陳余興 劉景新 王 貴

(海南西部中心醫(yī)院骨科，海南省儋州市 571700)

胸腰椎骨折是脊柱外科的常見疾病，多由外界直接暴力或間接暴力引起，必要時(shí)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，以避免加重?fù)p傷。目前，手術(shù)治療胸腰椎骨折的術(shù)式為經(jīng)皮微創(chuàng)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，患者術(shù)后往往需要經(jīng)過一段時(shí)間的功能康復(fù)訓(xùn)練才能夠恢復(fù)至傷前的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。影響胸腰椎骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)的因素眾多，包括手術(shù)方式、骨折類型、復(fù)位效果等[1-2]。研究表明，一些代謝指標(biāo)也可能影響骨折患者術(shù)后功能康復(fù)的效果，例如存在骨質(zhì)疏松的髖部骨折患者術(shù)后再發(fā)骨折和遺留髖部疼痛的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[3]；此外，代謝綜合征對(duì)股骨頸骨折患者術(shù)后的恢復(fù)可產(chǎn)生負(fù)面影響[4]。本研究探討術(shù)前血脂代謝和骨代謝指標(biāo)對(duì)胸腰椎骨折患者固定術(shù)后功能結(jié)局的影響，并基于患者血脂代謝和骨代謝指標(biāo)建立列線圖預(yù)測(cè)模型，分析該模型在早期評(píng)估胸腰椎骨折患者固定術(shù)后不良功能結(jié)局中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年4月至2019年8月在我院行胸腰椎骨折固定術(shù)治療的86例患者，其中男性55例、女性31例，年齡35～60(51.24±5.98)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)CT或MRI檢查確診為胸腰椎單節(jié)段骨折，未出現(xiàn)神經(jīng)壓迫損害，無須行椎管減壓術(shù)；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)骨折前不存在影響正常生活工作的胸腰椎病變；(4)堅(jiān)持隨訪，病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因椎體結(jié)核、椎體腫瘤造成的病理性骨折患者；(2)合并具有手術(shù)指征的腰椎間盤突出或其他骨性疾病的患者；(3)存在下肢功能障礙而無法進(jìn)行有效功能康復(fù)鍛煉的患者；(4)存在精神類疾病而無法進(jìn)行問卷調(diào)查的患者；(5)近3個(gè)月內(nèi)服用過激素類藥物、維生素D類藥物、降鈣素等藥物的患者；(6)存在嚴(yán)重心肝肺腎功能障礙、惡性腫瘤的患者。所有患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署同意書，本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者均行經(jīng)皮微創(chuàng)入路胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)，采用全身麻醉，患者取俯臥位。使用C型臂X線機(jī)透視定位骨折節(jié)段，確認(rèn)骨折椎體椎弓根位置及穿刺點(diǎn)后，在傷椎棘突旁2.5 cm處穿刺進(jìn)入皮下，達(dá)到椎弓根外上緣后向內(nèi)傾斜10°～15°向椎體內(nèi)穿刺，沿穿刺針做1.5 cm縱行切口，置入軟組織擴(kuò)張器，安裝專用通道并植入椎弓根螺釘，安裝釘帽系統(tǒng)后撐開并完成復(fù)位，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位良好后縫合切口。

1.3 一般資料的收集 收集所有患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、骨折節(jié)段、吸煙史(定義為既往吸煙或目前仍在吸煙，吸煙量≥5支/d，吸煙時(shí)長在5年以上)、飲酒史(定義為飲酒次數(shù)≥3次/周)、合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、冠心病等)等。

1.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的收集 于術(shù)前采集所有患者的空腹靜脈血5 mL，3 000/min離心10 min后留取上層血清。采用7600型全自動(dòng)生化分析儀(日立公司)檢測(cè)患者空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇、LDL-C水平，采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)患者甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、骨鈣素、骨保護(hù)素及骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BALP)水平。

1.5 術(shù)后隨訪及功能評(píng)價(jià) 所有患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月，于術(shù)后6個(gè)月末采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Dysfunction Index，ODI)[5]對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。該問卷內(nèi)容包括疼痛、生活自理、提物、行走、坐、站立、睡眠、性、社會(huì)活動(dòng)、旅行10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目共6個(gè)選項(xiàng)，得分為0～5分。如果10個(gè)項(xiàng)目都作答，則總分為實(shí)際得分/50×100%；如果有1個(gè)項(xiàng)目沒有作答，則得分為實(shí)際得分/45×100%，依次類推；若4個(gè)項(xiàng)目以上未作答則此問卷無效。ODI得分越高說明功能障礙越嚴(yán)重。以術(shù)后隨訪6個(gè)月時(shí)患者的ODI得分中位數(shù)為界值，分為功能良好組和功能不良組。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸模型。使用R軟件建立預(yù)測(cè)胸腰椎骨折患者固定術(shù)后功能不良的列線圖預(yù)測(cè)模型，應(yīng)用一致性指數(shù)量化模型的預(yù)測(cè)性能，并對(duì)其進(jìn)行Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證(重復(fù)抽樣1 000次)，繪制校正曲線。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的分組情況及一般資料 86例患者術(shù)后6個(gè)月的ODI得分范圍為14～28分，中位得分為19分，據(jù)此將患者分為功能良好組43例(ODI得分≤19分)和功能不良組43例(ODI得分>19分)。功能良好組空腹血糖、LDL-C、總膽固醇水平低于功能不良組，血清骨鈣素、骨保護(hù)素、BALP水平高于功能不良組(均P<0.05)，而兩組的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、骨折節(jié)段、吸煙史、飲酒史、合并基礎(chǔ)疾病情況、三酰甘油水平、PTH水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

