鐘 娟 侯璐蒙 李漢斌 屈敬婷 蔣 云

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院EICU，廣西南寧市 530021)

機械通氣是重癥監(jiān)護室常見的高級生命支持手段之一，是治療各種原因引起的急慢性呼吸衰竭患者的有力手段。在呼吸衰竭的病因去除或改善之后，及早撤離呼吸機是重要的治療目標。呼吸機依賴(dysfunctional ventilatory weaning response，DVWR)是指患者無法撤離呼吸機，表現(xiàn)為脫機后不能自行調節(jié)呼吸，出現(xiàn)呼吸困難、缺氧、血氧飽和度下降、心率增快、血壓升高或下降，甚至心跳呼吸驟停等[1]。臨床上30%～40%的機械通氣患者存在撤機困難或延遲撤機(即機械通氣≥72 h)的現(xiàn)象[2]，DVWR會抑制患者的咳嗽、排痰能力，增加其肺部感染率和病死率[3]。積極地創(chuàng)造撤機條件，設計和實施有效的護理方案是DVWR患者順利撤機的關鍵。本研究將早期肺康復鍛煉聯(lián)合改良氣管導管拔管應用于急診重癥監(jiān)護病房(emergency intensive care unit，EICU)機械通氣患者的撤機護理中，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月至2020年12月在我院EICU住院并行機械通氣的120例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組各60例。納入標準：(1)年齡18～65周歲；(2)經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管行機械通氣；(3)患者家屬自愿參與，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并兩種及以上器官功能衰竭者；(2)患有惡性心律失常、急性心肌梗死等心血管系統(tǒng)疾病者；(3)近期發(fā)生肺內或外周靜脈血栓/血栓栓塞者，氣胸未治療者，動脈夾層術前患者；(4)不穩(wěn)定性骨折或脊髓損傷者；(5)活動性出血者。剔除標準：因各種原因放棄治療或死亡患者。兩組患者的年齡、性別、心肺疾病史、人工氣道類型、急性生理學與慢性健康狀況評估Ⅱ (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象的家屬對本研究均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 觀察組的干預方法

1.2.1 成立肺康復治療團隊：由1名呼吸治療師、2名康復治療師、3名醫(yī)師、6名護士組成肺康復治療團隊，其中由1名主任醫(yī)師擔任團隊負責人，1名呼吸治療師及1名康復治療師負責制訂方案，6名護士負責具體方案的實施及調整。參照機械通氣患者康復運動標準的專家共識[4-5]與相關研究[6-7]為患者制訂個性化的肺康復鍛煉方案，在患者插管上機24 h內行多學科團隊干預。

1.2.2 肺康復鍛煉時機：機械通氣24 h內對患者進行評估，滿足以下條件的患者盡早進行肺康復鍛煉[8-9]。(1)心血管狀態(tài)穩(wěn)定，心率 60～120次/min，平均動脈壓65～100 mmHg；(2)呼吸狀態(tài)穩(wěn)定，氧合指數(shù)(動脈血氧分壓/吸氧濃度)>150 mmHg，脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)≥90%，機械通氣吸入氧濃度≤60%，呼氣末正壓≤10 cmH2O；(3)體溫36 ℃～38 ℃。如患者使用鎮(zhèn)靜肌松藥物則根據(jù)病情每日喚醒，盡可能暫停使用鎮(zhèn)靜肌松藥物30 min后再評估其是否滿足以上條件。

