趙一娜 黃曉燕 陳廣文 韋金秀 楊成寧 劉 莉 陳雅璐 劉禮劍

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科， 廣西南寧市 530023)

功能性便秘由非器質(zhì)性原因引起，以糞便干結(jié)、排便費(fèi)力、排便次數(shù)減少為主要表現(xiàn)，老年人患病率高達(dá)20.3%～40.1%[1]，兒童患病率為14.4%～29.0%[2]。有研究顯示，功能性便秘可降低患者的生活質(zhì)量，并可能增加冠心病、缺血性腦卒中、糖尿病及多種腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[3]。功能性便秘的西醫(yī)治療主要包括服用瀉藥、調(diào)節(jié)腸道菌群、抗抑郁、生物反饋等，但療效不盡如人意[4]。因此，探索有效的治療方法成為了臨床關(guān)注的問(wèn)題。

中醫(yī)藥治療功能性便秘的臨床效果好，復(fù)發(fā)率低[5]。功能性便秘的病機(jī)以脾胃樞機(jī)升降失衡為本質(zhì)，治療常以調(diào)衡脾胃樞機(jī)為法[6-7]?；诖耍狙芯坎捎米詳M方調(diào)中化濕湯治療功能性便秘患者，觀察其治療效果及對(duì)患者血清胃動(dòng)素、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide,VIP)、5-羥色胺水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2020年7月在我院就診的90例功能性便秘患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變；(3)年齡18～65歲；(4)病程>6個(gè)月；(5)治療依從性高，簽署知情同意書，自愿參與本研究；(6)參與本研究前2周內(nèi)未使用其他治療方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期及哺乳期婦女；(2)對(duì)中藥過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)者；(3)由低鉀血癥、糖尿病、高鈣血癥、腦卒中、脊髓損傷等其他疾病引起的便秘；(4)合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等臟器疾病或精神性疾病，以及不配合治療的患者。按抽簽法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組中男性23例、女性22例，患者年齡30～67(49.36±4.89) 歲，病程1～9 (4.51±1.24) 年；對(duì)照組中男性20例、女性25例，患者年齡32～68 (50.78±3.94) 歲，病程1～8 (3.79±2.36) 年。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)≥1/4的排便感到費(fèi)力，或≥1/4的排便為干球糞或硬糞，或≥1/4的排便伴不盡感，或≥1/4的排便伴肛門直腸梗阻/堵塞感，或≥1/4的排便需手法輔助，或每周自發(fā)排便<3次；(2)在不使用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便；(3)不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合以上2項(xiàng)或2項(xiàng)以上即可診斷為功能性便秘[8]。中醫(yī)診斷參考《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[9]擬定：(1)主癥，包括大便干結(jié)、排便困難、面色少華；(2)次癥，包括頭暈、心悸、口唇色淡。(3)舌脈，包括舌質(zhì)淡、苔薄白，以及脈細(xì)弱。

1.3 治療方法 給予觀察組患者自擬方調(diào)中化濕湯治療。藥物組成包括黃芪30 g、黨參15 g、蒼術(shù)15 g、炙甘草10 g、升麻10 g、柴胡10 g、木香10 g、陳皮10 g、白豆蔻15 g、姜半夏15 g、茯苓30 g、姜黃15 g、桑枝15 g、吳茱萸6 g、黃連5 g，由我院中藥房煎煮完成后真空包裝，每包300 mL，放于4 ℃冰箱保存，用前加熱至50 ℃，搖勻，口服，每次150 mL，2次/d，餐前30 min服用，療程為4周。給予對(duì)照組患者枸櫞酸莫沙必利片(蘇州住友制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140149) 口服， 5 mg/次，3次/d，療程為4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)癥狀積分：分別于治療前和治療4周后，參照《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[9]評(píng)定患者的便秘癥狀積分，癥狀包括糞便性狀、下墜不盡感、排便費(fèi)力、排便頻率、排便時(shí)間、腹脹等癥狀，各個(gè)癥狀的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1，得分越高癥狀越嚴(yán)重。

表1 便秘癥狀積分

1.4.2 中醫(yī)證候療效：參照《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[9]，采用尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù)，以評(píng)價(jià)中醫(yī)證候療效。療效指數(shù)= (治療前所有癥狀積分-治療4周后所有癥狀積分) /治療前所有癥狀積分×100%。臨床痊愈指主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效指主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%；有效指主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%；無(wú)效指主要癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%。

