陸鎮(zhèn)奇 高平明

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山婦幼保健院新生兒科，廣東省佛山市 528000)

早產(chǎn)兒因生長(zhǎng)發(fā)育快、造血功能不成熟及醫(yī)源性失血等原因，在住院期間出現(xiàn)貧血的概率很高[1]。貧血狀態(tài)下機(jī)體組織氧供下降，這將增加腦及腹部器官的缺氧損傷風(fēng)險(xiǎn)，而通過輸注紅細(xì)胞(以下簡(jiǎn)稱輸血)可糾正貧血，改善組織缺氧，為此部分學(xué)者主張積極輸血。但也有學(xué)者認(rèn)為輸血存在不利影響，例如腸道組織氧合增加后的鐵負(fù)荷及氧化自由基產(chǎn)生明顯增多，輸血被認(rèn)為是早產(chǎn)兒發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的原因之一[2]。因此，尋找可靠且能敏感反映組織氧合情況的指標(biāo)，并可評(píng)估輸血過程中組織氧合的變化，對(duì)指導(dǎo)早產(chǎn)兒輸血管理具有重大意義。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，局部組織氧飽和度(regional tissue oxygen saturation，rSO2)有助于早期發(fā)現(xiàn)組織缺血損傷，目前逐漸被應(yīng)用于腦、腎臟等器官的組織氧合及血流量評(píng)估[3]。國(guó)外曾有關(guān)于正常足月兒出生后腦部rSO2(cerebral rSO2，C-rSO2)變化的研究報(bào)告[4]，指出足月兒出生5 min的組織氧飽和度為(56.8±8.5)%；在國(guó)內(nèi)也有學(xué)者分析了早產(chǎn)兒出生后早期腹部rSO2(abdominal rSO2,A-rSO2)的特點(diǎn)[5]，認(rèn)為新生兒生后5 d內(nèi)A-rSO2基線值與出生胎齡有關(guān)，早產(chǎn)兒組A-rSO2基線值低于足月兒，早產(chǎn)兒出生后5 d天內(nèi)A-rSO2基線值隨日齡增長(zhǎng)呈先升高后下降的趨勢(shì)。然而，早產(chǎn)兒輸血的同時(shí)監(jiān)測(cè)A-rSO2及C-rSO2變化的相關(guān)研究報(bào)告仍較少。本研究擬對(duì)輸血及未輸血的貧血早產(chǎn)兒進(jìn)行A-rSO2及C-rSO2監(jiān)測(cè)，了解其輸血前后A-rSO2及C-rSO2的變化情況，為早產(chǎn)兒的輸血管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年 1月至 2021年3月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院新生兒科住院且需輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞的25例貧血早產(chǎn)兒作為研究組；選取同期住院且尚未輸血的25例貧血早產(chǎn)兒作為對(duì)照組，根據(jù)臨床資料相同或相近的原則，將其與每例研究組早產(chǎn)兒一一配對(duì)。納入標(biāo)準(zhǔn)：出生胎齡<37周，外周血紅蛋白水平<145 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：循環(huán)及自主呼吸不穩(wěn)定，需要血管活性藥物支持、吸氧及呼吸支持的早產(chǎn)兒；確診為壞死性小腸結(jié)腸炎、敗血癥的早產(chǎn)兒；小于胎齡兒；合并局部腹部皮膚損傷、腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦發(fā)育畸形及遺傳代謝性疾病的早產(chǎn)兒。兩組患兒在性別、出生時(shí)體重、出生時(shí)胎齡、入組時(shí)日齡、出生后1 min Apgar評(píng)分，以及入組時(shí)的喂養(yǎng)量、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白水平等一般資料的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。治療及研究開展前均獲得早產(chǎn)兒家屬知情同意，本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：FSFY-MEC-2021-006)。

