薛露莎 李 萍 蓋瓊艷 鄒 萍 曹 璐

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇省南京市 210008)

前列腺癌是臨床上常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其患病率位居全球惡性腫瘤第9位，致死率位居全球男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第2位，兩者均呈逐年上升趨勢，對人類健康造成嚴重威脅[1]。人們對惡性腫瘤一直持有畏懼心理，特別是癌癥晚期患者，其承受的痛苦及心理壓力更大，采取合理有效的方式告知患者病情顯得尤為重要，可以幫助其加深對疾病的認知，了解自身身體狀況，減輕心理壓力，提高治療依從性[2]。但目前大多數(shù)家屬選擇對惡性腫瘤等重大疾病患者隱瞞病情，導致患者的主觀能動性不易被調(diào)動[3]。研究顯示，如果患者對自身疾病和手術缺乏足夠認知，可增加并發(fā)癥的發(fā)生風險，影響術后康復[4]。六步癌癥告知模型是美國癌癥醫(yī)患溝通指南推薦[5]的一種病情告知方法，在實際應用中取得了一定成效。本研究采用六步癌癥告知模型對行機器人輔助腹腔鏡前列腺癌手術患者進行病情告知，觀察其對患者疾病內(nèi)心接受度的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月至2020年3月我院收治的86例行機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術的患者作為研究對象。納入標準：(1)所有患者均符合《前列腺癌診斷：WS/T3362011》[6]中的診斷標準；(2)具備正常的溝通交流能力，能熟練使用手機等通信設備；(3)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)患有精神障礙或既往有精神疾病史者；(2)合并其他嚴重的重要臟器疾患或其他部位惡性腫瘤者；(3)存在嚴重的聽覺障礙導致無法進行正常溝通交流者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，每組43例。兩組患者年齡、文化程度、家庭人均月收入、婚姻狀況及前列腺癌分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對照組：術前醫(yī)護人員采用常規(guī)面談方式將患者病情和診療方案告知患者及家屬。

1.2.2 觀察組：術前采取六步癌癥告知模型對患者本人進行病情告知[7]。(1)構建工作小組。由4名泌尿外科醫(yī)生、1名護士長和3名責任護士組成。其中醫(yī)生負責疾病診斷、制定治療方案、告知患者病情；護士長負責指導責任護士制訂護理方案，并對六步癌癥告知模型實施過程進行質(zhì)量把控；責任護士負責制訂和實施護理方案，并協(xié)助醫(yī)生進行病情告知。責任護士在協(xié)助醫(yī)生開展病情告知前接受六步癌癥告知模型相關知識培訓，培訓內(nèi)容包括六步癌癥告知模型的定義、實施過程和方法；通過角色扮演對該模型進行模仿和演練，并對演練過程中發(fā)現(xiàn)的問題及需要改進的地方進行深入探討。(2)病情告知。① 面談前準備。與患者約定面談時間、地點，保證面談環(huán)境安靜。主治醫(yī)生準備好與患者交談的內(nèi)容，包括患者目前的診斷結果、手術治療方案、預期預后、治療效果。② 評估患者認知情況。責任護士通過一系列開放性問題評估患者對自身情況的了解程度，并為進一步告知做好準備。③ 詢問患者是否有想要了解的疾病信息，并根據(jù)患者意愿將疾病信息進行詳細告知，若患者對某些信息的了解意愿不強烈，則將疾病信息告知其家屬。④ 向患者講解疾病知識和信息。在告知患者病情前，先嘗試采用委婉的語氣和預示性語言暗示患者將有不太好的信息要告知，讓患者做好一定的心理準備，然后采用較為通俗易懂的語言告知患者疾病診斷結果、腫瘤分期及治療、護理方案，并告知可能存在的風險及預后，讓患者對手術治療方案和護理方案有選擇權。⑤ 心理護理。告知患者病情后，如患者出現(xiàn)消極、恐懼、擔心、焦慮等負面情緒，醫(yī)護人員給予陪伴與關懷，并根據(jù)患者的反應做出適當回應。⑥ 策略和總結。在與患者面談結束后，及時召開小組會議，制定下一步策略和方案。

1.3 觀察指標

1.3.1 自我接納程度：于干預前及干預后1～2 d，采用自我接納問卷[8]評估患者的自我接納程度。該問卷共8個條目，問卷總評分為16～64分，得分越高說明患者自我接納程度越好。本研究根據(jù)需要對問卷的部分條目進行修訂，修訂后量表Cronbach α系數(shù)和重測信度分別為0.892、0.831。