組別n空腹血糖(x±s,mmol/L)三酰甘油(x±s,mmol/L)總膽固醇(x±s,mmol/L)LDL-C(x±s,mmol/L)PTH(x±s,g/mL)骨鈣素(x±s,pg/mL)骨保護(hù)素(x±s,pg/mL)BALP(x±s,U/L)功能良好組435.68±1.441.22±0.374.71±0.893.30±0.3755.52±15.4632.14±3.853.63±0.4815.57±2.04功能不良組436.45±1.421.19±0.445.82±0.933.89±0.4154.14±11.2926.42±3.472.86±0.3912.72±1.86 t/χ2值2.4970.3425.6557.0050.9927.2378.1646.769P值0.0140.733<0.001<0.0010.341<0.001<0.001<0.001

2.2 影響胸腰椎骨折患者固定術(shù)后功能不良的因素 以術(shù)后6個(gè)月患者功能恢復(fù)情況作為因變量，以2.1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，變量賦值情況見表2。結(jié)果顯示，LDL-C與總膽固醇水平升高是胸腰椎骨折患者固定術(shù)后功能不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，而血清骨鈣素、骨保護(hù)素及BALP水平升高則是胸腰椎骨折患者固定術(shù)后功能不良的獨(dú)立保護(hù)因素(均P<0.05)，見表3。

表2 相關(guān)變量的賦值

表3 胸腰椎骨折患者固定術(shù)后功能不良影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 胸腰椎骨折患者固定術(shù)后功能不良的列線圖預(yù)測(cè)模型及驗(yàn)證結(jié)果 將2.2中的影響因素納入，建立胸腰椎骨折患者固定術(shù)后功能不良的列線圖預(yù)測(cè)模型，見圖1。列線圖預(yù)測(cè)模型評(píng)估胸腰椎骨折患者固定術(shù)后功能不良的一致性指數(shù)為0.904(95%CI：0.862，0.961)。Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證顯示，校正曲線與實(shí)際曲線的平均絕對(duì)誤差為0.016，列線圖模型對(duì)胸腰椎骨折患者固定術(shù)后功能不良的預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際發(fā)生情況的一致性較好，見圖2。

圖1 列線圖預(yù)測(cè)模型

圖2 校正曲線

3 討 論

近年來隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口老齡化的加劇，胸腰椎骨折的發(fā)病率越來越高，多數(shù)胸腰椎骨折患者需要手術(shù)治療，且術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)慢性持續(xù)性疼痛、活動(dòng)功能受限、軀體功能障礙等并發(fā)癥，這可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并增加家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[6]。目前已知影響胸腰椎骨折患者術(shù)后功能康復(fù)的因素有很多，但多數(shù)研究集中在康復(fù)方式、骨折形態(tài)及骨折嚴(yán)重程度方面，關(guān)于機(jī)體代謝指標(biāo)對(duì)術(shù)后功能康復(fù)影響的研究較少。有研究表明，在股骨骨折的患者中，合并脂代謝障礙的患者術(shù)后遺留髖部疼痛的風(fēng)險(xiǎn)增大[7]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，脂類代謝和骨代謝指標(biāo)之間存在一定的相關(guān)性，高脂血癥患者機(jī)體內(nèi)存在骨代謝指標(biāo)失調(diào)，這可能與術(shù)后疼痛和功能不良有關(guān)[8-9]。

