謝小敏 趙 煥 張焱梅 曹 靜 於雯雯 吳靜靜 楊美娟

(上海大學(xué)附屬南通醫(yī)院呼吸科，江蘇省南通市 226000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是全球主要死亡原因之一[1]。2017年全球有3.84億人患有COPD[2]，其中中國(guó)占1億[3]。COPD的急性加重發(fā)作頻次為每年發(fā)生0.5～3.5次，這可導(dǎo)致患者的氣道損傷進(jìn)一步加重，促進(jìn)疾病的進(jìn)展，影響患者的生活質(zhì)量[4]。COPD是一種需要加強(qiáng)治療的復(fù)雜疾病，長(zhǎng)期規(guī)范的藥物維持治療及肺康復(fù)訓(xùn)練可減少急性加重發(fā)作的頻率，延緩疾病進(jìn)展[5]。因此，提高患者的治療依從性成為了COPD管理中的重要環(huán)節(jié)?！?個(gè)時(shí)刻法”是一種患者可以主動(dòng)參與安全用藥管理的工具[6]。它鼓勵(lì)患者在認(rèn)識(shí)藥物、服用藥物、加用藥物、檢查藥物和停用藥物5個(gè)關(guān)鍵時(shí)刻積極與醫(yī)生或藥師溝通，詢問相關(guān)問題，可督促患者積極參與治療，從而提高治療依從性。本研究旨在探討“5個(gè)時(shí)刻法”護(hù)理對(duì)COPD患者服藥依從性、復(fù)診率、再住院率及生活質(zhì)量的影響，為該管理工具的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年7月在我院呼吸科住院的120例COPD患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病藥物臨床試驗(yàn)規(guī)范》[7]中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～75歲，性別不限；(3)會(huì)使用手機(jī)微信等上網(wǎng)工具；(4)智力正常，愿意配合且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有精神及神經(jīng)疾病或智力障礙而不能配合者；(2)合并支氣管哮喘、肺結(jié)核等其他肺部疾病者；(3)合并心肝腎等其他臟器疾病者；(4)合并惡性腫瘤者。觀察組中男性27例、女性33例，患者年齡(63.12±8.05)歲，病程(8.45±3.12)年；對(duì)照組中男性29例、女性31例，患者年齡(65.43±7.22)歲，病程(7.89±2.28)年。兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，并經(jīng)上海大學(xué)附屬南通醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 所有患者給予常規(guī)內(nèi)科藥物及肺功能康復(fù)訓(xùn)練治療，內(nèi)科藥物治療包括止咳化痰藥、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素等，若合并感染給予抗感染藥物。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括住院期間病情監(jiān)測(cè)、相關(guān)藥物的用法和用量指導(dǎo)、監(jiān)督按時(shí)服藥、疾病健康宣教，出院時(shí)告知按時(shí)服藥、定期門診復(fù)診，出院后定期電話隨訪，詢問用藥及疾病康復(fù)情況，同時(shí)組建微信群，群內(nèi)定期推送COPD相關(guān)知識(shí)，干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。觀察組采用“5個(gè)時(shí)刻法”護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，出院后采用微信、電話、定期舉辦講座、知識(shí)問答等方式進(jìn)行延續(xù)性服務(wù)，干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。具體方案如下：(1)病區(qū)成立“5個(gè)時(shí)刻法”干預(yù)小組，由病區(qū)主任、護(hù)士長(zhǎng)、床位醫(yī)師及3名主管護(hù)師組成，主要負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)調(diào)查問卷及相關(guān)量表(包括服藥依從性、生活質(zhì)量等量表)，從“5個(gè)時(shí)刻法”角度設(shè)計(jì)、改進(jìn)不同時(shí)刻的宣教內(nèi)容并監(jiān)督宣教小組實(shí)施，設(shè)計(jì)、制作COPD安全用藥“5個(gè)時(shí)刻”相關(guān)知識(shí)小冊(cè)、講座PPT及測(cè)試題，收集相關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)行匯總。(2)病區(qū)組建“5個(gè)時(shí)刻法”宣教小組，由5名主管護(hù)師以上職稱人員參與，干預(yù)小組對(duì)宣教小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，改變既往灌輸式宣教，以患者為主體，讓患者主動(dòng)參與到用藥安全管理中。(3)住院期間宣教小組采用“5個(gè)時(shí)刻法”管理工具對(duì)入組患者進(jìn)行宣教管理。① 認(rèn)識(shí)藥物時(shí)刻，即在使用藥物前，幫助患者認(rèn)識(shí)藥物的名稱，并了解其作用、風(fēng)險(xiǎn)、可能副反應(yīng)、服用方法、注意事項(xiàng)及如何儲(chǔ)存；② 服用藥物時(shí)刻，即在使用藥物時(shí)刻，幫助患者了解何時(shí)使用藥物、采用何種攝入方式、每次劑量多少、食物和飲料對(duì)藥物有沒有影響、漏用藥物和出現(xiàn)副作用時(shí)如何處理；③ 加用藥物時(shí)刻，即當(dāng)因患者病情需要，加用相關(guān)藥物時(shí)刻，鼓勵(lì)患者主動(dòng)告知醫(yī)生正在服用的藥物，了解將要加用的藥物是否必須、是否與目前正使用的藥物有相互作用；④ 檢查藥物時(shí)刻，即使用藥物前要養(yǎng)成檢查藥物包裝、名稱、劑量及有效期的習(xí)慣，知曉藥物的大概療程及服藥多長(zhǎng)時(shí)間檢查一次；⑤ 停用藥物時(shí)刻，即通過(guò)宣教讓患者了解應(yīng)該在什么情況下停用藥物、自己所使用的藥物中是否存在不能驟然停用的藥物、藥物用完后如何處理、如果因不良反應(yīng)而停用藥物應(yīng)該向誰(shuí)匯報(bào)、多余或過(guò)期的藥品如何處理等。(4)組建微信群，出院后進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，隨訪。微信群內(nèi)定期推送COPD及“5個(gè)時(shí)刻法”用藥相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者參與COPD治療藥物的相關(guān)知識(shí)有獎(jiǎng)問答(從“5個(gè)時(shí)刻法”角度)，從而提高用藥安全及依從性。(5)定期舉辦講座及知識(shí)問答，每月將出院患者召回病區(qū)，由“5個(gè)時(shí)刻法”宣教小組成員對(duì)其進(jìn)行COPD及“5個(gè)時(shí)刻法”用藥相關(guān)知識(shí)講座培訓(xùn)，詢問最近1個(gè)月內(nèi)用藥情況、有無(wú)相關(guān)不適及門診復(fù)診情況，最后進(jìn)行有獎(jiǎng)知識(shí)問答，設(shè)置參與獎(jiǎng)，以提高出院病例的召回率。(6)宣教小組通過(guò)電話回訪的方式對(duì)家屬進(jìn)行宣教，幫助患者獲得家庭支持；鼓勵(lì)家屬一并參加每月召回講座活動(dòng)，讓家屬也了解相關(guān)知識(shí)，從而參與到監(jiān)督工作中。

