劉 穎 李 峰 季建紅 蔣雅瓊

(南通市第一人民醫(yī)院1 急診醫(yī)學(xué)科，2 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇省南通市 226001)

急性應(yīng)激障礙(acute stress disorder，ASD)是個(gè)體在親歷、目擊或面臨對(duì)自己或他人具有死亡威脅、嚴(yán)重傷害的創(chuàng)傷事件后的2 d至4周內(nèi)所表現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，軀體創(chuàng)傷越嚴(yán)重，發(fā)生ASD的危險(xiǎn)性越大[1]。本病發(fā)作急驟，經(jīng)及時(shí)治療，患者預(yù)后大多良好，精神狀態(tài)可完全恢復(fù)正常[2]；但若未能及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，癥狀1個(gè)月內(nèi)未緩解，患者可能發(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，這將持續(xù)損害患者的身心健康，影響其人際關(guān)系、社交能力等[3-6]。認(rèn)知行為療法(cognitive behavioural therapy,CBT)是包括認(rèn)知技術(shù)和行為技術(shù)的一類心理治療方法，該療法強(qiáng)調(diào)認(rèn)知、行為、情緒和生理之間的相互影響，是一種結(jié)構(gòu)化、短程、易操作的心理治療方法[7]。研究表明，CBT對(duì)疾病后導(dǎo)致的心理問(wèn)題有很好的療效[8]，對(duì)創(chuàng)傷早期的ASD患者開(kāi)展CBT治療,也能明顯改善患者的ASD癥狀和抑郁癥狀[9-10]。為此，本研究對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行早期CBT干預(yù)，探討CBT預(yù)防患者發(fā)生ASD的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2018年1～12月我院急診重癥監(jiān)護(hù)病房(emergency intensive care unit，EICU)收治的58例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者設(shè)為對(duì)照組，2019年1～12月我院EICU收治的73例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者設(shè)為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)簡(jiǎn)明損傷評(píng)定量表-損傷嚴(yán)重評(píng)分(abbreviated injury scale-injury severity score,AIS-ISS)[11]>16分；(2)年齡16～70周歲；(3)能夠獨(dú)立或在研究者協(xié)助下填寫(xiě)問(wèn)卷內(nèi)容；(4)患者依從性好，按照治療要求逐步從EICU轉(zhuǎn)至普通病房，最后遵醫(yī)囑出院；(5)EICU住院時(shí)間7～14 d，可在EICU住院期間完成CBT治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性創(chuàng)傷導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者；(2)有精神疾病癥狀及精神病史者；(3)溝通障礙者。兩組患者的性別、年齡、文化層次、家庭年收入、創(chuàng)傷原因、AIS-ISS、EICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、手術(shù)次數(shù)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲患者家屬知情同意。

表1 研究對(duì)象一般資料

續(xù)表1

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法：兩組患者在EICU住院期間均予以監(jiān)護(hù)病房常規(guī)護(hù)理。(1)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療;(2)采用Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分[12]進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分，白天維持評(píng)分在0～1分、夜間維持在-1～-3分；(3)采用數(shù)字疼痛評(píng)分法[13]進(jìn)行疼痛評(píng)分，維持評(píng)分在0～3分;(4)指導(dǎo)患者口述或使用手寫(xiě)板表達(dá)需求，護(hù)理人員根據(jù)患者需求提供針對(duì)性心理安撫，每日家屬床邊探視半小時(shí)。研究組在創(chuàng)傷早期給予CBT干預(yù)。借鑒其他研究[14]，本研究將“早期干預(yù)”的“早期”設(shè)定為患者神志清楚、生命體征相對(duì)穩(wěn)定的階段，包括正在使用機(jī)械通氣、升壓藥物或床旁連續(xù)性腎臟替代治療但生命體征維持相對(duì)穩(wěn)定的情況。CBT具體措施：(1)治療前期，通過(guò)共情技術(shù)建立良好的護(hù)患關(guān)系，識(shí)別患者情緒和改變不良認(rèn)知，此階段一般持續(xù)1～2 d；(2)治療中期，幫助患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練、重建認(rèn)知，引導(dǎo)患者提高定位定向能力，建立理性思維，此階段一般持續(xù)3～5 d；(3)治療后期,分析可能引起復(fù)發(fā)的不良情緒，幫助患者建立積極的應(yīng)對(duì)技巧，強(qiáng)化和鞏固治療效果，此階段一般持續(xù)2～3 d。每天1 h，1次/d，共持續(xù)6～10 d。