本研究回顧性分析了86例胸腰椎骨折患者術(shù)后功能康復(fù)情況，并根據(jù)術(shù)后6個(gè)月患者的ODI中位得分分為功能良好組和功能不良組。結(jié)果顯示，功能良好組的空腹血糖、LDL-C、總膽固醇水平均低于功能不良組，血清骨鈣素、骨保護(hù)素及BALP水平均高于功能不良組(均P<0.05)；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，LDL-C水平與總膽固醇水平升高時(shí)胸腰椎骨折患者固定術(shù)后功能不良的風(fēng)險(xiǎn)增加，而血清骨鈣素、骨保護(hù)素及BALP水平升高的患者固定術(shù)后功能不良的風(fēng)險(xiǎn)降低(均P<0.05)。其原因可能為：(1)骨折的愈合過程高度依賴成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞所介導(dǎo)的骨轉(zhuǎn)化和骨形成，在骨折愈合時(shí)，成骨細(xì)胞活力增強(qiáng)，破骨細(xì)胞活力降低，從而促進(jìn)新骨生成和骨折愈合[10]。骨鈣素和骨保護(hù)素是反映成骨細(xì)胞活力的主要因子，骨鈣素為骨基質(zhì)中主要的非膠原成分，具有促進(jìn)骨礦化的作用；骨保護(hù)素則能夠與破骨細(xì)胞表面的核因子κB受體激活劑競(jìng)爭性結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞成熟，具有促進(jìn)骨質(zhì)合成的作用[11]。骨鈣素和骨保護(hù)素水平低下則說明患者機(jī)體的成骨細(xì)胞活力不足，骨折愈合較慢，這可影響患者的后期功能鍛煉，且極易導(dǎo)致患者在功能鍛煉過程中出現(xiàn)慢性持續(xù)性疼痛[12]。BLAP作為參與骨質(zhì)礦化的調(diào)控因子，具有維持骨正常的礦化速率、抑制異常羥磷灰石結(jié)晶形成的作用，若體內(nèi)BALP水平降低則容易導(dǎo)致骨礦化失調(diào)，大量異常羥磷灰石結(jié)晶形成，影響正常的骨愈合[13]。(2)有研究表明，脂代謝和骨代謝之間存在一定關(guān)聯(lián)，脂代謝異?？蓪?dǎo)致骨代謝失衡，能夠延緩骨折患者的骨愈合，從而影響患者術(shù)后功能鍛煉[14]；代謝綜合征患者體內(nèi)骨吸收速率明顯加快，股骨骨折術(shù)后其髖部疼痛的發(fā)生率明顯增高[15]；在高脂血癥患者中脂肪微?？勺枞莾?nèi)微血管，這可引起骨內(nèi)壓升高，導(dǎo)致骨循環(huán)障礙，進(jìn)而影響患者后期功能鍛煉[16]。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，糖尿病和胰島素抵抗患者機(jī)體的氧化應(yīng)激水平升高，氧化應(yīng)激反應(yīng)的積蓄產(chǎn)物會(huì)導(dǎo)致骨細(xì)胞功能和骨膠原纖維排列改變，且高血糖可誘發(fā)炎癥反應(yīng)，影響骨細(xì)胞間微血管的生存，不利于骨折愈合[17-18]。但本研究并未得出空腹血糖是影響胸腰椎骨折患者固定術(shù)后功能不良的危險(xiǎn)因素，考慮可能與樣本量較小有關(guān)。

本研究基于所得的影響因素，建立了胸腰椎骨折患者固定術(shù)后功能不良的列線圖預(yù)測(cè)模型，驗(yàn)證結(jié)果顯示該模型的一致性較高，即預(yù)測(cè)胸腰椎骨折患者固定術(shù)后功能不良的發(fā)生情況與實(shí)際發(fā)生情況較為接近。研究表明，脂代謝和骨代謝指標(biāo)對(duì)術(shù)后功能康復(fù)的影響，主要還是通過影響骨折愈合進(jìn)而延緩患者功能康復(fù)進(jìn)程及降低康復(fù)效果[19]。因此，對(duì)于入院時(shí)存在脂代謝和骨代謝指標(biāo)異常的胸腰椎骨折患者，在術(shù)后骨折愈合及康復(fù)鍛煉過程中要注意調(diào)脂治療和應(yīng)用改善骨代謝的藥物，同時(shí)注重飲食調(diào)節(jié)，從而促進(jìn)骨折部位的早期愈合，減少對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉的影響、后期慢性持續(xù)性疼痛的發(fā)生，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，術(shù)前LDL-C與總膽固醇水平升高的胸腰椎骨折患者固定術(shù)后功能不良的風(fēng)險(xiǎn)增加，而血清骨鈣素、骨保護(hù)素及BALP水平升高者固定術(shù)后功能不良的風(fēng)險(xiǎn)降低。通過監(jiān)測(cè)患者血脂代謝及骨代謝指標(biāo)，能夠早期評(píng)估胸腰椎骨折患者固定術(shù)后功能結(jié)局，指導(dǎo)臨床早干預(yù)，避免患者出現(xiàn)功能障礙。但是本研究的樣本量較小，今后還需增加樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證所得結(jié)論。同時(shí)關(guān)于骨代謝、脂代謝指標(biāo)是否能夠影響患者康復(fù)依從性仍需進(jìn)一步探討。