表1 兩組早產(chǎn)兒輸血治療前的一般資料比較

1.2 監(jiān)測(cè)方法

1.2.1 研究組：出生后給予早產(chǎn)兒常規(guī)治療，明確有輸血指征后按15 mL/kg的劑量給予靜脈輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞，約3 h輸注完畢。于輸血前2 h至輸血后4 h，使用EGOS-600A近紅外組織血氧參數(shù)無損監(jiān)測(cè)儀(蘇州愛琴生物醫(yī)療電子有限公司)持續(xù)監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒的A-rSO2及C-rSO2，并計(jì)算相同時(shí)間點(diǎn)A-rSO2/C-rSO2比值，同時(shí)通過ePM 10 Neo型多功能心電監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞科技公司)同步監(jiān)測(cè)嬰兒心率及脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)。監(jiān)測(cè)期間全程禁食并給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，每5 min記錄一次A-rSO2及C-rSO2，并取60 min內(nèi)平均值做數(shù)據(jù)分析。

1.2.2 對(duì)照組：生后給予早產(chǎn)兒常規(guī)治療，監(jiān)測(cè)期間同樣全程禁食并行靜脈營(yíng)養(yǎng)，使用同款組織氧飽和度監(jiān)測(cè)儀及多功能心電監(jiān)護(hù)儀與配對(duì)的研究組早產(chǎn)兒同步持續(xù)監(jiān)測(cè)A-rSO2、C-rSO2、心率及SpO2，數(shù)據(jù)采集時(shí)間點(diǎn)和收集方法與研究組一致，計(jì)算相同時(shí)間點(diǎn)A-rSO2/C-rSO2比值。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，正常早產(chǎn)兒出生5 d后的A-rSO2參考值為(56.9±10.0)%[5]，出生3 d后C-rSO2參考值為(62±2)%[6]，正常早產(chǎn)兒A-rSO2/C-rSO2比值的參考值為(71±20)%[7]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組早產(chǎn)兒輸血前1 h、輸血開始后2 h及輸血結(jié)束后1 h時(shí)的心率及SpO2。(2)兩組早產(chǎn)兒輸血前2 h、1 h，輸血開始后1 h、2 h、3 h，以及輸血結(jié)束后0.5 h、1 h、2 h、3 h、4 h的A-rSO2、C-rSO2及A-rSO2/C-rSO2的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組早產(chǎn)兒不同時(shí)間點(diǎn)心率和SpO2的比較 兩組早產(chǎn)兒的心率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=15.971,P組間<0.001)，而SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.002,P組間=0.965) ；兩組早產(chǎn)兒心率有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=85.098，P時(shí)間<0.001)，但SpO2并無隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=0.979，P時(shí)間=0.383)；心率的分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=59.828,P交互<0.001)，而SpO2的分組與時(shí)間無交互效應(yīng)(F交互=0.176,P交互=0.892)。其中，在輸血后1 h時(shí)，研究組的心率較前降低，且低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒輸血前后及輸血期間的心率和SpO2的比較(x±s)

2.2 兩組早產(chǎn)兒不同時(shí)間點(diǎn)A-rSO2、C-rSO2及A-rSO2/C-rSO2比值的比較 兩組早產(chǎn)兒的A-rSO2、C-rSO2、A-rSO2/C-rSO2比值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=523.346,P組間<0.001;F組間=270.172,P組間<0.001；F組間=55.260,P組間<0.001) ；兩組的A-rSO2、C-rSO2、A-rSO2/C-rSO2比值均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=309.795，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=32.167，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=93.517，P時(shí)間<0.001)，其中輸血開始后研究組的各項(xiàng)指標(biāo)均呈先上升后下降再回升的變化趨勢(shì)(均P<0.05)；兩組的A-rSO2、C-rSO2、A-rSO2/C-rSO2比值的分組與時(shí)間均有交互效應(yīng)(F交互=333.499,P交互<0.001;F交互=26.760,P交互<0.001；F交互=122.439,P交互<0.001)。其中，研究組輸血開始后各時(shí)間點(diǎn)和輸血結(jié)束后0.5 h、3 h、4 h的A-rSO2，輸血開始后各時(shí)間點(diǎn)和輸血結(jié)束后各時(shí)間點(diǎn)的C-rSO2，以及輸血開始后各時(shí)間點(diǎn)和輸血結(jié)束后0.5 h的 A-rSO2/C-rSO2比值均高于對(duì)照組(均P<0.05)；輸血結(jié)束后1 h、2 h的A-rSO2及輸血結(jié)束后1 h、2 h、3 h的A-rSO2/C-rSO2比值均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒不同時(shí)間點(diǎn)A-rSO2、C-rSO2、A-rSO2/C-rSO2比值的比較(x±s，%)

