薛露莎 李 萍 蓋瓊艷 鄒 萍 曹 璐

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇省南京市 210008)

前列腺癌是臨床上常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其患病率位居全球惡性腫瘤第9位，致死率位居全球男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第2位，兩者均呈逐年上升趨勢，對(duì)人類健康造成嚴(yán)重威脅[1]。人們對(duì)惡性腫瘤一直持有畏懼心理，特別是癌癥晚期患者，其承受的痛苦及心理壓力更大，采取合理有效的方式告知患者病情顯得尤為重要，可以幫助其加深對(duì)疾病的認(rèn)知，了解自身身體狀況，減輕心理壓力，提高治療依從性[2]。但目前大多數(shù)家屬選擇對(duì)惡性腫瘤等重大疾病患者隱瞞病情，導(dǎo)致患者的主觀能動(dòng)性不易被調(diào)動(dòng)[3]。研究顯示，如果患者對(duì)自身疾病和手術(shù)缺乏足夠認(rèn)知，可增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后康復(fù)[4]。六步癌癥告知模型是美國癌癥醫(yī)患溝通指南推薦[5]的一種病情告知方法，在實(shí)際應(yīng)用中取得了一定成效。本研究采用六步癌癥告知模型對(duì)行機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌手術(shù)患者進(jìn)行病情告知，觀察其對(duì)患者疾病內(nèi)心接受度的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月至2020年3月我院收治的86例行機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合《前列腺癌診斷：WS/T3362011》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)具備正常的溝通交流能力，能熟練使用手機(jī)等通信設(shè)備；(3)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有精神障礙或既往有精神疾病史者；(2)合并其他嚴(yán)重的重要臟器疾患或其他部位惡性腫瘤者；(3)存在嚴(yán)重的聽覺障礙導(dǎo)致無法進(jìn)行正常溝通交流者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組43例。兩組患者年齡、文化程度、家庭人均月收入、婚姻狀況及前列腺癌分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：術(shù)前醫(yī)護(hù)人員采用常規(guī)面談方式將患者病情和診療方案告知患者及家屬。

1.2.2 觀察組：術(shù)前采取六步癌癥告知模型對(duì)患者本人進(jìn)行病情告知[7]。(1)構(gòu)建工作小組。由4名泌尿外科醫(yī)生、1名護(hù)士長和3名責(zé)任護(hù)士組成。其中醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病診斷、制定治療方案、告知患者病情；護(hù)士長負(fù)責(zé)指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士制訂護(hù)理方案，并對(duì)六步癌癥告知模型實(shí)施過程進(jìn)行質(zhì)量把控；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制訂和實(shí)施護(hù)理方案，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行病情告知。責(zé)任護(hù)士在協(xié)助醫(yī)生開展病情告知前接受六步癌癥告知模型相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括六步癌癥告知模型的定義、實(shí)施過程和方法；通過角色扮演對(duì)該模型進(jìn)行模仿和演練，并對(duì)演練過程中發(fā)現(xiàn)的問題及需要改進(jìn)的地方進(jìn)行深入探討。(2)病情告知。① 面談前準(zhǔn)備。與患者約定面談時(shí)間、地點(diǎn)，保證面談環(huán)境安靜。主治醫(yī)生準(zhǔn)備好與患者交談的內(nèi)容，包括患者目前的診斷結(jié)果、手術(shù)治療方案、預(yù)期預(yù)后、治療效果。② 評(píng)估患者認(rèn)知情況。責(zé)任護(hù)士通過一系列開放性問題評(píng)估患者對(duì)自身情況的了解程度，并為進(jìn)一步告知做好準(zhǔn)備。③ 詢問患者是否有想要了解的疾病信息，并根據(jù)患者意愿將疾病信息進(jìn)行詳細(xì)告知，若患者對(duì)某些信息的了解意愿不強(qiáng)烈，則將疾病信息告知其家屬。④ 向患者講解疾病知識(shí)和信息。在告知患者病情前，先嘗試采用委婉的語氣和預(yù)示性語言暗示患者將有不太好的信息要告知，讓患者做好一定的心理準(zhǔn)備，然后采用較為通俗易懂的語言告知患者疾病診斷結(jié)果、腫瘤分期及治療、護(hù)理方案，并告知可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，讓患者對(duì)手術(shù)治療方案和護(hù)理方案有選擇權(quán)。⑤ 心理護(hù)理。告知患者病情后，如患者出現(xiàn)消極、恐懼、擔(dān)心、焦慮等負(fù)面情緒，醫(yī)護(hù)人員給予陪伴與關(guān)懷，并根據(jù)患者的反應(yīng)做出適當(dāng)回應(yīng)。⑥ 策略和總結(jié)。在與患者面談結(jié)束后，及時(shí)召開小組會(huì)議，制定下一步策略和方案。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我接納程度：于干預(yù)前及干預(yù)后1～2 d，采用自我接納問卷[8]評(píng)估患者的自我接納程度。該問卷共8個(gè)條目，問卷總評(píng)分為16～64分，得分越高說明患者自我接納程度越好。本研究根據(jù)需要對(duì)問卷的部分條目進(jìn)行修訂，修訂后量表Cronbach α系數(shù)和重測信度分別為0.892、0.831。