1.4.3 生存質(zhì)量：分別于治療前和治療4周后，采用便秘患者生存質(zhì)量量表 (Patient Assessment of Constipation Quality Of Life，PAC-QOL)[10]評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，該量表有患者生理、社會(huì)心理、擔(dān)憂、滿意度4個(gè)維度，共28個(gè)條目，總分140分，得分越高提示患者的生活質(zhì)量越差。由2名評(píng)定員進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分，評(píng)定員需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方能進(jìn)行操作，最終得分取兩名評(píng)定員的平均分。

1.4.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：分別于治療前和治療4周后，檢測(cè)兩組患者血清胃動(dòng)素、VIP及5-羥色胺水平。抽取患者晨起空腹時(shí)的靜脈血5 mL，離心分離血清，采用ELISA檢測(cè)胃動(dòng)素、VIP(試劑盒購(gòu)自北京瑞格博生物技術(shù)有限公司，貨號(hào)：20210804、60416M)及5-羥色胺(試劑盒購(gòu)自酶聯(lián)生物，批號(hào)：mL001891)水平，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組患者中醫(yī)癥狀積分的比較 治療前，兩組患者的各個(gè)中醫(yī)癥狀積分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的各個(gè)中醫(yī)癥狀積分均較治療前下降，并且觀察組的積分均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)癥狀積分的比較(x±s，分)

組別n排便費(fèi)力治療前治療后t值P值排便頻率治療前治療后t值P值觀察組452.75±0.320.62±0.3530.129<0.0012.85±0.270.47±0.2245.841<0.001對(duì)照組452.82±0.361.13±0.4120.778<0.0012.78±0.320.98±0.2529.735<0.001 t值0.9756.3461.12210.273P值0.166<0.0010.133<0.001

組別n排便時(shí)間治療前治療后t值P值腹脹治療前治療后t值P值觀察組452.72±0.250.48±0.2840.031<0.0012.65±0.340.47±0.3629.533<0.001對(duì)照組452.79±0.270.95±0.3130.025<0.0012.68±0.360.97±0.4519.905<0.001 t值1.27629.8150.3955.820P值0.103<0.0010.347<0.001

2.2 兩組中醫(yī)證候療效的比較 治療4周后，觀察組的療效優(yōu)于對(duì)照組(z=-2.879，P=0.004)，見表3。

表3 兩組患者中醫(yī)證候療效的比較[n(%)]

2.3 治療前后兩組患者PAC-QOL評(píng)分的比較 治療前，兩組患者的PAC-QOL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的PAC-QOL量表評(píng)分均低于治療前，并且觀察組患者的評(píng)分低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組患者PAC-QOL評(píng)分的比較(x±s，分)

2.4 治療前后兩組患者血清胃動(dòng)素、VIP及5-羥色胺水平的比較 治療前，兩組患者的血清胃動(dòng)素、VIP及5-羥色胺水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者血清胃動(dòng)素、5-羥色胺水平均高于治療前，血清VIP水平均低于治療前，并且觀察組血清胃動(dòng)素、5-羥色胺、VIP水平均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。見表5。

表5 治療前后兩組血清胃動(dòng)素、VIP及5-羥色胺水平比較(x±s，ng/L)

組別n5-羥色胺治療前治療后t值P值觀察組4524.78±3.9646.67±4.9523.165<0.001對(duì)照組4523.97±4.2833.59±6.198.575<0.001 t值0.93211.194P值0.177<0.001

3 討 論

功能性便秘屬中醫(yī)學(xué)的“便秘”“秘結(jié)”“大便難”“脾約”等范疇，其病位在大腸，但涉及脾、胃、肝、肺、腎諸臟。目前，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為功能性便秘的基本病機(jī)是大腸通降不利，傳導(dǎo)失司[9]。脾不及，令人九竅不通，今脾無(wú)所稟，不能行氣于臟腑，故有此證，此則脾虛九竅不通之謂也。說(shuō)明大腸傳導(dǎo)失司與脾胃功能失常的關(guān)系密切，即便秘與脾胃功能失常密切相關(guān)[11-12]。功能性便秘的病機(jī)復(fù)雜，有經(jīng)絡(luò)病機(jī)、臟腑病機(jī)及經(jīng)絡(luò)臟腑復(fù)合病機(jī)等，其中以臟腑樞機(jī)失和為本。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾胃升降樞機(jī)失衡是功能性便秘的病機(jī)本質(zhì)，并且與肝、肺、心、腎諸臟樞機(jī)失衡有關(guān)。研究表明，胃腸道Cajal間質(zhì)細(xì)胞功能異常是功能性便秘發(fā)病的機(jī)制之一[13]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，通過(guò)調(diào)節(jié)脾胃樞機(jī)功能來(lái)調(diào)節(jié)其他臟腑的樞機(jī)，可改善胃腸道的Cajal間質(zhì)細(xì)胞功能，從而提高胃腸道動(dòng)力[14]。因此，調(diào)節(jié)脾胃升降樞機(jī)是治療功能性便秘的關(guān)鍵。