1.2.3 肺康復鍛煉措施：(1)對于昏迷或肌力為0～1級的患者，床頭抬高30°～40°后行呼吸肌訓練和膈肌功能鍛煉。① 呼吸肌訓練。采用吸氣相徒手加壓法行呼吸抗阻訓練，同時采用神經(jīng)生理促進技術(持續(xù)壓迫法、口周刺激法、胸腹聯(lián)合收縮、前拉底部抬舉法等)增強患者的呼吸運動，10次/組，4組/d，上午、下午各2組。②膈肌功能鍛煉。調節(jié)壓力觸發(fā)值由2 cmH2O逐漸增加到10～15 cmH2O，以鍛煉膈肌收縮力。③四肢關節(jié)及關節(jié)全范圍被動運動，15次/組，2組/d，上午、下午各1組。(2)對于清醒或肌力為 2～3 級的患者，協(xié)助其取半臥位或坐位行呼吸肌訓練、膈肌功能鍛煉、上下肢運動訓練。① 呼吸肌訓練。選擇自主呼吸模式，行腹式呼吸訓練、胸廓擴張運動、局部抗阻呼吸訓練，均為10 min/組，2組/d，上午、下午各1組。② 膈肌功能鍛煉。調節(jié)壓力觸發(fā)值由5 cmH2O逐漸增加到15～20 cmH2O，以鍛煉膈肌收縮力。③ 上肢運動。即擴胸運動，10 min/次，2次/d，上午、下午各1次。④ 下肢運動。下肢伸直抬起，然后放下，10 min/次，2 次/d，上午、下午各1次。(3)對于清醒或肌力為4～5級的患者，行呼吸肌訓練、自主呼吸訓練、四肢活動及輔助活動訓練、轉移訓練。① 呼吸肌訓練。選擇自主呼吸模式，行腹式呼吸訓練、胸廓擴張運動、局部抗阻呼吸訓練，均為10 min/組，2組/d，上午、下午各1組；行控制性深呼吸，即深吸氣3～5 s，屏氣3 s后緩慢呼氣 3～5 s，10 min/次，2 次/d，上午下午各1次。② 自主呼吸訓練。選擇自主呼吸模式，逐漸降低支持水平，將呼吸機壓力支持力力度從15～20 cmH2O下降至5 cmH2O，以增加膈肌強度及耐力。③ 四肢活動及輔助活動訓練。上肢運動，即擴胸運動，20次/組，2組/d，上午、下午各1組；下肢運動，即踝泵運動，20次/組，2組/d，上午、下午各1組；床上踩單車運動，10 min/次，2次/d，上午、下午各1次。④ 轉移訓練。床上靠坐訓練，體位從30°開始逐漸增加至90°并持續(xù)5 min，然后行床旁坐位訓練，持續(xù)5 min再行床旁站立訓練，持續(xù)5 min；2 次/d，上午、下午各1次。

1.2.4 肺康復鍛煉暫停指征：鍛煉過程中密切觀察患者的生命體征，出現(xiàn)以下情況之一時暫停肺康復鍛煉。(1)血流動力學不穩(wěn)定，心率、血壓波動≥康復訓練前的20%；(2)呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定，SpO2≤88%或較肺康復鍛煉前下降10%；(3)患者主觀感受不適，不能耐受，自訴或經(jīng)醫(yī)護人員觀察到出現(xiàn)明顯胸悶、氣促、疼痛、眩暈、乏力等不適癥狀；(4)出現(xiàn)不良事件，如管道意外脫落。

1.2.5 實施肺康復鍛煉前的注意事項：實施前妥善延伸及固定人工氣道、輸液管道和其他管道，確保其在鍛煉過程中正常運轉。為患者建立肺康復鍛煉檔案，持續(xù)監(jiān)測和記錄患者的反應、心率、血壓、SpO2等。

1.2.6 程序化撤機[10]：包括撤機評估(由醫(yī)生評估)、進行自主呼吸試驗(spontaneous breathing trial，SBT)和拔除氣管導管。撤機條件[11]包括(1)原發(fā)病得到控制或明顯好轉；(2)吸氧濃度≤40%，氧合指數(shù)≥200 mmHg；(3)SpO2≥92%，且pH≥7.25；(4)呼吸機呼氣末氣道正壓≤5 cmH2O；(5)心率≤120次/min；(6)血流動力學穩(wěn)定，不需要使用或僅需使用小劑量血管活性藥，即多巴胺或多巴酚丁胺用量≤5 μg/(kg·min)，去甲腎上腺素用量≤0.1 μg/(kg·min)，收縮壓為90～180 mmHg。 SBT由責任護士進行[12]， 采用T型管SBT法實施 SBT，斷開呼吸機，在患者端使用T 型管連接氣管導管和呼吸回路，在呼吸機端使用文丘里接濕化罐加溫加濕給氧。SBT 成功的標準[13]包括(1)呼吸系統(tǒng)方面，呼吸頻率<35次/min，SpO2≥90%或維持基線值，PaO2>70 mmHg，淺快呼吸指數(shù)<100～105次/(min·mL)，無呼吸窘迫，自主呼吸潮氣量>5 mL/kg；(2)心臟系統(tǒng)方面，心率維持在60～140次/min或變化<20%，無心律失常；(3)血流動力學方面，收縮壓變化幅度<20%；(4)神經(jīng)系統(tǒng)方面，精神狀態(tài)無變化，無嚴重焦慮、恐懼情緒。