1.3.2 正性負(fù)性情緒評(píng)估：于六步癌癥告知模型干預(yù)前及干預(yù)后1～2 d，采用修訂后的正性負(fù)性情緒量表(中文版)[9]評(píng)估患者的正性負(fù)性情緒，該量表分為兩個(gè)維度，即正性情緒、負(fù)性情緒，共20個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5級(jí)評(píng)分，其中1分、2分、3分、4分、5分分別表示“幾乎沒有” “比較少”“中等程度”“比較多”“極其多”。正性情緒、負(fù)性情緒維度評(píng)分越高分別代表患者越積極樂觀或越冷漠消極。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.820。

1.3.3 死亡焦慮：于六步癌癥告知模型干預(yù)前及干預(yù)后1～2 d，采用楊紅等[10]修訂的中文版死亡焦慮量表評(píng)估患者的死亡焦慮程度。該量表共分為壓力與痛苦、情感、時(shí)間意識(shí)、認(rèn)知4個(gè)維度，共15個(gè)條目。每個(gè)條目按“否”或“是”分別賦值0分或1分。量表總評(píng)分為0～15分，得分越高說明患者死亡焦慮程度越高。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.710，重測信度為0.830。

1.3.4 疾病不確定感：于六步癌癥告知模型干預(yù)前及干預(yù)后1～2 d，采用Mishel疾病不確定感量表[11]對(duì)患者的疾病不確定感進(jìn)行測評(píng)，該量表包括不明確性、復(fù)雜性、信息缺乏性、不可預(yù)測性4個(gè)維度，共32個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分為1～5分，量表總分為32～160分，量表得分越高說明患者的疾病不確定感越強(qiáng)烈，該量表的Cronbach α系數(shù)為0.900。

1.3.5 心理痛苦溫度計(jì)：于六步癌癥告知模型干預(yù)前及干預(yù)后1～2 d，采用心理痛苦溫度計(jì)評(píng)估患者的心理痛苦程度。共包含0～11個(gè)尺度，且痛苦程度與心理痛苦溫度計(jì)尺度呈正比?！?分患者表示顯著痛苦[12]。

1.3.6 滿意度：于六步癌癥告知模型干預(yù)后1～2 d，采用滿意度量表[13]評(píng)估患者的滿意度，該量表包括3個(gè)維度，共20個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5級(jí)評(píng)分，量表得分越高說明患者對(duì)病情告知模式的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組患者自我接納、正性情緒和負(fù)性情緒水平的比較 干預(yù)前，兩組患者自我接納問卷、正性情緒維度、負(fù)性情緒維度評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者自我接納問卷評(píng)分、正性情緒維度評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，兩組患者的負(fù)性情緒維度評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者自我接納問卷、正性情緒維度和負(fù)性情緒維度評(píng)分的比較(x±s，分)

