張 彬 邵明澈 王 莉*

（1.山東省婦幼保健院眼科，山東 濟(jì)南， 250014；2.山東省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院中醫(yī)部小兒推拿科，山東 濟(jì)南， 250014）

弱視是指在視覺發(fā)育期，由于單眼斜視、未矯正屈光參差、未矯正高度屈光不正等引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于該年齡組的視力為弱視；或雙眼視力相差2行及以上，視力較弱為弱視。弱視是引起3～5歲兒童低視力最常見的原因，由于弱視的治療效果和年齡成反比，所以弱視及其危險(xiǎn)因素的早期篩查對(duì)降低兒童患病率非常重要。引起弱視最常見原因是屈光不正，睫狀肌麻痹驗(yàn)光是確診屈光不正的金標(biāo)準(zhǔn)，但是很難被運(yùn)用到大規(guī)模學(xué)齡前兒童的視力篩查中。臺(tái)式電腦驗(yàn)光儀是眼科最常用的屈光檢查設(shè)備，但其對(duì)配合度要求較高，年齡較小的兒童和嬰幼兒無(wú)法配合，在小兒眼科很少應(yīng)用。

手持式視力篩查儀是一種采用紅外偏心視網(wǎng)膜攝影技術(shù)，由儀器射出的紅外光源投射至視網(wǎng)膜（黃斑區(qū)），光線通過視網(wǎng)膜再反射至瞳孔區(qū)域，不同的屈光狀態(tài)相對(duì)應(yīng)地呈現(xiàn)不同的圖案，儀器的攝像機(jī)記錄圖案并通過轉(zhuǎn)換和計(jì)算得出屈光度、瞳孔大小、瞳距等數(shù)據(jù)。這種手持式視力篩查儀能篩查出屈光不正、屈光參差和眼球不對(duì)稱度等。因此，在小兒眼科尤其是嬰幼兒眼保健的視力篩查中得到廣泛應(yīng)用。本研究對(duì)手持式Spot視力篩查儀（SVS）篩查出的各項(xiàng)指標(biāo)與眼科醫(yī)師檢查結(jié)果進(jìn)行比較，評(píng)測(cè)這種篩查儀在篩查中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月～2020年6月山東省婦幼保健院眼科查體的9 180例學(xué)齡前兒童作為研究對(duì)象，年齡2～6歲，平均年齡（3.50±0.60）歲，男5 181例（56.40%），女3 999例（43.60%），有早產(chǎn)病史81例（0.90%），8 078例（88.00%）兒童之前從未到眼科就診。制作調(diào)查問卷搜集其出生時(shí)的基本情況，包括出生體質(zhì)量、早產(chǎn)史、眼科就診史、斜視、弱視等家族史等。本研究所納入兒童的家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。本研究經(jīng)山東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①山東省婦幼保健院眼科查體的2～6歲兒童（包括早產(chǎn)兒和足月兒）；②未曾進(jìn)行過眼部疾病的診療；③所有兒童監(jiān)護(hù)人經(jīng)過眼病篩查健康宣教，了解檢查的目的、意義和風(fēng)險(xiǎn)，并同意進(jìn)行檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①兒童監(jiān)護(hù)人拒絕進(jìn)行篩查；②兒科醫(yī)師認(rèn)為全身情況欠佳，無(wú)法耐受檢查的兒童；③不能配合檢查的兒童。

1.3 方法

檢查由2名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的眼科醫(yī)師完成。首先所有兒童均接受SVS視力篩查儀檢查，被檢查兒童雙眼均處于自然狀態(tài)，在半暗室環(huán)境中進(jìn)行，不需要滴用睫狀肌麻痹劑。本研究使用的是雙目視力篩查儀（生產(chǎn)企業(yè)：天津索維電子技術(shù)有限公司，型號(hào)：SW-800），儀器在測(cè)量距離（1 m左右）內(nèi)大約需要2 s就能測(cè)出遠(yuǎn)視、近視、散光、屈光參差、凝視不對(duì)稱度、紅光反射、瞳孔大小、瞳距等。篩查儀通過發(fā)出的閃爍光和音樂吸引兒童的注意力，從而注視儀器，大概2 s的時(shí)間即可測(cè)量出結(jié)果。此種篩查儀還可以在屏幕上提示被測(cè)者測(cè)量距離太遠(yuǎn)、太近或測(cè)量值超出測(cè)量范圍。研究使用的雙目視力篩查儀的測(cè)量范圍是等效球鏡-7.50 D和+7.50 D。然后進(jìn)行視力檢查（3歲以上行E標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查）和眼部檢查，包括外眼、眼位、紅光反射、眼球運(yùn)動(dòng)等檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