1.3 觀察指標(biāo) 由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的干預(yù)小組人員收集入組患者的臨床資料，邀請(qǐng)入組患者進(jìn)入對(duì)應(yīng)的微信群，并在干預(yù)前后使用相關(guān)量表進(jìn)行評(píng)估，采用雙盲法進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。通過(guò)電話或當(dāng)面詢問、查詢門診系統(tǒng)及住院電子病歷系統(tǒng)記錄等方式，收集患者的復(fù)診及再住院情況。(1)采用8條目Morisky藥物依從性量表(8-Item Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)評(píng)價(jià)患者的服藥依從性[8]，量表滿分為8分，評(píng)分越高依從性越高。(2)采用公式“6個(gè)月內(nèi)復(fù)診患者例數(shù)/周期內(nèi)入組患者例數(shù)×100%”計(jì)算復(fù)診率。(3)采用公式“6個(gè)月內(nèi)再住院患者例數(shù)/周期內(nèi)入組患者例數(shù)×100%”計(jì)算再住院率。(4)采用COPD評(píng)估測(cè)試[9](COPD Assessment Test，CAT)量表和生活質(zhì)量評(píng)估量表[10](Quality of Life Assessment Scale，QOLAS)，于干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量。CAT量表包括咳嗽、咳痰、胸悶、運(yùn)動(dòng)、日?；顒?dòng)、情緒、睡眠及精力8個(gè)方面，每個(gè)項(xiàng)目分值為0～5分，共40分，分?jǐn)?shù)越高提示癥狀越重；QOLAS包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系及環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域共24個(gè)問題(剔除原量表中關(guān)于“總體健康感覺”的2個(gè)問題)，各領(lǐng)域得分經(jīng)SPSS軟件轉(zhuǎn)化為百分制，得分均在0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后的藥物依從性、復(fù)診率及再住院率 干預(yù)前，兩組患者M(jìn)MAS-8評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)6個(gè)月后，兩組患者評(píng)分較干預(yù)前提高，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。觀察組的復(fù)診率為83.33%(50/60)，高于對(duì)照組的58.33%(35/60)(χ2=7.905，P=0.005)；觀察組的再住院率為20.00%(12/60)，低于對(duì)照組的41.67%(25/60)(χ2=5.629，P=0.018)。