1.2.7 改良氣管導管拔管方法[14]：患者順利通過SBT且身體狀況穩(wěn)定，經(jīng)醫(yī)生同意即進入拔管階段。拔管前2 h禁食，通過胃腸減壓排出胃內容物。停用鎮(zhèn)靜肌松藥物，拔管前1 h在醫(yī)生指導下予糖皮質激素靜脈用藥(一般為靜脈滴注50 mg氫化可的松琥珀酸鈉)。充分清除呼吸道分泌物，分別抽吸口鼻分泌物-氣囊上滯留物-氣道分泌物；拔管前建立充分的氧儲備[11]，即將吸氧濃度提高到 90%以上或純氧呼吸2 min，以保證拔管后呼吸暫停時機體的氧攝入。拔管時患者取坐位或半臥位，徹底松開氣囊，輕柔而快速地拔除氣管導管，為減輕與聲帶的摩擦，在聲門開放最大時抽出導管。拔管方法主要包括(1)拔管時可將簡易呼吸器接在導管上，擠壓簡易呼吸器，或指導患者做深吸氣，在進入肺內的氣流量最大時將導管抽出；(2)指導患者做有力的咳嗽，在氣流噴出時順勢將導管抽出。拔管后給予降階梯序貫通氣治療[15]。

1.3 對照組的干預方法 對照組采用傳統(tǒng)機械通氣護理措施進行干預，遵循相關指南[16]，對患者進行運動指導、心理護理及健康教育等多方面護理。評估撤機臨床指征，符合脫機標準[17]時常規(guī)拔除氣管導管后給氧，具體操作為：清除呼吸道分泌物后予氣囊放氣，然后拔除氣管導管，給予鼻導管或面罩給氧，氧流量3～6 L/min，指導患者有效呼吸和咳嗽咳痰。

1.4 評價指標 (1)APACHEⅡ評分。在患者機械通氣前，采用APACHEⅡ評分評估患者的病情危重程度，滿分71分，分值越高表示病情越重。(2)氧合指標。包括呼吸頻率(次/min)、心率(次/min)、平均動脈壓(mmHg)、PaCO2(mmHg)、PaO2(mmHg)、乳酸、SPO2(%)。記錄患者機械通氣前1 h內的氧合指標作為上機前數(shù)據(jù)，上機后每小時監(jiān)測并記錄氧合指標，取撤機前3 h的平均數(shù)作為撤機前數(shù)據(jù)，撤機后的前3 h每小時記錄1次，3 h后再過4 h記錄1次，共記錄4次，取平均值作為撤機后數(shù)據(jù)。(3)DVWR發(fā)生率。DVWR判定標準[2]：機械通氣≥72 h，撤機后情緒激動，呼吸頻率增快>25次/min，心率較撤機前增快>20次/min，血壓較撤機前增高>20 mmHg，或伴胸悶、大汗等，或在脫機1 h內PaO2<60 mmHg，患者訴呼吸勞累，有強烈上機通氣的意愿。DVWR發(fā)生率=發(fā)生DVWR的患者例數(shù)/該組患者例數(shù)×100%。(4)撤機成功率。撤機成功標準[18]：① 撤機48 h內未再插管或未行無創(chuàng)輔助通氣治療；② 拔管后48 h內存活。本研究以首次撤機成功視為撤機成功，撤機成功率=首次撤機成功的患者例數(shù)/該組患者例數(shù)×100%。(5)呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)發(fā)生率。參照文獻[19]診斷VAP，VAP發(fā)生率=發(fā)生VAP患者例數(shù)/該組患者例數(shù)×100%。(6)機械通氣時間。即患者開始使用呼吸機到成功撤離呼吸機的時間。(7)EICU住院時間。即從患者入住EICU到轉出EICU的時間。(8)不良事件發(fā)生情況。在肺康復鍛煉期間發(fā)生指脈氧較鍛煉前下降>10%、心率較基礎心率加快>20次/min、不能耐受的嗆咳、胸悶、大汗、管道滑脫、呼吸心搏驟停等視為不良事件。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)描述，組間比較采用成組設計兩樣本t檢驗，組內前后比較采用配對t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以[M(Q)]表示，組間比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗或確切概率法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義

2 結 果

2.1 兩組患者機械通氣前氧合指標的比較 機械通氣前兩組患者的呼吸頻率、心率、平均動脈壓、PaCO2、PaO2、血乳酸水平、指脈氧SpO2等氧合指標差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者機械通氣前氧合指標的比較