眼科醫(yī)師檢查：根據(jù)2013年美國(guó)斜視與小兒眼科協(xié)會(huì)（AAPOS）規(guī)定的視力篩查轉(zhuǎn)診指南確定出具有弱視危險(xiǎn)因素的兒童。見表1。其他轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：①3～5歲兒童視力低于0.5，6歲及以上兒童視力低于0.7；②所有眼位遮蓋試驗(yàn)不正（各年齡段均為第一眼位顯斜大于8）、眼球運(yùn)動(dòng)障礙者；③屈光間質(zhì)混濁大于1 mm。SVS檢查：根據(jù)儀器生產(chǎn)企業(yè)提供的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。見表2。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 SVS篩查結(jié)果

SVS測(cè)量的平均SE為（+0.75±0.12）D，數(shù)值為-6.25 D～+7.25 D，SE中值為+0.25 D。SVS檢測(cè)到794例（8.60%）屈光異常兒童，并將他們轉(zhuǎn)診進(jìn)行全面眼科檢查，其中755例可能存在幾種屈光不正或異常。見表3。8例（0.90‰）兒童因年齡太小或患有自閉癥等因素，配合度較差，SVS未能測(cè)量屈光度。SVS檢查發(fā)現(xiàn)240例斜視，其中10例斜視檢查正常，1例視力低但未發(fā)現(xiàn)斜視。

2.2 眼科醫(yī)師檢查情況

9 180例兒童中，1 119例（12.20%）眼科醫(yī)師檢查異常。眼科醫(yī)師檢查結(jié)果一般情況描述。見表4。臨床檢查顯示有367例經(jīng)SVS檢查正常的兒童存在雙眼視力差異，其中經(jīng)眼科進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)18例上瞼下垂。在81例早產(chǎn)兒眼病篩查中，眼科醫(yī)師檢查異常56例（69.00%）明顯高于SVS篩查異常結(jié)果12例（15.00%），通過McNemar檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。

2.3 SVS與眼科醫(yī)師檢查結(jié)果對(duì)比

SVS篩查出240例（2.60%）斜視兒童，經(jīng)眼科醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)650例（7.10%）。眼科醫(yī)師確診斜視600例（6.5%）。在240例SVS檢查發(fā)現(xiàn)的斜視兒童中，進(jìn)一步眼科檢查確診190例（79.2%）。此外，眼科醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)6例眼球運(yùn)動(dòng)障礙，其中只有1例被SVS檢測(cè)為斜視。見表5。

SVS和眼科醫(yī)師篩查結(jié)果均正常6 607例（72.00%），均異常901例（9.80%）。其中眼科醫(yī)師篩出的2 341例異常病例中，SVS漏診1 440例（15.70%），SVS誤診232例（2.50%）。見表6。SVS與眼科醫(yī)師檢查結(jié)果一致性一般（=0.42，＜0.05）。

3 討論

兒童期是視覺發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，若在此期間受到不良因素的影響會(huì)導(dǎo)致弱視的發(fā)生，早期的視力篩查可以減少弱視的發(fā)生率，并且能得到較好的矯正效果。

