)快等特點，術(shù)中對患者造成創(chuàng)傷較小，支架置入后短時間內(nèi)便可達(dá)到治療效果。另支架置入可直達(dá)血管狹窄處，依據(jù)患者血管狹窄情況選擇恰當(dāng)?shù)闹Ъ?，或行球囊擴張后再行支架置入，可快速緩解顱內(nèi)動脈狹窄，從而改善患者腦部供血及神經(jīng)功能缺損程度，利于預(yù)后生活質(zhì)量的提高。

綜上所述，顱內(nèi)動脈狹窄患者行血管內(nèi)支架置入治療可獲得確切效果，能夠有效減輕神經(jīng)功能受損情況，術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，安全性高，值得推廣應(yīng)用。