表1 兩組干預(yù)前后MMAS-8評(píng)分的比較(x±s,分)

2.2 兩組干預(yù)前后的CAT量表評(píng)分 干預(yù)前，兩組患者CAT量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者CAT量表評(píng)分較干預(yù)前降低，且觀察組評(píng)分低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后CAT量表評(píng)分的比較(x±s,分)

2.3 兩組干預(yù)前后的QOLAS評(píng)分 干預(yù)前，兩組患者QOLAS各領(lǐng)域評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組患者QOLAS各領(lǐng)域評(píng)分較干預(yù)前升高，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后QOLAS評(píng)分的比較(x±s,分)

組別n社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域干預(yù)前干預(yù)后t值P值環(huán)境領(lǐng)域干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組6027.33±1.0242.38±1.0380.421<0.00123.45±2.7641.73±1.5744.593<0.001對(duì)照組6027.25±1.2138.55±0.4667.617<0.00124.12±2.2832.23±0.5526.784<0.001 t值-0.392-26.2991.450-44.235P值0.696<0.0010.150<0.001

3 討 論

COPD的病理生理特點(diǎn)是不完全可逆并逐漸發(fā)展的呼氣氣流受限，臨床上主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰和氣喘[11]。大多數(shù)患者因上述癥狀加重而就診，目前抗炎、解痙、平喘等對(duì)癥措施被廣泛應(yīng)用于COPD的治療[5]，然而隨著病情進(jìn)展，大部分COPD患者的肺功能逐年惡化，其生活質(zhì)量也同步下降。COPD為慢性疾病，長(zhǎng)期藥物干預(yù)是該病治療的特點(diǎn)。有研究顯示疾病控制不佳的主要原因之一是患者對(duì)治療計(jì)劃的依從性低[12]。大多數(shù)用于COPD的藥物是吸入性的，與口服藥物相比，其吸入頻率、每次吸入量等要求煩瑣，導(dǎo)致患者更容易出現(xiàn)用藥疏忽。已有研究顯示與口服藥物相比，COPD等患者對(duì)吸入性藥物的依從性更低[13]。而缺乏COPD相關(guān)知識(shí)是藥物治療依從性的獨(dú)立影響因素[14]，因此加強(qiáng)COPD相關(guān)知識(shí)宣教，讓患者了解疾病的病理及轉(zhuǎn)歸，理解長(zhǎng)期藥物維持治療的必要性，可從根本上提高患者的治療依從性。目前灌輸式的疾病宣教并不能激發(fā)患者主動(dòng)參與治療的積極性，有時(shí)甚至?xí)T發(fā)患者的逆反心態(tài)[15]，進(jìn)而影響治療。本研究結(jié)果提示，與傳統(tǒng)護(hù)理措施相比，“5個(gè)時(shí)刻法”護(hù)理能提高COPD患者的用藥依從性及復(fù)診率，且能降低再入院率。這是因?yàn)椋翰捎谩?個(gè)時(shí)刻法”進(jìn)行宣教時(shí)，每個(gè)時(shí)刻的用藥安全問題可以激發(fā)患者主動(dòng)探索COPD治療藥物相關(guān)知識(shí)的欲望，有效增強(qiáng)COPD患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，使得患者以積極主動(dòng)的心態(tài)參與到疾病診療策略的制定及調(diào)整、藥物管理中，進(jìn)而促進(jìn)其完成長(zhǎng)期規(guī)范的藥物維持治療，從而避免疾病進(jìn)展。