目前，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有大量關(guān)于SVS視力篩查儀應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道，表明SVS可以方便、快捷、有效地檢查出兒童的屈光狀態(tài)，這對(duì)弱視高危因素的篩查非常實(shí)用。本研究發(fā)現(xiàn)SVS能篩查出人群中11.00%的弱視高危因素，這個(gè)結(jié)果與文獻(xiàn)所報(bào)道的SVS能篩查出15.00%和20.00%的弱視高危因素是一致的。但是也有報(bào)道顯示雙目視力篩查儀對(duì)一些高度近視的患兒篩查準(zhǔn)確性偏低，與本研究的結(jié)果兩者一致性一般（=0.42），研究認(rèn)為這可能與SVS不能檢測(cè)到眼球運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)，因?yàn)檩^高的屈光不正會(huì)導(dǎo)致視力障礙，使中心固視功能不佳，導(dǎo)致結(jié)果誤差較大。

本研究中SVS在2～6歲兒童中檢測(cè)到的等效球鏡的中值為+0.25 D，與馮晶晶等報(bào)道的Spot篩查儀的等效球鏡的中值相同。根據(jù)制造商提供的散光參考值，SVS的散光篩查率為7.00%，與臺(tái)式驗(yàn)光儀相比高6.00%～9.00%，這可能是由于兒童在檢查過程中頭部位置不正所致。SVS遠(yuǎn)視篩查率為1.20%，比文獻(xiàn)報(bào)道的遠(yuǎn)視患病率6.00%要低，分析其原因可能是檢查過程中兒童頭部與SVS之間的距離并沒有完全消除調(diào)節(jié)引起的近視所致。有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，SVS與臺(tái)式驗(yàn)光儀相比對(duì)遠(yuǎn)視的檢查靈敏度低，因此SVS會(huì)低估遠(yuǎn)視（或高估近視），這就提醒眼科醫(yī)師要考慮到這個(gè)弊端，在臨床工作中對(duì)于部分篩查結(jié)果異常的兒童要進(jìn)一步檢查，或者對(duì)于屈光結(jié)果正常的兒童也需要提醒其進(jìn)行視力檢查以避免漏診。在本研究中顯示，SVS檢測(cè)到232例（2.50%）屈光不正的患兒，但是經(jīng)過眼科檢查后是正常的。因?yàn)橛行┗純弘m然存在輕度屈光不正，但視力卻是正常的，所以SVS對(duì)于這部分患兒的篩查結(jié)果更有意義，這與孫琪等的報(bào)道結(jié)論是一致的。

正常人群中斜視的患病率為3.20%，而本研究中SVS的斜視篩查率只有2.60%。有文獻(xiàn)報(bào)道SVS的斜視篩查率靈敏度較高，為77.20%，特異性為93.70%，因?yàn)镾VS最小的斜視篩查靈敏度是8°。由于SVS只能檢測(cè)靜止?fàn)顟B(tài)下的斜視度，而不能評(píng)估視力和眼球運(yùn)動(dòng)，因此導(dǎo)致特殊類型的斜視和器質(zhì)性的眼病容易漏診。

兒童的睫狀肌調(diào)節(jié)力較強(qiáng)，所以只有在睫狀肌麻痹放松的狀態(tài)下才能獲得最準(zhǔn)確的屈光狀態(tài)。本研究的主要不足之處是缺少睫狀肌麻痹后檢影驗(yàn)光的結(jié)果，這就導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估SVS檢查結(jié)果的敏感性和特異性，然而睫狀肌麻痹驗(yàn)光在群體視力篩查中是很難實(shí)現(xiàn)的。有研究表明SVS篩查弱視危險(xiǎn)因素與睫狀肌麻痹驗(yàn)光相比敏感性約為85.00%，特異性約為88.00%，在這些研究中敏感性和特異性在不同的年齡段和屈光度范圍略有差別。有人對(duì)比了幾臺(tái)視力篩查設(shè)備包括iScreen、PluoptiX等，發(fā)現(xiàn)這些視力篩查儀都能得到準(zhǔn)確性較高的結(jié)果，并具有類似的性能，而SVS較其他設(shè)備在兒童群體視力篩查的效率中得到了很大的提高。

綜上所述，SVS可以作為一種非?？煽繉?shí)用的視力篩查設(shè)備應(yīng)用于兒童的群體篩查中，但是SVS視力篩查儀在有些眼疾兒童檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性上存在較大誤差，因此SVS的結(jié)果只能作為眼科醫(yī)師的參考。