1.3.2 正性負性情緒評估：于六步癌癥告知模型干預前及干預后1～2 d，采用修訂后的正性負性情緒量表(中文版)[9]評估患者的正性負性情緒，該量表分為兩個維度，即正性情緒、負性情緒，共20個條目，每個條目采用1～5級評分，其中1分、2分、3分、4分、5分分別表示“幾乎沒有” “比較少”“中等程度”“比較多”“極其多”。正性情緒、負性情緒維度評分越高分別代表患者越積極樂觀或越冷漠消極。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.820。

1.3.3 死亡焦慮：于六步癌癥告知模型干預前及干預后1～2 d，采用楊紅等[10]修訂的中文版死亡焦慮量表評估患者的死亡焦慮程度。該量表共分為壓力與痛苦、情感、時間意識、認知4個維度，共15個條目。每個條目按“否”或“是”分別賦值0分或1分。量表總評分為0～15分，得分越高說明患者死亡焦慮程度越高。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.710，重測信度為0.830。

1.3.4 疾病不確定感：于六步癌癥告知模型干預前及干預后1～2 d，采用Mishel疾病不確定感量表[11]對患者的疾病不確定感進行測評，該量表包括不明確性、復雜性、信息缺乏性、不可預測性4個維度，共32個條目，每個條目評分為1～5分，量表總分為32～160分，量表得分越高說明患者的疾病不確定感越強烈，該量表的Cronbach α系數(shù)為0.900。

1.3.5 心理痛苦溫度計：于六步癌癥告知模型干預前及干預后1～2 d，采用心理痛苦溫度計評估患者的心理痛苦程度。共包含0～11個尺度，且痛苦程度與心理痛苦溫度計尺度呈正比?！?分患者表示顯著痛苦[12]。

1.3.6 滿意度：于六步癌癥告知模型干預后1～2 d，采用滿意度量表[13]評估患者的滿意度，該量表包括3個維度，共20個條目，每個條目采用1～5級評分，量表得分越高說明患者對病情告知模式的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立t檢驗，組內(nèi)干預前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 干預前后兩組患者自我接納、正性情緒和負性情緒水平的比較 干預前，兩組患者自我接納問卷、正性情緒維度、負性情緒維度評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；干預后，兩組患者自我接納問卷評分、正性情緒維度評分均高于干預前，且觀察組高于對照組，兩組患者的負性情緒維度評分均低于干預前，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 干預前后兩組患者自我接納問卷、正性情緒維度和負性情緒維度評分的比較(x±s，分)

2.2 干預前后兩組患者死亡焦慮水平的比較 干預前，兩組患者死亡焦慮量表評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患者死亡焦慮量表評分均低于干預前，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 干預前后兩組患者死亡焦慮量表評分的比較(x±s，分)

2.3 干預前后兩組患者疾病不確定感的比較 干預前，兩組患者Mishel疾病不確定感量表各維度評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；干預后，兩組患者量表各維度評分均低于干預前，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 干預前后兩組患者Mishel疾病不確定感量表評分的比較(x±s，分)

組別n信息缺乏性干預前干預后t值P值不可預測性干預前干預后t值P值觀察組4332.52±4.0826.20±3.028.164<0.00130.79±4.4223.12±3.279.148<0.001對照組4332.36±4.2228.85±3.414.242<0.00130.11±4.6827.65±3.392.791<0.001 t值0.1793.8150.6936.307P值0.859<0.0010.490<0.001

2.4 干預前后兩組患者心理痛苦程度的比較 干預前，兩組患者心理痛苦程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患者心理痛苦程度均較干預前降低，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 干預前后兩組患者心理痛苦程度的比較(x±s，分)

2.5 兩組患者對病情告知模式滿意度的比較 觀察組患者對護患溝通、健康教育、護理方案和技術的滿意度均高于對照組(均P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者對病情告知模式滿意度的比較(x±s，分)

3 討 論

近年來，前列腺癌患病率呈日益升高的趨勢，疾病導致患者的身體和生理受到較大創(chuàng)傷。機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術是治療前列腺癌的常見方法，但在術后康復期患者會出現(xiàn)一系列功能障礙，如排尿、排便困難，以及勃起、射精功能異常等，這可導致患者出現(xiàn)負性心理和不良情緒，而不良情緒又會進一步加重患者術后生理功能障礙，嚴重影響患者的預后及生存質(zhì)量[2]。在前列腺癌的診斷和治療過程中，如何與患者溝通，讓患者了解病情和治療方案，從而更好地配合治療和護理，是改善患者預后和提高療效的關鍵。但在我國，部分家屬選擇向患者隱瞞病情，這可能會使得患者精神壓力增大、思想負擔加重，甚至產(chǎn)生被放棄的錯覺，且當患者通過其他途徑知曉自身真實病情后，其心理負擔會進一步加重，不利于治療[14]。