指標(biāo)組別n輸血結(jié)束后0.5 h輸血結(jié)束后1 h輸血結(jié)束后2 h輸血結(jié)束后3 h輸血結(jié)束后4 hA-rSO2研究組2548.4±1.5#▲37.1±0.7#▲38.9±0.8▲42.1±1.1#▲42.3±0.8#▲對(duì)照組2540.3±1.2*40.8±1.4*40.9±1.5*40.4±1.7*40.0±2.4*C-rSO2研究組2562.8±1.5#▲61.5±1.0#▲63.6±0.8#▲64.3±1.0#▲64.3±0.9#▲對(duì)照組2557.8±2.2*58.4±2.3*58.5±1.7*59.2±1.7*59.5±1.1*A-rSO2/C-rSO2比值研究組2577.1±3.3#▲60.4±1.7#▲61.2±1.4#▲65.5±1.9▲65.8±1.4▲對(duì)照組2568.7±2.1*69.8±2.5*70.0±3.1*68.3±4.7*67.2±4.2

3 討 論

早產(chǎn)兒貧血是重癥監(jiān)護(hù)病房中普遍存在的問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，極低出生體重早產(chǎn)兒接受輸血治療貧血的比例高達(dá)87.1%[8]。但早產(chǎn)兒是否應(yīng)積極采用輸血治療仍爭(zhēng)議不斷[9-11]。目前主要通過連續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2以反映外周動(dòng)脈的氧合作用，從而判斷早產(chǎn)兒是否存在缺氧，然而SpO2只提供有關(guān)血管內(nèi)氧含量的數(shù)據(jù)，并不顯示組織的氧需求及利用情況，也不能反映組織的灌注及氧攝取情況。既往研究結(jié)果表明，輸血結(jié)束后4 h內(nèi)是最可能發(fā)生腸系膜缺血缺氧損傷的時(shí)間范圍[12-13]，因此本研究的監(jiān)測(cè)時(shí)間為輸血前2 h至輸血結(jié)束后4 h，結(jié)果顯示，在輸血結(jié)束后1 h時(shí)研究組的心率較前下降，且低于對(duì)照組(均P<0.05)，但兩組輸血后的SpO2并無差異(P>0.05)。Miller等[12]監(jiān)測(cè)了極低出生體重兒輸血前后的心率和SpO2，發(fā)現(xiàn)輸血前、輸血過程中和輸血后其心率及SpO2均無明顯差異。而Aktas等[14]的研究表明，盡管貧血早產(chǎn)兒輸血前后SpO2無明顯變化，但心率在輸血后卻可得到改善，這與本研究的結(jié)果相似。以上研究結(jié)果提示，心率在評(píng)估輸血效果上可能仍有一定作用，但單獨(dú)應(yīng)用SpO2進(jìn)行評(píng)估效果并不理想。是否需要輸血取決于貧血是否對(duì)組織，特別是腦組織產(chǎn)生損害，也需衡量輸血帶來的負(fù)面效應(yīng)，所以需要客觀評(píng)估貧血及輸血對(duì)早產(chǎn)兒生理的影響，這依賴于終末器官組織氧飽和度的測(cè)量。