2.2 兩組患者撤機前后氧合指標的比較 撤機前，兩組患者的呼吸頻率、心率、平均動脈壓、PaCO2、PaO2、血乳酸水平、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；撤機后，兩組患者的呼吸頻率、平均動脈壓、血乳酸水平的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，但觀察組的心率較對照組慢，PaCO2、PaO2、SpO2均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。在自身前后對照方面：對照組撤機前后的呼吸頻率、心率、平均動脈壓、PaCO2、PaO2、血乳酸水平、SpO2與撤機前差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；觀察組撤機前后的呼吸頻率、心率、平均動脈壓、血乳酸水平差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，但撤機后的PaCO2較撤機前有所下降，PaO2和SpO2均較撤機前有所提高(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者撤機前后氧合指標的比較(x±s)

組別nPaCO2(mmHg)撤機前撤機后t值P值PaO2(mmHg)撤機前撤機后t值P值血乳酸(mmol/L)撤機前撤機后t值P值對照組6042.8±14.144.9±20.30.6580.51289.9±22.990.9±24.40.2310.8182.01±0.821.93±0.630.9130.363觀察組6043.3±12.235.6±22.52.3300.02194.2±24.5120.9±30.75.266<0.0011.89±0.901.72±0.561.0420.300 t值-0.208-2.377-0.9935.9260.7631.930P值0.8360.0190.323<0.0010.4470.056

組別nSpO2(%)撤機前撤機后t值P值對照組6092.36±6.5493.13±5.410.7030.483觀察組6091.10±5.0797.12±8.074.893<0.001 t值1.1793.181P值0.2410.002

2.3 兩組患者DVWR發(fā)生率、撤機成功率、機械通氣時間、EICU住院時間、VAP發(fā)生率的比較 觀察組DVWR發(fā)生率低于對照組，撤機成功率高于對照組，機械通氣時間、EICU住院時間均短于對照組(均P<0.05)，但兩組VAP發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者DVWR發(fā)生率、撤機成功率、機械通氣時間、EICU住院時間、VAP發(fā)生率的比較

2.4 兩組患者不良事件發(fā)生情況的比較 在早期肺康復鍛煉過程中，觀察組發(fā)生SpO2下降5例、嗆咳4例、心率較基礎心率加快>20次/min 4例，未發(fā)生管道滑脫、呼吸心搏驟停等不良事件；在拔管后，對照組發(fā)生誤吸6例，觀察組未發(fā)生誤吸，且兩組均未發(fā)生因拔管導致的吸入性肺炎。兩組患者的不良事件發(fā)生比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.064，P=0.080)。

3 討 論

3.1 早期肺康復鍛煉聯(lián)合改良氣管導管拔管有助于提高撤機成功率，減少DVWR的發(fā)生 DVWR患者撤機困難是由患者肺內因素、呼吸肌無力、全身衰弱、撤機拔管方法不當?shù)纫蛩毓餐鸬腫2]，臨床工作者應對患者進行全面評估，從臨床實際出發(fā)制訂切實可行的護理方案。本研究在聽取臨床醫(yī)護人員、康復醫(yī)師、呼吸治療師意見的基礎上進行綜合分析，確立了肺康復鍛煉方案，主要分為呼吸肌訓練和一般性運動訓練(上、下肢運動)。呼吸肌訓練通過膈肌與吸氣輔助肌的負荷訓練增加吸氣肌的強度與耐力，通過調節(jié)呼吸機的壓力觸發(fā)值增加吸氣肌的運動阻力，改善呼吸功能，延緩病情的進展和惡化，為患者成功撤機打下良好基礎。本研究結果顯示，早期肺康復鍛煉聯(lián)合改良氣管導管拔管有助于提高撤機成功率、降低DVWR發(fā)生率、縮短機械通氣時間和EICU住院時間(均P<0.05)，這與其他相關研究的結論相似[6，7，20-22]。早期肺康復鍛煉有利于痰液排出和患者呼吸功能的恢復、通氣狀況的改善，因此其有可能有利于預防VAP的發(fā)生。但本研究中，兩組患者的VAP發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這可能與本研究的樣本量較小且VAP的臨床確診難度大有關，今后有待加大樣本量進一步研究探討。