1.2.2 干預(yù)質(zhì)量控制：(1)對(duì)研究組患者的首次評(píng)估及治療方案的設(shè)計(jì)均由本研究小組中一名固定的心理/精神疾病科醫(yī)生完成。(2)統(tǒng)一培訓(xùn)實(shí)施治療的人員。實(shí)施治療的人員是經(jīng)研究小組篩選出的10名在院工作的醫(yī)學(xué)專業(yè)志愿者，由設(shè)計(jì)治療方案的醫(yī)生統(tǒng)一負(fù)責(zé)培訓(xùn)。(3)患者的治療全程由同一名志愿者實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo) (1)在觀察組完成CBT療程后次日(對(duì)照組在患者自主意識(shí)恢復(fù)后6～10 d)，采用葉維菲等[15]翻譯的醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)對(duì)患者的焦慮抑郁情緒進(jìn)行評(píng)估。該量表有14個(gè)條目，包括焦慮和抑郁2個(gè)亞量表，每個(gè)亞量各有7個(gè)條目，每個(gè)條目有4級(jí)評(píng)分(0～3分)，每個(gè)亞量表總分0～21分，分值越高提示焦慮、抑郁癥狀越明顯，0～7分表示沒(méi)有癥狀、8～10分表示癥狀可疑、11～21分表示癥狀明顯。HADS總評(píng)分為2個(gè)亞量表評(píng)分之和。(2)入院的第28天(住院不滿28 d的于出院當(dāng)天)采用斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷(Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire，SASRQ)[16-18]對(duì)患者的ASD癥狀進(jìn)行調(diào)查。該問(wèn)卷包含30個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按0～5分評(píng)分，分別表示6個(gè)體驗(yàn)級(jí)別，0分表示“沒(méi)有體驗(yàn)”，5分表示“總是體驗(yàn)”，總分范圍0～150分，分?jǐn)?shù)越高代表ASD癥狀越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(Q)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組的HADS評(píng)分比較 研究組的HADS評(píng)分為13.00(16.00)分，低于對(duì)照組的16.50(12.50)分(z=-2.476，P=0.013)。

2.2 兩組患者SASRQ評(píng)分比較 研究組的SASRQ評(píng)分為(92.4±13.2)分，低于對(duì)照組的(101.9±20.1)分(t=-3.252，P=0.002)。

3 討 論

戰(zhàn)爭(zhēng)、災(zāi)難、襲擊和嚴(yán)重事故等創(chuàng)傷性事件可能會(huì)對(duì)自然人產(chǎn)生一系列持久的心理影響[16]。ASD普遍存在于急性創(chuàng)傷人員，ASD患者常伴有嚴(yán)重的心理困擾，以及自殘、自殺和濫用藥物的風(fēng)險(xiǎn)[16，19]。有研究表明住院患者早期負(fù)性情緒是影響ASD發(fā)生的重要因素[20-21]，焦慮是在急診創(chuàng)傷患者中研究最多的負(fù)性情緒，其在急診創(chuàng)傷患者中的發(fā)生率達(dá)10.38%[22]，因此，減輕創(chuàng)傷患者早期的焦慮癥狀，對(duì)于預(yù)防ASD具有積極意義。