黃元御氣機(jī)升降理論指出，脾氣從左升，胃氣從右降，脾胃為人體氣機(jī)升降的樞紐；肝氣隨脾氣從左升，膽氣隨胃氣從右降，肝氣升則肺氣降正常，故脾胃樞機(jī)功能正常則其他臟腑樞機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)[15]。基于對(duì)功能性便秘病機(jī)的認(rèn)識(shí)，我們自擬了調(diào)中化濕湯，方藥由黃芪、黨參、蒼術(shù)、炙甘草、升麻、柴胡、木香、陳皮、白豆蔻、姜半夏、茯苓、姜黃、桑枝、吳茱萸、黃連組成。方中黃芪、黨參、炙甘草補(bǔ)中益氣；蒼術(shù)、茯苓健脾化濕；木香、陳皮、白豆蔻健脾行氣，轉(zhuǎn)運(yùn)氣機(jī)；柴胡、升麻升陽(yáng)舉陷，合木香、姜半夏以清升濁降，恢復(fù)脾胃樞機(jī)之升降；姜黃、桑枝以通絡(luò)活血；吳茱萸、黃連除陰火。全方具有調(diào)脾胃氣機(jī)升降的功效，可達(dá)到調(diào)節(jié)肝膽、肝肺、肺腎等樞機(jī)的作用。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分均低于治療前和對(duì)照組，且中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。這表明調(diào)中化濕湯可改善功能性便秘患者的臨床癥狀，且臨床療效優(yōu)于常規(guī)西藥治療。本研究結(jié)果還顯示，治療后兩組患者的PAC-QOL評(píng)分較治療前下降，且觀察組患者的評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，表明調(diào)中化濕湯可提高功能性便秘患者的生活質(zhì)量。

胃動(dòng)素是一種刺激性腦腸肽激素，血清胃動(dòng)素水平升高可刺激腸道蠕動(dòng)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，功能性便秘患者的血清胃動(dòng)素水平下降[16]。實(shí)驗(yàn)研究也表明，功能性便秘大鼠的血清胃動(dòng)素水平下降，小腸蠕動(dòng)功能降低[17]。VIP是抑制性腦腸肽激素，其水平升高可抑制腸道蠕動(dòng)。研究顯示，慢性便秘大鼠的血清胃動(dòng)素水平升高[18]。5-羥色胺是重要神經(jīng)遞質(zhì)，參與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，同時(shí)參與胃腸道運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)和胃腸肽的分泌，可促進(jìn)胃腸道平滑肌蠕動(dòng)、收縮[19]。由此可見，功能性便秘的發(fā)病可能與血清胃動(dòng)素、VIP、5-羥色胺水平異常有關(guān)。有研究顯示，調(diào)中化濕湯中的升麻、柴胡可提高脾虛大鼠的血清胃動(dòng)素水平，改善胃腸動(dòng)力[20]；黨參、黃芪可調(diào)節(jié)小鼠的血清胃動(dòng)素水平，改善胃腸動(dòng)力障礙[21]；陳皮可調(diào)節(jié)脾虛模型大鼠的血清胃動(dòng)素、VIP水平，促胃腸動(dòng)力[22]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的血清胃動(dòng)素、5-羥色胺水平均較治療前升高，血清VIP水平均較治療前降低，并且觀察組患者血清胃動(dòng)素、5-羥色胺水平高于對(duì)照組，而血清VIP水平低于對(duì)照組(均P<0.05)。這提示調(diào)中化濕湯可提高功能性便秘患者血清胃動(dòng)素、5-羥色胺水平，降低血清VIP水平，從而促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。

綜上所述，調(diào)中化濕湯治療功能性便秘效果較好，不僅可有效改善患者的臨床癥狀，還能夠提高患者的生活質(zhì)量，其機(jī)制可能與上調(diào)血清胃動(dòng)素和5-羥色胺水平、下調(diào)VIP水平有關(guān)。但本研究存在一些不足，如未使用分配隱藏、盲法等，今后需開展多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證所得結(jié)論。