很多歐美國家的學者認為患者對自身病情有知情權且患者本人才是自身疾病的醫(yī)療決策者，因此提議應向惡性腫瘤患者采取直接告知模式[15]，但如何降低患者在知曉病情后的過激行為甚至輕生念頭仍是需要重點研究和關注的問題。六步癌癥告知包括“SPIKES”六個步驟，其中S(Setting up)表示設定溝通場景，醫(yī)生設定好與患者溝通的談話內(nèi)容并預測患者的反應；P(Patient′s perception)表示評估患者對疾病的認知，醫(yī)生通過溝通提前了解患者對自身所患疾病的認知程度；I(Invitation)表示患者的信息需求，醫(yī)生應了解患者最想知道的疾病信息并有選擇的提供；K(Knowledge)表示醫(yī)學信息告知，醫(yī)生以深入淺出的方式向患者提供其所需的疾病相關醫(yī)學知識；E(Exploring/Empathy)表示穩(wěn)定患者情緒，讓患者更深切地感受到醫(yī)生的理解、關心和支持；S(Strategy/Summary)表示策略與總結，通過讓患者主動復述疾病信息，了解其對疾病的理解和認知程度，便于制定下一步的治療方案[7]。研究證實六步癌癥告知模型的應用，可以提高患者的治療依從性[16]，但六步癌癥告知模式在我國的應用效果如何，仍鮮有報告。故本研究探討六步癌癥告知模式在行機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術患者中的應用效果。

自我接納程度是指個體愿意主動去了解和面對自身情況和處境，并表示無條件接受。本研究采用六步癌癥告知模式對觀察組患者進行病情告知，結果顯示，與采用常規(guī)病情告知模式的對照組相比，觀察組患者的自我接納問卷、正性情緒維度評分均明顯提高(P<0.05)，提示六步癌癥告知模式可以提高患者的自我接納水平與正性情緒。原因可能是：當癌癥患者被告知自身患有癌癥時，絕大部分患者短時間內(nèi)無法接受，不愿承認和面對現(xiàn)實且自我接納水平低。采用六步癌癥告知模型告知患者詳情，醫(yī)護人員針對患者需求給予部分疾病信息告知，然后在患者做好一定心理準備后再進行疾病整體告知，這使得患者更易于接受自身病情，同時也可以提高患者的正性情緒。

死亡焦慮是一種防御性心理狀態(tài)，也是患者對死亡認知的一種心理過程，過度的死亡焦慮不利于疾病的診療及患者康復。惡性腫瘤患者通常具有較嚴重的死亡焦慮，醫(yī)護人員采用六步癌癥告知模型告知患者病情可以幫助患者做好心理準備，充分了解與自身疾病相關的專業(yè)知識，對預后情況有清晰的認知，并參與治療方案和護理方案的選擇，積極配合治療和術后康復鍛煉，從而緩解其死亡焦慮心理[17]。本研究結果顯示，干預后觀察組死亡焦慮量表評分低于對照組(P<0.05)。在告知患者病情的同時，醫(yī)護人員給予患者人文關懷和陪伴，為患者制定針對性的治療方案和術后護理方案，并詳細告知患者預后及醫(yī)療治療費用相關信息，可以讓患者更好地接納疾病，進而提高其治療依從性。有研究結果顯示，醫(yī)護人員采用合理的病情告知方式與患者溝通，給予患者足夠的人文關懷，并表達出共情心理，可以幫助患者樹立積極樂觀的心態(tài)接受治療[18-20]。本研究結果顯示，干預后觀察組患者負性情緒維度評分低于對照組(P<0.05)，提示六步癌癥告知模型可以降低患者的負性情緒，與上述研究結果相似。本研究結果還顯示，干預后觀察組心理痛苦程度、Mishel疾病不確定感量表各維度評分均低于對照組，對病情告知模式的滿意度高于對照組(均P<0.05)。這可能是因為采用六步癌癥告知模型對患者進行病情告知，護理人員可以進一步了解患者的心理情況及其需求，進而對其進行安撫，并針對性地給予健康教育，從而降低患者的疾病不確定感，增強其心理健康水平。在醫(yī)護人員的精心照顧下，患者感受來自醫(yī)護人員的關懷，因此對護理的滿意度較高。

綜上所述，采用六步癌癥告知模式對行機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術患者進行疾病告知，可以提高患者的自我接納與正性情緒水平，降低其負性情緒、死亡焦慮、疾病不確定感、心理痛苦水平，提高其對護理的滿意度。