rSO2是一種組織氧飽和度的非侵入性測(cè)量方法指標(biāo)，可評(píng)估組織的氧合作用。目前已有關(guān)于新生兒C-rSO2和A-rSO2正常值的研究。例如，周叢樂等[6]開展的多中心研究表明，正常早產(chǎn)兒出生3 d后 C-rSO2的正常范圍為(62±2)%，且不隨日齡而變化；Kato等[15]的研究結(jié)果顯示，足月新生兒出生后1 min、5 min及10 min的中位C-rSO2分別為43%、52%及57%；彭文玲等[5]研究發(fā)現(xiàn)，正常早產(chǎn)兒的A-rSO2參考值為(56.9±10)%。但貧血早產(chǎn)兒及其輸血時(shí)的C-rSO2和A-rSO2的變化情況，仍缺乏明確的研究證據(jù)。因此，研究輸血對(duì)貧血早產(chǎn)兒腦部及腹部組織氧合的影響非常必要，可指導(dǎo)早產(chǎn)兒貧血的輸血治療及輸血管理。本研究中，我們?cè)O(shè)立了嚴(yán)格的研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)基于既往研究結(jié)果[16]選擇記錄時(shí)間長(zhǎng)度并取平均值進(jìn)行分析，以避免過短、間斷的記錄導(dǎo)致數(shù)值差異，從而提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，兩組貧血早產(chǎn)兒輸血前的C-rSO2和A-rSO2均低于正常早產(chǎn)兒的參考值范圍，說明貧血早產(chǎn)兒組織灌注明顯低于正常早產(chǎn)兒，這與McNeill等[17]的研究結(jié)果相似，其發(fā)現(xiàn)在出生后的前21 d內(nèi)，一部分未接受過輸血的早產(chǎn)兒的血紅蛋白水平和C-rSO2之間存在相關(guān)性。但本研究中以A-rSO2降低更為明顯，這可能與貧血狀態(tài)下機(jī)體的“潛水反射”導(dǎo)致體內(nèi)血液重新分布，腦部得到的血流灌注供應(yīng)相對(duì)充足而腹部血流灌注相對(duì)匱乏有關(guān)。此外，給予輸血治療后，研究組的A-rSO2和C-rSO2均呈先上升后下降再回升的變化趨勢(shì)；在輸血過程中，研究組無論是A-rSO2還是C-rSO2均較輸血前基線值有所升高，且高于對(duì)照組(P<0.05)，與馬鳳麗等[18]的研究結(jié)論相似。這提示輸血可明顯改善早產(chǎn)兒的組織缺氧及灌注，也解釋了為何輸血后多數(shù)早產(chǎn)兒呼吸及肢端循環(huán)能明顯改善、心率好轉(zhuǎn)的現(xiàn)象。在輸血結(jié)束后0.5 h，研究組早產(chǎn)兒的A-rSO2即開始下降，且于輸血結(jié)束后1 h開始低于輸血前基線值(P<0.05)，這與Miller等[12]的研究結(jié)果類似，其發(fā)現(xiàn)極低出生體重兒在輸血后數(shù)小時(shí)內(nèi)A-rSO2顯著降低。Baserga等[19]報(bào)告了1例28周的早產(chǎn)貧血女嬰輸血前后A-rSO2的變化情況，發(fā)現(xiàn)輸血前A-rSO2為46.5%，輸血時(shí)增加至65%，但是在輸血后和腸內(nèi)喂養(yǎng)后，A-rSO2快速下降至26%，最后該病例發(fā)展為壞死性小腸結(jié)腸炎，此過程A-rSO2變化趨勢(shì)與本研究的監(jiān)測(cè)結(jié)果一致。但Aktas等[14]發(fā)現(xiàn)輸血后早產(chǎn)兒A-rSO2明顯升高，這與本研究得出輸血后0.5 h開始A-rSO2逐漸下降的結(jié)論不同，究其原因可能是因?yàn)锳ktas等[14]的監(jiān)測(cè)過程不完整，其僅觀察了早產(chǎn)兒輸血后30～60 min內(nèi)的A-rSO2變化情況，未能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)到A-rSO2的后續(xù)變化，由此可見連續(xù)監(jiān)測(cè)A-rSO2在指導(dǎo)輸血管理中的重要性。此外，Baserga等[19]的研究結(jié)果提示，輸血后為腸道缺血缺氧甚至壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的高危時(shí)期。一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)在輸血期間喂養(yǎng)和未喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒進(jìn)行了對(duì)比分析[20]，結(jié)果顯示，在輸血過程中及輸血后不久給予喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒的餐后腸系膜組織氧合值明顯降低，提示喂養(yǎng)加重了腸系膜組織的氧需求。劉露等[21]的研究表明，早產(chǎn)兒輸血相關(guān)性壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生及發(fā)展與喂養(yǎng)和糾正胎齡存在一定關(guān)系，特別是喂養(yǎng)不耐受且糾正胎齡小于30周的早產(chǎn)兒，輸注紅細(xì)胞可能會(huì)增加其發(fā)生腸道缺血的風(fēng)險(xiǎn)，更容易導(dǎo)致壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。本研究中的早產(chǎn)兒在輸血過程中均未給予喂養(yǎng)，直至輸血后A-rSO2恢復(fù)到輸血前基線才考慮恢復(fù)喂養(yǎng)，剔除了喂養(yǎng)因素對(duì)研究結(jié)果的影響，這也從側(cè)面提示了輸血期間及輸血后至少禁食3～4 h的必要性，同時(shí)進(jìn)一步體現(xiàn)出A-rSO2監(jiān)測(cè)在指導(dǎo)輸血管理的重要性，其有助于及時(shí)評(píng)估腹部組織缺氧及灌注的變化情況，從而減少輸血相關(guān)性壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