3.2 早期肺康復鍛煉聯(lián)合改良氣管導管拔管在機械通氣患者撤機護理中的安全性 本研究的肺康復鍛煉方案是由康復醫(yī)師、醫(yī)生、護士、呼吸治療師組成的多學科團隊共同制定的，是基于遞進式、個體化、分級、安全可行的日常功能鍛煉目標，并在機械通氣患者的每日治療計劃中按照目標在嚴密監(jiān)護條件下進行，以期望達到患者能承受的最高水平的功能鍛煉。本研究在保障患者行機械通氣 24 h 后生命體征穩(wěn)定的情況下，開始進行早期肺康復干預，方案中明確開始干預和終止干預的標準，提高了鍛煉措施的可操作性和患者的耐受性，保障臨床實施的安全。在鍛煉治療過程中，出現(xiàn)SpO2下降、嗆咳、心率較基礎心率加快>20次/min情況的發(fā)生例數(shù)均在可接受范圍內，且經(jīng)過暫停鍛煉后癥狀均能緩解或改善，未發(fā)生管道滑脫、呼吸心搏驟停等不良事件，兩組患者的不良反應發(fā)生率差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。因此，早期肺康復鍛煉聯(lián)合改良氣管導管拔管在機械通氣患者脫機護理中的整體安全性較高。Korupolu等[23]提出，為 ICU 機械通氣患者開展早期目標導向活動治療前，除應按照安全管理原則密切觀察患者病情外，還應簽署相關的治療協(xié)議書，并在每次干預前采用安全篩查評估表評估患者的病情，以保障患者安全。因此本研究也可參照其思路制訂安全篩查評估表、肺康復實施流程、相關知情同意書?；颊邫C械通氣超過24 h容易發(fā)生喉水腫、肉芽腫、聲帶運動異常，引起拔管后喘鳴[24]，拔管后喉部自衛(wèi)反射需4～8 h才逐漸恢復正常，故拔管后8 h內是誤吸的高危時期[25]。根據(jù)既往的臨床經(jīng)驗，部分患者拔管后會出現(xiàn)聲音嘶啞、嗆咳、喉部水腫或潰瘍、誤吸等情況，甚至因此行二次插管。但目前大多數(shù)有關機械通氣患者拔管失敗的研究關注的焦點都在患者的年齡、通氣時間、APACHEⅡ評分、營養(yǎng)、肌力及不良情緒上，鮮少有研究關注拔管的方式和方法。本研究中，對于觀察組患者，于拔管前后抬高床頭，清潔其口鼻腔和氣道，抽凈胃內容物，以降低腹內壓，避免胃內容物反流，減少分泌物的刺激，從而減少了誤吸的發(fā)生；且在拔管時，可采用兩種方法在聲門開放最大時抽出導管，從而減少聲帶的損傷，減少患者因吞咽困難、進食嗆咳、喉痛聲嘶等癥狀而導致誤吸的情況[14]，因此具有較高的安全性。

3.3 早期肺康復鍛煉在機械通氣患者中的應用前景和爭議 早期干預、早期康復鍛煉是ICU患者今后治療和護理的趨勢。近年來，早期肺康復鍛煉在重癥患者中的應用逐漸增多，均取得一定療效。孫烯輝等[20]的研究結果顯示，應用早期綜合肺康復治療有創(chuàng)機械通氣患者，有助于減輕機械通氣患者機體的炎癥反應，并能更好地改善患者的肺氧合功能。汪璐璐等[21]的研究顯示，應用早期肺康復分級方案可改善機械通氣患者的呼吸功能和預后，縮短機械通氣時間和ICU住院時間，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。但在眾多研究中，早期肺康復鍛煉的干預時機、內容、持續(xù)時間、強度、評價指標等都不相同，而這些方面都可能影響肺康復的實際效果。然而，目前并沒有統(tǒng)一的早期肺康復鍛煉方案。本研究早期肺康復鍛煉的干預時機為機械通氣24 h內，康復鍛煉項目包括呼吸肌訓練、膈肌功能鍛煉、四肢關節(jié)及關節(jié)全范圍運動、轉移訓練，鍛煉強度和持續(xù)時間根據(jù)患者的意識和肌力分級遞進式進行。評價指標包括患者生命體征、氧合指標、DVWR發(fā)生率、撤機成功率、VAP發(fā)生率、機械通氣時間、EICU住院時間。研究結果顯示，撤機后觀察組心率較對照組慢，PaCO2、PaO2、SpO2均優(yōu)于對照組(均P<0.05)，且早期肺康復鍛煉聯(lián)合改良氣管導管拔管有助于提高撤機成功率，減少DVWR的發(fā)生，縮短機械通氣時間和EICU住院時間。但本研究樣本量較小，觀察時間較短，結果可能存在一定偏倚，今后可以擴大樣本量、延長觀察時間，并納入功能鍛煉的相關指標、膈肌功能檢測指標[18]、ICU獲得性衰弱[26]等指標進行進一步觀察，以更科學地評價早期肺康復鍛煉聯(lián)合改良氣管導管拔管在機械通氣患者中應用的效果。

綜上所述，早期肺康復鍛煉聯(lián)合改良氣管導管拔管有助于改善機械通氣患者的氧合情況，提高脫機拔管成功率，減少DVWR的發(fā)生，安全性較高。