呼吸困難是COPD的主要癥狀之一，會(huì)導(dǎo)致患者的工作和生活質(zhì)量顯著下降，并且常伴有焦慮和抑郁[16]。喪失參與個(gè)人和社會(huì)活動(dòng)的能力，是患者產(chǎn)生沮喪和焦慮的誘因[17]。同時(shí)，許多患者會(huì)主動(dòng)避免與呼吸困難相關(guān)的體力活動(dòng)等，進(jìn)一步導(dǎo)致身體狀況變差，最終在低活動(dòng)水平下出現(xiàn)呼吸困難加重甚至疾病進(jìn)展[18]，這也是COPD患者產(chǎn)生負(fù)面情緒的主要原因之一。有研究顯示，抑郁、焦慮等負(fù)面情緒與COPD患者的CAT量表評(píng)分顯著相關(guān)[19]，表明負(fù)面情緒可影響患者的生活質(zhì)量。而有臨床研究表明，幫助患者消除特殊的信念，建立正確且樂觀的疾病認(rèn)知，采取積極的應(yīng)對(duì)方式，可能是提高其生活質(zhì)量的關(guān)鍵[20]，針對(duì)患者消極疾病認(rèn)知的自我管理干預(yù)可能會(huì)改善生活質(zhì)量[21]。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理措施相比，“5個(gè)時(shí)刻法”護(hù)理可更有效地提高COPD患者的CAT量表評(píng)分及QOLAS各領(lǐng)域的評(píng)分。推測(cè)可能的原因?yàn)椋盒麄鰿OPD及“5個(gè)時(shí)刻法”用藥相關(guān)知識(shí)，可使得患者較為客觀地認(rèn)識(shí)自身疾病，主動(dòng)參與治療，提高了用藥依從性，從而使肺功能保持在良好且穩(wěn)定的狀態(tài)，避免負(fù)面情緒的產(chǎn)生；我們通過(guò)線上、線下的多種方式進(jìn)行交流，幫助患者解決疾病及用藥過(guò)程中的相關(guān)問題，增加了患者戰(zhàn)勝疾病的信心；此外，積極與家屬溝通也使患者獲得最大程度的家庭支持，這也有助于減少抑郁、焦慮等負(fù)面情緒的產(chǎn)生。

“5個(gè)時(shí)刻法”護(hù)理干預(yù)貫穿COPD治療的整個(gè)過(guò)程，其不僅在院內(nèi)實(shí)施，還延續(xù)至出院后；不僅讓患者主動(dòng)參與治療，提高主觀積極性，而且還要求家屬進(jìn)行監(jiān)督和鼓勵(lì)，給予患者家庭支持，為患者的疾病恢復(fù)營(yíng)造良好的環(huán)境和氛圍。總之，“5個(gè)時(shí)刻法”護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于COPD患者的藥物治療管理，不僅能提高患者的用藥依從性，有效控制疾病進(jìn)展，還能提高其生活質(zhì)量，且效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理干預(yù)，值得進(jìn)一步推廣。