2.2 干預(yù)前后兩組患者死亡焦慮水平的比較 干預(yù)前，兩組患者死亡焦慮量表評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者死亡焦慮量表評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者死亡焦慮量表評(píng)分的比較(x±s，分)

2.3 干預(yù)前后兩組患者疾病不確定感的比較 干預(yù)前，兩組患者M(jìn)ishel疾病不確定感量表各維度評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者量表各維度評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)ishel疾病不確定感量表評(píng)分的比較(x±s，分)

組別n信息缺乏性干預(yù)前干預(yù)后t值P值不可預(yù)測性干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組4332.52±4.0826.20±3.028.164<0.00130.79±4.4223.12±3.279.148<0.001對(duì)照組4332.36±4.2228.85±3.414.242<0.00130.11±4.6827.65±3.392.791<0.001 t值0.1793.8150.6936.307P值0.859<0.0010.490<0.001

2.4 干預(yù)前后兩組患者心理痛苦程度的比較 干預(yù)前，兩組患者心理痛苦程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者心理痛苦程度均較干預(yù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表5。

表5 干預(yù)前后兩組患者心理痛苦程度的比較(x±s，分)

2.5 兩組患者對(duì)病情告知模式滿意度的比較 觀察組患者對(duì)護(hù)患溝通、健康教育、護(hù)理方案和技術(shù)的滿意度均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者對(duì)病情告知模式滿意度的比較(x±s，分)

3 討 論

近年來，前列腺癌患病率呈日益升高的趨勢，疾病導(dǎo)致患者的身體和生理受到較大創(chuàng)傷。機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是治療前列腺癌的常見方法，但在術(shù)后康復(fù)期患者會(huì)出現(xiàn)一系列功能障礙，如排尿、排便困難，以及勃起、射精功能異常等，這可導(dǎo)致患者出現(xiàn)負(fù)性心理和不良情緒，而不良情緒又會(huì)進(jìn)一步加重患者術(shù)后生理功能障礙，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生存質(zhì)量[2]。在前列腺癌的診斷和治療過程中，如何與患者溝通，讓患者了解病情和治療方案，從而更好地配合治療和護(hù)理，是改善患者預(yù)后和提高療效的關(guān)鍵。但在我國，部分家屬選擇向患者隱瞞病情，這可能會(huì)使得患者精神壓力增大、思想負(fù)擔(dān)加重，甚至產(chǎn)生被放棄的錯(cuò)覺，且當(dāng)患者通過其他途徑知曉自身真實(shí)病情后，其心理負(fù)擔(dān)會(huì)進(jìn)一步加重，不利于治療[14]。

很多歐美國家的學(xué)者認(rèn)為患者對(duì)自身病情有知情權(quán)且患者本人才是自身疾病的醫(yī)療決策者，因此提議應(yīng)向惡性腫瘤患者采取直接告知模式[15]，但如何降低患者在知曉病情后的過激行為甚至輕生念頭仍是需要重點(diǎn)研究和關(guān)注的問題。六步癌癥告知包括“SPIKES”六個(gè)步驟，其中S(Setting up)表示設(shè)定溝通場景，醫(yī)生設(shè)定好與患者溝通的談話內(nèi)容并預(yù)測患者的反應(yīng)；P(Patient′s perception)表示評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知，醫(yī)生通過溝通提前了解患者對(duì)自身所患疾病的認(rèn)知程度；I(Invitation)表示患者的信息需求，醫(yī)生應(yīng)了解患者最想知道的疾病信息并有選擇的提供；K(Knowledge)表示醫(yī)學(xué)信息告知，醫(yī)生以深入淺出的方式向患者提供其所需的疾病相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)；E(Exploring/Empathy)表示穩(wěn)定患者情緒，讓患者更深切地感受到醫(yī)生的理解、關(guān)心和支持；S(Strategy/Summary)表示策略與總結(jié)，通過讓患者主動(dòng)復(fù)述疾病信息，了解其對(duì)疾病的理解和認(rèn)知程度，便于制定下一步的治療方案[7]。研究證實(shí)六步癌癥告知模型的應(yīng)用，可以提高患者的治療依從性[16]，但六步癌癥告知模式在我國的應(yīng)用效果如何，仍鮮有報(bào)告。故本研究探討六步癌癥告知模式在行機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