另一方面，本研究發(fā)現(xiàn)輸血后早產(chǎn)兒的C-rSO2變化趨勢(shì)雖然與A-rSO2一致，但變化幅度相對(duì)較小，這與劉露等[22]的研究結(jié)論不完全相同，原因考慮為本研究納入的研究對(duì)象以中度貧血(90 g/L≤血紅蛋白<120 g/L)早產(chǎn)兒為主，同時(shí)機(jī)體“潛水反射”效應(yīng)導(dǎo)致C-rSO2變化幅度較A-rSO2小。此外，輸血結(jié)束后，兩組早產(chǎn)兒的A-rSO2、C-rSO2、A-rSO2/C-rSO2比值均存在差異(P<0.05)，但在輸血后1 h，研究組A-rSO2和A-rSO2/C-rSO2比值均低于對(duì)照組，且均低于輸血前，而研究組C-rSO2雖然有所降低，但仍高于對(duì)照組，一直未降至輸血前基線值。這提示采用A-rSO2/C-rSO2比值結(jié)合A-rSO2或許可進(jìn)一步提高評(píng)估早產(chǎn)兒輸血期間組織缺血缺氧情況的敏感性，更有利于指導(dǎo)早產(chǎn)兒的輸血管理，減少輸血相關(guān)性壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

盡管本研究結(jié)論對(duì)早產(chǎn)兒的輸血管理有一定的指導(dǎo)意義，但仍有一定的局限性：首先，本研究的深度尚有不足，腦部組織氧提取率升高是一種對(duì)貧血的適應(yīng)性反應(yīng)，既往研究表明通過輸血可使貧血患者的腦部組織氧提取率可逐漸恢復(fù)正常[23]，由此可見該指標(biāo)顯然更具指導(dǎo)價(jià)值，可能有助于制定針對(duì)早產(chǎn)兒特別是極低出生體重兒的輸血管理策略，未來應(yīng)利用SpO2、C-rSO2及A-rSO2計(jì)算腹部及腦部組織氧提取率，以評(píng)估早產(chǎn)兒氧灌注和消耗之間的平衡；其次，本研究樣本量較小，且收集病例多為中度貧血的早產(chǎn)兒為主，可能有一定的局限性，有待大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步明確結(jié)論。

綜上所述，貧血早產(chǎn)兒輸血后A-rSO2、C-rSO2、A-rSO2/C-rSO2比值均呈現(xiàn)先升高后降低再逐漸回升的變化趨勢(shì)，其中A-rSO2和A-rSO2/C-rSO2比值變化較大，采用A-rSO2/C-rSO2比值結(jié)合A-rSO2指導(dǎo)早產(chǎn)兒輸血期管理可能更可靠。目前，國(guó)內(nèi)外大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要使用根據(jù)日齡調(diào)整后的血紅蛋白水平來決定早產(chǎn)兒是否需要輸血，但是該指標(biāo)不能直接反映組織實(shí)際氧灌注及攝取狀況，為此內(nèi)臟/大腦的氧合率被部分學(xué)者提議作為預(yù)測(cè)新生兒腦組織缺血的一種手段[6]。A-rSO2/C-rSO2比值與內(nèi)臟/大腦的氧合率相似，這為指導(dǎo)早產(chǎn)兒輸血期間的管理，以及貧血早產(chǎn)兒輸血閾值的重新建立提供了新思路。