1976年美國(guó)心理學(xué)家Beck提出CBT。其是心理治療的主要內(nèi)容之一，可提高患者去甲腎上腺素及5-羥色胺水平，從而改善患者的負(fù)性情緒[8]。既往研究結(jié)果提示，CBT能減輕創(chuàng)傷截癱、卒中、腫瘤等患者的焦慮抑郁癥狀，改善其生存質(zhì)量[23-25]。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，相較于等待治療和支持性咨詢，早期對(duì)有急性創(chuàng)傷性應(yīng)激癥狀的患者采用針對(duì)創(chuàng)傷的短期CBT干預(yù)效果更佳[26]。

本研究在以上研究的基礎(chǔ)上制訂了臨床可行的早期CBT干預(yù)措施，即在創(chuàng)傷患者軀體狀況允許時(shí)即開(kāi)始進(jìn)行CBT，最大限度地執(zhí)行了國(guó)內(nèi)外專家的早期干預(yù)理念。創(chuàng)傷患者經(jīng)受?chē)?yán)重打擊后早期最容易產(chǎn)生的負(fù)性情緒是恐懼、焦慮，甚至出現(xiàn)短期認(rèn)知障礙，實(shí)施CBT的第一步是幫助患者分析剛剛經(jīng)歷過(guò)的特殊創(chuàng)傷事件，讓患者陳述其感受，歸納矛盾點(diǎn)，幫助其識(shí)別負(fù)性思維，讓患者摒棄錯(cuò)誤的思維，從而有效減輕患者的強(qiáng)烈恐懼感、焦慮和認(rèn)知障礙；第二步是通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)放松訓(xùn)練，引導(dǎo)患者保持正向情緒，摒棄消極意念；第三步引導(dǎo)患者正視問(wèn)題和現(xiàn)實(shí)，給予其解決問(wèn)題的途徑及方法，提高患者解決問(wèn)題的能力，使患者實(shí)現(xiàn)自我?guī)椭?，并制訂行?dòng)計(jì)劃；最后一步是為了鞏固第一、第二步療效，使患者具有積極應(yīng)對(duì)的能力，有效防止消極情緒對(duì)患者形成的惡性影響，提高患者后期康復(fù)意念及其生存質(zhì)量。本研究結(jié)果提示，在EICU對(duì)患者進(jìn)行早期CBT干預(yù)能緩解嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的焦慮抑郁情緒，并減輕其ASD癥狀，對(duì)預(yù)防和減輕嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的心理傷害有積極意義。

本研究選擇的干預(yù)人員是經(jīng)過(guò)篩選的在院工作的醫(yī)學(xué)專業(yè)志愿者，他們已參與臨床工作，對(duì)重癥患者的病情、診治和心理狀況有一定的認(rèn)知，經(jīng)過(guò)專門(mén)的統(tǒng)一培訓(xùn)能很快掌握CBT的基本方法。筆者觀察發(fā)現(xiàn)，在研究開(kāi)展過(guò)程中，他們體現(xiàn)了較好的CBT臨床實(shí)施能力。相關(guān)研究顯示，醫(yī)學(xué)生選擇從事醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)的志愿活動(dòng)時(shí)積極性更高[27]，且志愿者提供的創(chuàng)傷心理干預(yù)的作用被充分肯定[28]。選用院內(nèi)醫(yī)護(hù)專業(yè)志愿者，可以有效緩解綜合醫(yī)院心理專業(yè)人員不足的困境，對(duì)今后普遍開(kāi)展針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的CBT具有參考意義。

綜上所述，針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者盡早開(kāi)展CBT，可有效改善其焦慮抑郁情緒，減輕ASD癥狀，為患者盡快康復(fù)、提高生存質(zhì)量創(chuàng)造條件。但本研究尚未追蹤患者干預(yù)后的長(zhǎng)期效果，今后需完善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者出院后3～6個(gè)月的遠(yuǎn)期追蹤資料，進(jìn)一步探討CBT對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的遠(yuǎn)期干預(yù)效果。