自我接納程度是指個(gè)體愿意主動(dòng)去了解和面對(duì)自身情況和處境，并表示無條件接受。本研究采用六步癌癥告知模式對(duì)觀察組患者進(jìn)行病情告知，結(jié)果顯示，與采用常規(guī)病情告知模式的對(duì)照組相比，觀察組患者的自我接納問卷、正性情緒維度評(píng)分均明顯提高(P<0.05)，提示六步癌癥告知模式可以提高患者的自我接納水平與正性情緒。原因可能是：當(dāng)癌癥患者被告知自身患有癌癥時(shí)，絕大部分患者短時(shí)間內(nèi)無法接受，不愿承認(rèn)和面對(duì)現(xiàn)實(shí)且自我接納水平低。采用六步癌癥告知模型告知患者詳情，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者需求給予部分疾病信息告知，然后在患者做好一定心理準(zhǔn)備后再進(jìn)行疾病整體告知，這使得患者更易于接受自身病情，同時(shí)也可以提高患者的正性情緒。

死亡焦慮是一種防御性心理狀態(tài)，也是患者對(duì)死亡認(rèn)知的一種心理過程，過度的死亡焦慮不利于疾病的診療及患者康復(fù)。惡性腫瘤患者通常具有較嚴(yán)重的死亡焦慮，醫(yī)護(hù)人員采用六步癌癥告知模型告知患者病情可以幫助患者做好心理準(zhǔn)備，充分了解與自身疾病相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，對(duì)預(yù)后情況有清晰的認(rèn)知，并參與治療方案和護(hù)理方案的選擇，積極配合治療和術(shù)后康復(fù)鍛煉，從而緩解其死亡焦慮心理[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組死亡焦慮量表評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。在告知患者病情的同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員給予患者人文關(guān)懷和陪伴，為患者制定針對(duì)性的治療方案和術(shù)后護(hù)理方案，并詳細(xì)告知患者預(yù)后及醫(yī)療治療費(fèi)用相關(guān)信息，可以讓患者更好地接納疾病，進(jìn)而提高其治療依從性。有研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員采用合理的病情告知方式與患者溝通，給予患者足夠的人文關(guān)懷，并表達(dá)出共情心理，可以幫助患者樹立積極樂觀的心態(tài)接受治療[18-20]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者負(fù)性情緒維度評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，提示六步癌癥告知模型可以降低患者的負(fù)性情緒，與上述研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后觀察組心理痛苦程度、Mishel疾病不確定感量表各維度評(píng)分均低于對(duì)照組，對(duì)病情告知模式的滿意度高于對(duì)照組(均P<0.05)。這可能是因?yàn)椴捎昧桨┌Y告知模型對(duì)患者進(jìn)行病情告知，護(hù)理人員可以進(jìn)一步了解患者的心理情況及其需求，進(jìn)而對(duì)其進(jìn)行安撫，并針對(duì)性地給予健康教育，從而降低患者的疾病不確定感，增強(qiáng)其心理健康水平。在醫(yī)護(hù)人員的精心照顧下，患者感受來自醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷，因此對(duì)護(hù)理的滿意度較高。

綜上所述，采用六步癌癥告知模式對(duì)行機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者進(jìn)行疾病告知，可以提高患者的自我接納與正性情緒水平，降低其負(fù)性情緒、死亡焦慮、疾病不確定感、心理痛苦水平，提高其對(duì)護(hù)理的滿意度。